出血性梗死护理查房.ppt

出血性梗死出血性梗死出血性梗死出血性梗死护护理理理理查查房房房房大家好大家好2急性脑梗死护理查房急性脑梗死护理查房3内容内容汇报病历1急性脑梗死概述2溶栓的治疗3并发症的处理4护理措施5健康教育64汇报病历汇报病历 主诉及病史主诉及病史杨秀芹杨秀芹 女女 8383岁岁 因因“言语不能伴左侧肢体活动不灵、意识障言语不能伴左侧肢体活动不灵、意识障碍碍1414小时小时”以以“脑血栓形成脑血栓形成”行溶栓术后于行溶栓术后于20162016年年5 5月月2727日日10:3010:30由急诊转入我科。由急诊转入我科。患者于患者于1414小时前睡眠时突然出现言语不能伴左侧肢体活动不灵，小时前睡眠时突然出现言语不能伴左侧肢体活动不灵，左侧肢体无自主活动，伴神志不清，症状持续未缓解，院外未左侧肢体无自主活动，伴神志不清，症状持续未缓解，院外未系统治疗，为进一步诊治，来我院急诊，行头颅系统治疗，为进一步诊治，来我院急诊，行头颅CTCT检查后以检查后以“脑血栓形成脑血栓形成”给予阿替普酶给予阿替普酶42mg42mg静脉溶栓治疗，溶栓后患者左静脉溶栓治疗，溶栓后患者左下肢活动稍有改善，仍不能抬离床面，意识状态无改善，为进下肢活动稍有改善，仍不能抬离床面，意识状态无改善，为进一步诊治，收入我科。患者自发病以来意识模糊，未进饮食，一步诊治，收入我科。患者自发病以来意识模糊，未进饮食，持续导尿，体重无明显减轻。持续导尿，体重无明显减轻。患者既往有患者既往有“冠心病冠心病 房颤、心功能不全房颤、心功能不全”史史1010余年，平时服余年，平时服用用“硝酸异山梨酯片硝酸异山梨酯片1 1片片bidbid，保心丸，保心丸2 2粒粒tidtid，脑心通，脑心通2 2粒粒tidtid，螺内酯螺内酯1 1片片qdqd，拜阿司匹林，拜阿司匹林1 1片片qdqd，华法林，华法林1 1片片qnqn（半年前停用）（半年前停用）5入院查体入院查体T 36.6T 36.6，P74P74次次/分，分，R19R19次次/分，分，BP165/80mmHgBP165/80mmHg患者呈嗜睡状态，言语含糊，能听懂问话，心率患者呈嗜睡状态，言语含糊，能听懂问话，心率8585次次/分，分，心律不齐，双侧瞳孔等大等圆，直径约心律不齐，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反应可，对光反应可，查体不合作，左侧肢体无自主活动，肌力查体不合作，左侧肢体无自主活动，肌力0 0级（完全瘫痪）级（完全瘫痪），右侧肢体自主活动自如，肌力，右侧肢体自主活动自如，肌力5 5级（正常肌力级（正常肌力)。6辅助检查辅助检查5.265.26急诊化验血常规、凝血常规、肝功肾功等无异常。急诊化验血常规、凝血常规、肝功肾功等无异常。头颅头颅CTCT未见新发梗死、出血。未见新发梗死、出血。7急性脑梗死概述急性脑梗死概述8脑梗死脑梗死定义：又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血定义：又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。病因病因:动脉动脉粥样硬化和血栓形成粥样硬化和血栓形成。临床表现：头痛、头晕、恶心呕吐、甚至昏迷、临床表现：头痛、头晕、恶心呕吐、甚至昏迷、中枢性面瘫及舌瘫、中枢性面瘫及舌瘫、肢体偏瘫偏身感觉减退、步肢体偏瘫偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。态不稳、肢体无力、大小便失禁等。9溶栓的治疗溶栓的治疗患者于患者于5.26 22:275.26 22:27入急诊。入急诊。0:150:15开使溶栓。开使溶栓。该患者言语不能伴左侧肢体活动不灵该患者言语不能伴左侧肢体活动不灵2.52.5小时入急诊，测小时入急诊，测其它生命体征正常，其它生命体征正常，BP186/96mmHgBP186/96mmHg，患者老年女性，意识，患者老年女性，意识模糊，左侧肢体无自主活动，肌张力低，右侧正常，患者模糊，左侧肢体无自主活动，肌张力低，右侧正常，患者高龄，合并高血压病、房颤病史，记忆性扩容治疗，行静高龄，合并高血压病、房颤病史，记忆性扩容治疗，行静脉溶栓风险较高，家属坚持静脉溶栓治疗，并签署知情同脉溶栓风险较高，家属坚持静脉溶栓治疗，并签署知情同意书完善各项检查，吸氧、心电监护、导尿。意书完善各项检查，吸氧、心电监护、导尿。