挤压综合征相关急性肾损伤.ppt

挤压综合征相关急性肾损伤内容提要内容提要n地震相关急性肾损伤的原因及危害地震相关急性肾损伤的原因及危害n挤压综合征挤压综合征n急性肾损伤的概念、定义和分期急性肾损伤的概念、定义和分期n急性肾损伤的防治急性肾损伤的防治nCRRTCRRT在急性肾损伤中的应用在急性肾损伤中的应用地震相关急性肾损伤的原因地震相关急性肾损伤的原因u挤压综合征、横纹肌溶解挤压综合征、横纹肌溶解u失血或紧张所致的休克失血或紧张所致的休克u进食进水少、出汗多所致的血容量不足进食进水少、出汗多所致的血容量不足u创伤、感染、创伤、感染、DICDIC所致的多器官衰竭所致的多器官衰竭u原有慢性肾脏病急性加重原有慢性肾脏病急性加重u心肾综合征等全身疾病所致的肾损害心肾综合征等全身疾病所致的肾损害u抗生素、药物所致的肾损害抗生素、药物所致的肾损害u其他原因其他原因地震灾害后急性肾衰竭的危害性地震灾害后急性肾衰竭的危害性u19951995年日本阪神大地震，年日本阪神大地震，6,107 6,107 名住院病人，名住院病人，2,718 2,718 名地震相关损伤，名地震相关损伤，372372名（名（13.6%13.6%）诊断为挤压综合）诊断为挤压综合征，征，60.8%60.8%的肾病患者需要透析。挤压综合征患者死的肾病患者需要透析。挤压综合征患者死亡率为亡率为13.4%.13.4%.原有基础疾病加上外伤的老年人，死原有基础疾病加上外伤的老年人，死亡率高。亡率高。u19991999年土耳其马尔马拉地震，年土耳其马尔马拉地震，53025302名住院病人，名住院病人，639(12%)639(12%)有肾脏损害，有肾脏损害，477477名名 （77%77%）的肾病患者）的肾病患者需要透析，挤压综合征患者死亡率为需要透析，挤压综合征患者死亡率为15.2%15.2%，需要透，需要透析治疗患者的死亡率析治疗患者的死亡率17.2%.17.2%.Tanaka H，et al.Am J Emerg Med.1999;17(2):186-91 Sever MS，et al.Kidney Int.2001;60(3):1114-23 l 大地震后会出现大量的挤压综合征、严重的横纹肌溶解症导致的ARF患者，其自然进展将会导致死亡，但是透析可使死亡率明显下降。l 1988年在美国Spitak发生地震，在营救过程中尽管有充足的救援物资，但是组织非常混乱，很多地震中出现的ARF患者在8天后才得到救治，严重耽误了治疗时机。l因此，国际肾脏病学会(ISN）和美国肾脏病基金会（NKF）于1989年成立了RDRTF，以拯救灾难造成的肾脏病患者。Vanholder R et al.Kidney Intl,2001,59:783791组建肾脏灾难援救特遣部队（组建肾脏灾难援救特遣部队（RDRTF），），奔赴灾区，指导肾脏救援奔赴灾区，指导肾脏救援RDRTF现在全球已建立了现在全球已建立了3支支RDRTF组织：组织：1.美洲组美洲组2.东南亚组东南亚组3.欧洲组欧洲组宗旨：阻滞和治疗创伤性横纹肌溶解所致宗旨：阻滞和治疗创伤性横纹肌溶解所致ARF1.评估透析的需求和实施的可能性；评估透析的需求和实施的可能性；2.组织财力和志愿者（护士和肾脏病专家）以便为未来的地震提供组织财力和志愿者（护士和肾脏病专家）以便为未来的地震提供救助救助Vanholder R et al.Kidney Intl,2001,59:783791RDRTF的组织结构和宗旨的组织结构和宗旨我院选派的肾脏病专家到灾区指导肾脏病的救援，我院选派的肾脏病专家到灾区指导肾脏病的救援，实际上相当于实际上相当于RDRTF肾脏救援人员与当地救援组织有效合作的步骤肾脏救援人员与当地救援组织有效合作的步骤11.评估肾损害的严重性l评估总的受害人群，包括在院或可能住院的人数，挤压综合征人数，急性肾衰或其高危人群数量2.判定当地健康医疗机构设施情况和病人转运的能力l判定当地医院的功能情况l从灾区转出挤压综合征的患者l在他们转运前给予钾结合剂、如聚苯乙烯磺酸钠Sever MS,et al.N Engl J Med.2006 Mar 9;354(10):1052-63 救援人员与当地救援组织有效合作的步骤救援人员与当地救援组织有效合作的步骤23.判定预期住院时间和医疗费用l让轻伤患者及时出院l挤压综合征多发生在灾后一周，可能涉及25的住院患者l使用经济的医疗器械4.为医生和医疗辅助人员制定计划l在易于发生灾害的地区，制定分配医疗人员的预案l灾后初期救援应指派经验丰富的医疗人员，规定工作时间减少压力，避免筋疲力尽l由于现实或感情因素，当地医疗人员工作效率可能比平常低，因为灾难相关性事件难以进入工作状态Sever MS,et al.N Engl J Med.2006 Mar 9;354(10):1052-63 救援人员与当地救援组织有效合作的步骤救援人员与当地救援组织有效合作的步骤35.