格林巴利综合症护理-查房.ppt

格林巴利格林巴利综合症合症护理理 查房房疾病知识护理诊断护理措施护理评估主要内容主要内容病史汇报2基本概念基本概念 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又称为格林-巴利综合症（guillain-barre syndrome，GBS）3病因与发病机制病因与发病机制确切病因不明，属神经系统的一种迟发型过敏性自身免疫性疾病，可能与感染、疫苗接种有关。多数病人在本病发病前1-4周有呼吸道、肠道感染病史，最常见为空肠弯曲菌感染，约占85%，此外还可有病毒、支原体等感染。病原体入侵病原体入侵机体免疫识机体免疫识别错误别错误产生自身免疫产生自身免疫性性T细胞和自身细胞和自身抗体抗体周围神经髓鞘脱周围神经髓鞘脱落，神经根炎症落，神经根炎症发生免疫发生免疫反应反应4临床表现临床表现肢体远端感觉异常或手套（袜子）型感觉缺失感觉障碍双侧周围性面瘫多见脑神经损害多汗、皮肤潮红、手足肿胀及营养障碍自主神经症状深反射减弱或消失神经反射异常运动障碍急性或亚急性起病，四肢呈对称性无力5病史汇报病史汇报患者单极山，男，66岁，以“突发全身酸痛无力并进行性加重1天余”为主诉入院，入院时生命体征：T：36.5，P：70 次/分，R：18次/分，BP：162/94mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，初步入我院神经内科；患者于2015-07-15 14:40 分转入我科，转入时呼吸费力，心电监护示：心率 86次/分。SO2 97%。血压159/86mmHg，四肢肌力1级，肌张力低下，腱反射（+），医嘱暂予鼻导管吸氧，必要时行气管插管、呼吸机应用等治疗07-15 20:26 分 患者突然出现呼吸困难加重，氧饱和为80%左右，为给予呼吸支持，保持呼吸道通畅，在患者家属同意情况下，给予气管插管术，插管深度距门齿23cm，予妥善固定6患患者者行行气气管管插插管管辅辅助助通通气气7病史汇报病史汇报07-16 10:40分 行腰穿检查，观察脑脊液变化，同时继续予以营养神经、丙球冲击等治疗。鉴于患者出现消化道出血，医嘱予以血凝酶、云南白药等药物局部止血应用。89病史汇报病史汇报7-20 日患者行床边胸片，右肺野透亮度增加，丙球冲击治疗已5天，肌力未见恢复，注意监测氧分压及氧饱和度变化，适时调整呼吸机参数，加强拍背，勤吸痰；07-23 日行纤支镜引导下吸痰术，吸出大量黄色浓痰；患者四肢及呼吸肌肌力未见恢复，无法脱机，应加强气道护理；7-25日 患者现双下肢可见肌肉收缩，肌力为1级，较前有所恢复，继续予以营养神经、抗感染等治疗，严密观察患者病情变化。10免疫球蛋白免疫球蛋白应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或摇不散的沉淀。28避光保存，严禁冰冻。成人0.4g/（kgd）连用5天，尽早应用。丙种球蛋白的半衰期只有16-24天。11患者存在哪些护理诊断呢？患者存在哪些护理诊断呢？12护理诊断护理诊断/问题问题深静脉血栓形成、压疮的风险与四肢肌肉进行性瘫痪有关与咳痰无力，痰液不能有效排出有关。与周围N损害、呼吸肌麻痹有关气体交换受气体交换受损损1躯体活动躯体活动障碍障碍2本例患者主要护理诊断：本例患者主要护理诊断：潜在潜在并发症并发症4清理呼吸道清理呼吸道无效无效313气体交换受损护理措施气体交换受损护理措施护理目标：患者气体交换功能能够改善护理措施：1、使用呼吸机辅助通气，帮助患者呼吸；2、体位：取半卧或健侧卧位，3、病情观察，注意观察患者血氧饱和度变化，有异常及时处理。护理评价：患者血氧饱和度在正常范围内，能够进行有效通气14躯体活动障碍护理措施躯体活动障碍护理措施护理目标：预防患者四肢关节僵硬及足下垂畸形护理措施：1、帮助患者按时翻身，保持患者肢体功能位 2、按摩患者肌肉，帮助患者肢体做被动运动 3、指导患者家属帮助患者做肢体功能锻炼，促进患者康复。护理评价：患者四肢关节可以被动活动，无足下垂畸形15清理呼吸无效护理措施清理呼吸无效护理措施护理目标：患者痰液能够及时排除，保持呼吸道通畅护理措施：1、帮助患者翻身、拍背，2、严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现，加强气道护理，及时为患者吸痰；护理评价：患者呼吸道通畅，痰液能够及时吸出16压疮的护理措施压疮的护理措施护理目标:预防压疮的发生护理措施：1、协助病人多翻身，每班交接病人骶尾部皮肤情况；2、保持患者皮肤的清洁干燥；3、发现患者骶尾部皮肤有压红，要及时应用溃疡贴或 泡沫敷料。护理评价：患者没有发生压疮17健康指导健康指导指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。1.疾病知识指导2.避免诱因3.运动指导18小结小结 GBS是一种自身免疫性脱髓鞘性疾病，主要侵犯运动根和周围神经的运动纤维。多急性起病。以四肢对称、迟缓性瘫痪为特征。感觉障碍轻微或呈“手套”、“袜形”末稍型感觉障碍。脑脊液检测可出现蛋白细胞分离，多在第3周最明显。治疗上可应用激素。出现呼吸肌麻痹导致呼吸功能不全者，应进行气管插管机械辅助通气。预后本病为自限性,预后大多良好，单相病程(monophase course)经数周&数月恢复70%75%的病人完全恢复25%的病人遗留轻微神经功能缺损5%的病人死亡,常死于呼吸衰竭。19