患者应用患者应用r-tPAr-tPA进行溶栓：进行溶栓：r-tPAr-tPA共用共用42mg42mg，其中，其中5mg iv5mg iv，37mg37mg静滴（静滴（30min30min内），药物输完后患者症状无明显改善，内），药物输完后患者症状无明显改善，呈嗜睡状态，急诊给予改善循环、保护胃黏膜、促醒、营呈嗜睡状态，急诊给予改善循环、保护胃黏膜、促醒、营养神经及对症支持治疗。养神经及对症支持治疗。5.275.27清晨患者症状仍无明显改善，清晨患者症状仍无明显改善，于于10:3010:30收入我科进一步治疗。收入我科进一步治疗。10111212溶栓治疗 1 1、容栓的适应症：、容栓的适应症：1 1）年龄大于）年龄大于1818岁小于八十岁；岁小于八十岁；2)2)发病小于发病小于6 6小时（尿激酶）或小时（尿激酶）或4.54.5小时（小时（r-tPAr-tPA）；）；3 3）血压小于）血压小于180/110mmHg180/110mmHg；4 4）无意识障碍或后循环梗死基底动脉血栓形成者如）无意识障碍或后循环梗死基底动脉血栓形成者如 有意识障碍也可考虑；有意识障碍也可考虑；5 5）头颅）头颅CTCT排除脑出血。排除脑出血。溶栓前由医生做评估，符合标准有适应症者并取得家属同意，签署知情同意溶栓前由医生做评估，符合标准有适应症者并取得家属同意，签署知情同意书在进行溶栓。书在进行溶栓。12131414溶栓治疗 1 1、容栓的禁忌症：、容栓的禁忌症：1 1）有出血倾向；）有出血倾向；2 2）近）近3 3个月有脑卒中、脑外伤、心梗史；个月有脑卒中、脑外伤、心梗史；3 3周内有胃周内有胃肠道或泌尿系出血病史；肠道或泌尿系出血病史；2 2周内有较大的外科手术史；周内有较大的外科手术史；1 1周内有腰穿史和动周内有腰穿史和动脉穿刺史；脉穿刺史；3 3）血压大于）血压大于180/110mmHg180/110mmHg；血糖小于；血糖小于2.7mmol/L2.7mmol/L；4 4）头颅）头颅CTCT证实颅内出血；证实颅内出血；5 5）体温大于）体温大于3939伴意识障碍者；伴意识障碍者；6 6）有严重的心肝肾功能障碍、糖尿病、既往颅内出）有严重的心肝肾功能障碍、糖尿病、既往颅内出血史；血史；7 7）已口服抗凝药或）已口服抗凝药或4848小时内接受过肝素治疗，凝血小时内接受过肝素治疗，凝血酶原高于正常值上限；血小板计数小于酶原高于正常值上限；血小板计数小于100100*10109 9/L./L.141515溶栓治疗 静脉溶栓的方法：静脉溶栓的方法：1)1)尿激酶：常用尿激酶：常用100-150100-150万万IUIU加入加入0.9%NS100-200ml300.9%NS100-200ml30分钟静滴。分钟静滴。2 2）r-tPAr-tPA：一次用量：一次用量0.9mg/kg0.9mg/kg，最大剂量小于，最大剂量小于90mg90mg，先予，先予10%10%静静推，余量推，余量60min60min内静脉泵入内静脉泵入用量：患者体重（用量：患者体重（kgkg）*0.9mg/kg=0.9mg/kg=用药量。用药量。用法：用法：r-tPA10%r-tPA10%静推，余量静推，余量1h1h内静脉泵入。内静脉泵入。15溶栓的护理溶栓的护理1 1、溶栓前：由医生对患者进行评估并签署由家属知情同意、溶栓前：由医生对患者进行评估并签署由家属知情同意书；协助医生完善各项检查，准备溶栓时所用药物。书；协助医生完善各项检查，准备溶栓时所用药物。2 2、溶栓中：静脉留置针给药，吸氧、心电监护，观察患者、溶栓中：静脉留置针给药，吸氧、心电监护，观察患者意识、瞳孔、生命体征，发现问题及时报告医生。意识、瞳孔、生命体征，发现问题及时报告医生。3 3、溶栓后：持续吸氧、心电监护，密切观察患者意识、瞳、溶栓后：持续吸氧、心电监护，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征等；观察患者有无出血倾向，常规给予胃黏孔、生命体征等；观察患者有无出血倾向，常规给予胃黏膜保护剂，发现问题及时处理；膜保护剂，发现问题及时处理；2424小时内绝对卧床，避免小时内绝对卧床，避免插胃管、导尿管。记出入量，暂禁饮食，补液，神志转清插胃管、导尿管。记出入量，暂禁饮食，补液，神志转清后给予半流质饮食，保持大便通畅，做好基础护理。后给予半流质饮食，保持大便通畅，做好基础护理。161717溶栓并发症1 1、梗死灶继发性出血梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；或身体其他部位出血；2 2、致命性再灌注损伤和脑水肿；、致命性再灌注损伤和脑水肿；3 3、溶栓后再闭塞。、溶栓后再闭塞。