评估肾脏替代治疗需要l一旦发生灾难，制定透析治疗的计划l将慢性肾衰患者改为门诊透析，并暂时减少其透析频次或时间l为挤压综合征患者制定最合理的透析模式6.输送医疗器械和人员l避免组织随意性的救援队伍l尽量确保810台透析设备，为每个可能的挤压综合征患者准备45单位血液和血制品，至少5L晶体及15g 聚苯乙烯磺酸钠Sever MS,et al.N Engl J Med.2006 Mar 9;354(10):1052-63 内容提要内容提要n地震相关急性肾损伤的原因及危害地震相关急性肾损伤的原因及危害n挤压综合征挤压综合征n急性肾损伤的概念、定义和分期急性肾损伤的概念、定义和分期n急性肾损伤的防治急性肾损伤的防治nCRRTCRRT在急性肾损伤中的应用在急性肾损伤中的应用挤压综合征挤压综合征（Crush Syndrome）u挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾衰症候群u血肌酸肌酶增高，75,000 U/L 是急性肾衰和死亡率高的危险因素挤压综合征致急性肾衰机制挤压综合征致急性肾衰机制u肌红蛋白：肌红蛋白：肾小管阻塞、变性、坏死u血管活性物质：血管活性物质：肾内小血管发生痉挛性收缩u低血容量休克：低血容量休克：肾血流量不足u缺血再灌注损伤：缺血再灌注损伤：氧化损伤u细细胞胞因因子子作作用用：全身过度炎症反应，导致毛细血管渗出，内皮细胞损伤，微血管血栓形成，最终导致微循环障碍、组织灌流不足，加重肾脏损害及其它器官功能损害挤压综合征的挤压综合征的局部表现局部表现u 主要表现为受伤后肢体肿胀，受压部位有压痛u一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀,并迅速加重，持续一般45 天u 严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉u 早期伤肢脉搏多可触及，以后才逐渐减弱乃至消失挤压综合征的挤压综合征的全身表现全身表现 1.休克与低血压2.肌红蛋白尿。尿色在24h内呈现红棕色、深褐色，于12h达到高峰。血尿与肢体肿胀程度成正比，肌红蛋白尿越严重，持续时间越长，则发生急性肾衰的可能性越大3.高血钾症4.酸中毒和氮质血症挤压综合征的诊断挤压综合征的诊断 有长时间受重物挤压的受伤史有长时间受重物挤压的受伤史持续少尿或无尿持续少尿或无尿48h以上以上,红棕色、深褐色尿红棕色、深褐色尿尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿血血 肌肌 酐酐 和和 尿尿 素素 氮氮 每每 日日 递递 增增 44.2mol/L和和3.57mmol/L，血钾每日以，血钾每日以1mmol/L上升上升Gunal AI,et al.J Am Soc Nephrol.2004 Jul;15(7):1862-7内容提要内容提要n地震相关急性肾损伤的原因及危害地震相关急性肾损伤的原因及危害n挤压综合征挤压综合征n急性肾损伤的概念、定义和分期急性肾损伤的概念、定义和分期n急性肾损伤的防治急性肾损伤的防治nCRRTCRRT在急性肾损伤中的应用在急性肾损伤中的应用Z 2005年9月在阿姆斯特丹召开了AKI的国际研讨会Z 提出了AKI的定义、诊断和分期的统一标准Z AKI的概念完全反映急性肾衰的全范围，认识到急性肾功能减退会带来后续的损伤，导致肾脏功能破坏急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）的新概念）的新概念AKI 是指不超过 3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。AKI 的定义的定义AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006IIIIIIScr x 1.5或急性升高或急性升高 0.3mg/dl尿量尿量 0.3ml/kg/h持续持续 24 hr或无尿或无尿持续持续12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h持续持续 12 hr尿量尿量 0.5mg/dl 敏敏 感感 性性 增增 高高特特 异异 性性 增增 高高 AKI的分级标准的分级标准RIFLERIFLEGFRGFR标准标准标准标准尿量标准尿量标准尿量标准尿量标准高危高危Risk of renal dysfunctionScr x 1.5 或或GFR下降下降25%0.5mlkg-1h-1达达6h损伤损伤Injury to the kidneyScr x 2 