175.27 5.27 头颅头颅MRI+MRAMRI+MRA185.28 5.28 颅脑颅脑CTCT6.4 6.4 颅脑颅脑CTCT19并发症的处理并发症的处理 出血性脑梗死出血性脑梗死1 112 223 33定义、病因定义、病因临床表现临床表现 辅助检查辅助检查4 44 护理措施护理措施5 55治疗治疗6 62 健康教育健康教育20定义：是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流定义：是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，脑灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，脑CTCT或脑或脑MRIMRI显显示原有的低密度病灶内出现散在或局限性高密度影。示原有的低密度病灶内出现散在或局限性高密度影。病因：最常见的是心源性脑栓塞，多见于心房纤颤、风湿病因：最常见的是心源性脑栓塞，多见于心房纤颤、风湿性心脏病，该患者既往有冠心病，房颤，性心脏病，该患者既往有冠心病，房颤，5.315.31胸部胸部CTCT示二示二尖瓣钙化并左心增大，符合风湿性心脏病尖瓣钙化并左心增大，符合风湿性心脏病CTCT表现；其次是表现；其次是大面积脑梗死，该患者大面积脑梗死，该患者5.275.27头颅磁共振示右侧额叶大面积头颅磁共振示右侧额叶大面积脑梗死。脑梗死。21临床表现临床表现1 1、一般表现、一般表现 发病年龄以老年患者多见，先有脑梗死，意识障碍、发病年龄以老年患者多见，先有脑梗死，意识障碍、不完全或完全失语、头痛、眩晕、呕吐、偏盲、偏瘫、大小便失禁等。不完全或完全失语、头痛、眩晕、呕吐、偏盲、偏瘫、大小便失禁等。2 2、分型：、分型：1 1）早发型：梗死后三天内发生的出血脑梗死；）早发型：梗死后三天内发生的出血脑梗死；2 2）晚发型：在脑梗死后）晚发型：在脑梗死后8 8天后发生的出血性脑梗死。天后发生的出血性脑梗死。3 3、原发病表现：有心脏疾病者占绝大多数，如冠心病房颤，风心病、原发病表现：有心脏疾病者占绝大多数，如冠心病房颤，风心病房颤，冠心病频发性早搏，心肌梗死，高血压病，糖尿病，高血脂等房颤，冠心病频发性早搏，心肌梗死，高血压病，糖尿病，高血脂等临床表现。临床表现。22辅助检查辅助检查血常规、生化血常规、生化颅脑颅脑CTCTMRIMRI颈部血管彩超及心脏彩超颈部血管彩超及心脏彩超脑血管造影检查脑血管造影检查脑脊液检查脑脊液检查235.27 5.27 头颅头颅MRI+MRAMRI+MRA24治疗治疗轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗重型出血性脑梗死：应按脑出血治疗，积极脱水降低颅重型出血性脑梗死：应按脑出血治疗，积极脱水降低颅 内压，防止并发症。内压，防止并发症。对症治疗：发热等。对症治疗：发热等。病因治疗：心源性脑栓塞。病因治疗：心源性脑栓塞。康复治疗：患肢的康复锻炼、针灸。康复治疗：患肢的康复锻炼、针灸。25甘露醇的不良反应甘露醇的不良反应1 1、静脉炎、静脉炎2 2、肾功能损害、肾功能损害3 3、电解质紊乱、电解质紊乱4 4、容量改变引起心衰、容量改变引起心衰5 5、过敏性荨麻疹、休克等、过敏性荨麻疹、休克等使用前应先检查有无结晶体，如果有要解冻后才能使用，使用时应在15-30分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死。26 1 1）基础护理）基础护理 2 2）并发症护理）并发症护理 3 3）饮食护理）饮食护理 4 4）症状护理）症状护理 5 5）用药护理）用药护理 6 6）心理护理）心理护理护理措施护理措施272829一般护理一般护理（一）基础护理（一）基础护理1 1、嘱病人卧床休息，床头抬高、嘱病人卧床休息，床头抬高15-3015-30。2 2、减少不必要的搬动，避免咳嗽和用力排便。、减少不必要的搬动，避免咳嗽和用力排便。3 3、保持呼吸道通畅，、保持呼吸道通畅，4 4、加床档防止坠床；、加床档防止坠床；5 5、保持皮肤清洁，床单位整洁干燥无渣屑。、保持皮肤清洁，床单位整洁干燥无渣屑。6 6、患者入科当天进行跌倒坠床危险评估为、患者入科当天进行跌倒坠床危险评估为9 9分，压疮评估为分，压疮评估为1616分，管路滑脱危险因素评估为分，管路滑脱危险因素评估为7 7分，做好相应的护理措分，做好相应的护理措施。施。30一般护理一般护理（二）并发症的护理（二）并发症的护理1 1、密切观察病情，发现问题立即报告医生。、密切观察病情，发现问题立即报告医生。2 2、该患者留置尿管，做好会阴护理，防止尿路感染。