或或GFR下降下降50%0.5mlkg-1h-1达达12h衰竭衰竭Failure of kidney functionScr x 3 或或GFR下降下降75%或或Scr升高至升高至355molL0.3mlkg-1h-1达达24h或无尿或无尿12h丧失丧失Loss of kidney function持续性持续性ARF肾功能完全丧失肾功能完全丧失4周以上周以上终末期肾病终末期肾病End-stage kidney disease肾功能完全丧失肾功能完全丧失3月以上月以上急性肾衰的分类急性肾衰的分类急性肾衰的分类急性肾衰的分类Acute Dialysis Quality Initiative GroupAcute Dialysis Quality Initiative GroupBellomo et al.Crit Care.2004,8:R204-212急性肾衰的病因急性肾衰的病因肾前性肾前性肾肾 性性肾后性肾后性有效循环血量的急剧下降有效循环血量的急剧下降 出血出血 进食进水少进食进水少 体液丢失体液丢失血容量的相对不足血容量的相对不足(动脉容量不足）动脉容量不足）紧张、休克紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常血液动力异常 血管性血管性 动脉炎动脉炎 高血压高血压急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎感染后急性肾炎 抗抗GBM抗体导致抗体导致 的肾小球肾炎的肾小球肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎 药物相关性药物相关性急性肾急性肾小管坏死小管坏死尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口处梗阻膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻双侧输尿管梗阻缺血性缺血性肾毒性肾毒性外源性外源性抗生素等中毒物质抗生素等中毒物质内源性内源性挤压和横纹肌溶解所致挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子有害的细胞因子Lameire N,et al.Acute renal failure(review).Lancet.2005;365:417-30.Z 仅根据尿量标准进行诊断可能有假阳性，必须排除仅根据尿量标准进行诊断可能有假阳性，必须排除梗阻梗阻以及以及脱水脱水状态等状态等可逆性少尿可逆性少尿Z 临床应用新标准必须综合考虑临床应用新标准必须综合考虑临床背景临床背景，必要时进行适，必要时进行适当当液体复苏液体复苏Z 强调强调48h内肌酐的变化及检测尿量的重要性。内肌酐的变化及检测尿量的重要性。肌酐变化肌酐变化48h内至少检测内至少检测2次次AKI分级诊断需要注意的问题分级诊断需要注意的问题内容提要内容提要n地震相关急性肾损伤的原因及危害地震相关急性肾损伤的原因及危害n挤压综合征挤压综合征n急性肾损伤的概念、定义和分期急性肾损伤的概念、定义和分期n急性肾损伤的防治急性肾损伤的防治nCRRTCRRT在急性肾损伤中的应用在急性肾损伤中的应用AKI的一级预防的一级预防 降低降低AKI的发生的发生ADQI建议指南建议指南Z早期积极补液可减轻肌红蛋白尿的肾毒性早期积极补液可减轻肌红蛋白尿的肾毒性Z尽可能避免使用肾毒性药物尽可能避免使用肾毒性药物Z及时有效的及时有效的ICU复苏可降低复苏可降低AKI发生率发生率Z需需要要使使用用造造影影剂剂时时，高高危危病病人人应应使使用用非非离离子子等等渗渗造影剂，水化应用等张碳酸氢钠优于等张盐水造影剂，水化应用等张碳酸氢钠优于等张盐水Z危重病人预防危重病人预防AKI,胶体溶液并不优于晶体溶液胶体溶液并不优于晶体溶液AKI的二级预防的二级预防 防止初次损伤的二次打击防止初次损伤的二次打击ADQI建议指南建议指南Z必必须须避避免免低低血血压压，支支持持心心输输出出量量和和平平均均动动脉脉压压、血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复Z选选择择性性改改变变肾肾血血流流量量的的药药物物：但但多多巴巴胺胺等等目目前前研研究究未显示未显示能改变能改变AKI自然结果自然结果灾后挤压综合征急性肾损伤的治疗灾后挤压综合征急性肾损伤的治疗1 1.早期补液至关重要l一有条件就开始灌注等渗生理盐水，随后给予低张盐水-碱性溶液l有一定尿量的住院患者，在入液中增加甘露醇。l避免经验性给予含钾液体。2.密切监测每个患者入液量和尿量l每天给予612L恰当的液体。l在伴有骨筋膜间室综合征和有其他原因致液体丢失的住院患者，注意补液量应多于尿量。l根据临床表现或中心静脉压限定补液量Sever MS,et al.N Engl J Med.2006 Mar 9;354(10):1052-63 灾后挤压综合征急性肾损伤的治疗灾后挤压综合征急性肾损伤的治疗23.纠正电解质紊乱l尽快纠正高钾血症l低钙血症仅在出现相应症状时才予纠正l注意其他电解质紊乱的发生（高磷、高钙、高钠、低钠、低钾等），及时处理4.替代治疗l出现以下任一情况应开始透析：少尿或无尿、容量超负荷、尿毒症表现、高钾血症、酸中毒等l高钾血症高危患者应予预防性透析l持续透析支持，直到患者肾功能恢复Sever MS,et al.N Engl J Med.2006 Mar 9;354(10):1052-63 早期早期 支支 持持 治治 疗疗早期补液治疗的重要性早期补液治疗的重要性防治高钾和代酸支支 持持 治治 疗疗支支 持持 治治 疗疗营养支持治疗 肾衰的液体管理 若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。严格控制液体摄入量：严格控制液体摄入量：支支 持持 治治 疗疗抗感染治疗支支 持持 治治 疗疗AKI的治疗的治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗AKI肾脏替代治疗目前研究的焦点集中在以下三方面：肾脏替代治疗目前研究的焦点集中在以下三方面：|血液净化的治疗时机治疗时机|血液净化的治疗模式治疗模式|血液净化的治疗剂量治疗剂量AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗关于治疗时机关于治疗时机过去主张在患者内科治疗失败，出现尿毒症综合征或水、电解质、酸碱失衡时，才开始肾脏替代治疗这种标准对于单纯性AKI/ARF 或病情单纯者可能是合理的，但但对对于于复复杂杂性性AKI/ARF患者却时机过晚，抢救成功率降低。患者却时机过晚，抢救成功率降低。AKI肾脏替代治疗的时机肾脏替代治疗的时机传统观点传统观点AKI肾脏替代治疗的时机肾脏替代治疗的时机新观点新观点早期、足量的肾脏替代治疗是改善预后的保证特别是当伴有特别是当伴有 SIRS/MODS/SEPSIS 早期足量治疗有助于及时控制病情发展，早期足量治疗有助于及时控制病情发展，清除炎症介质，改善患者的预后清除炎症介质，改善患者的预后AKI的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗治疗模式治疗模式l有关间歇性血液透析与连续性肾脏替代治疗模式在ARF救治中的疗效比较迄今没有循证医学的结论l目前,正在进行的2个大型多中心随机对照研究有望提供更充分的数据RENAL研究研究美国急性肾衰竭试验网研究美国急性肾衰竭试验网研究内容提要内容提要n地震相关急性肾损伤的原因及危害地震相关急性肾损伤的原因及危害n挤压综合征挤压综合征n急性肾损伤的概念、定义和分期急性肾损伤的概念、定义和分期n急性肾损伤的防治急性肾损伤的防治nCRRTCRRT在急性肾损伤中的应用在急性肾损伤中的应用CRRT的优势的优势1.血流动力血稳定血流动力血稳定2.溶质清除率高溶质清除率高3.营养支持营养支持4.清除炎性介质清除炎性介质 u 脑保护脑保护u 骨髓保护骨髓保护u 体温调节体温调节u 液体平衡液体平衡u 内环境稳定内环境稳定u 影响存活的预后因素影响存活的预后因素u1999年土耳其地震中，需要透析的患者和不需要透析的患者死亡率分别是17.2%和9.3%u死亡的高危因素是：败血症、血小板减少、DIC、ARDS和腹部以及胸部创伤u开始治疗时的低收缩压也是死亡率增加的危险因素u多因素分析显示：高龄、DIC和截肢术是死亡的预警因素Erek E et al.Nephrol Dial Transplant.2002,17(1):33-40 Ersoy A,et al.Clin Nephrol.2003 May;59(5):334-40.Sever MS.Clin Nephrol.2004,61(6):413-21 结结论论：地地震震后后横横纹纹肌肌溶溶解解所所致致ARFARF的的预预后后受受创创伤伤类类型型、疾疾病病状状态态、并并发发症症以以及及年年龄龄、受受伤伤地地点点至至医医院院距距离离、受伤后到接受救治的时间影响受伤后到接受救治的时间影响影响肾脏预后的因素影响肾脏预后的因素1.重要影响因素尿肌红蛋白 20mg/l易发生ARF血肌酸激酶 16000U/L,ARF显著增加 ARF死亡者多为CK75000U/L、高AST、P-Amylase及LDH者 6小时内到达医院的患者25%ARF，而40小时后到达者100%ARF2.若患者能存活，肾功能有望在3月内恢复 医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