、该患者留置尿管，做好会阴护理，防止尿路感染。3 3、防止坠积性肺炎的发生。、防止坠积性肺炎的发生。4 4、使用气垫床防压疮治疗。、使用气垫床防压疮治疗。31一般护理一般护理（三）饮食护理（三）饮食护理1 1、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（盐摄入（33克克/d/d），因为钠储留会加重脑水肿。），因为钠储留会加重脑水肿。2 2、进食前床头抬高、进食前床头抬高3030，速度宜慢，以免引起呛咳。，速度宜慢，以免引起呛咳。3 3、记录出入量，保持出入量平衡，预防水电解质紊乱。、记录出入量，保持出入量平衡，预防水电解质紊乱。4 4、意识障碍时暂禁饮食，意识转清后半流质饮食。、意识障碍时暂禁饮食，意识转清后半流质饮食。32（四）症状护理（四）症状护理1 1、患者神志转清后烦躁，右侧肢体乱动，嘱其家属加强陪、患者神志转清后烦躁，右侧肢体乱动，嘱其家属加强陪护，并加用床挡，防止患者坠床，防止管道滑脱。护，并加用床挡，防止患者坠床，防止管道滑脱。2 2、保持瘫痪肢体（左侧）的功能位，防止足下垂，被动活、保持瘫痪肢体（左侧）的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。的早日恢复。33（五）用药护理（五）用药护理1 1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。应，发现异常及时报告医生。2 2、20%20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外渗，并注意尿量及有无低血钾发生。防止药液外渗，并注意尿量及有无低血钾发生。3 3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。34（六）心理护理（六）心理护理 主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。积极配合抢救与治疗。35该病号为金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌该病号为金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌金黄色葡萄球菌：对青霉素、红霉素、四环素等耐药，金黄色葡萄球菌：对青霉素、红霉素、四环素等耐药，对左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素等敏感。对左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素等敏感。阴沟肠杆菌：对氨苄西林、头孢替坦、头孢唑林等耐药，阴沟肠杆菌：对氨苄西林、头孢替坦、头孢唑林等耐药，对左氧氟沙星、头孢曲松、庆大霉素等敏感。对左氧氟沙星、头孢曲松、庆大霉素等敏感。概念：指对临床使用的三类或三类以上抗菌概念：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。药物同时出现耐药的细菌。多重耐药菌多重耐药菌36患者病例贴患者病例贴“接触接触”隔离标志，标志为蓝色，床头挂隔离标志，标志为蓝色，床头挂“勤勤洗手洗手”标志牌，告知患者陪床勤洗手，医务人员接触患者标志牌，告知患者陪床勤洗手，医务人员接触患者前后也应洗手，有条件者置单间，使用一次性物品（会阴前后也应洗手，有条件者置单间，使用一次性物品（会阴护理、口腔护理包等），由医务人员给患者发放黄色垃圾护理、口腔护理包等），由医务人员给患者发放黄色垃圾袋，病人产生的垃圾扔进黄色垃圾袋中，袋满后扔入处置袋，病人产生的垃圾扔进黄色垃圾袋中，袋满后扔入处置室黄色垃圾桶内，并给家属含氯消毒剂，浸泡患者的排泄室黄色垃圾桶内，并给家属含氯消毒剂，浸泡患者的排泄物、呕吐物等，浸泡物、呕吐物等，浸泡30min30min后倒入下水道。给患者固定体后倒入下水道。给患者固定体温表、血压计等器温表、血压计等器 械，做到器械专用。械，做到器械专用。潍医附院37健康教育健康教育1.1.患者既往有冠心病患者既往有冠心病 房颤，心功能不全病史，入院后各房颤，心功能不全病史，入院后各项检查示脑血管多处狭窄，有闭塞及多发粥样硬化斑块，项检查示脑血管多处狭窄，有闭塞及多发粥样硬化斑块，所以应经常随诊，每天监测血压，定期做血糖、血脂、所以应经常随诊，每天监测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服用稳定斑块、降压。心电图等检查。在医生的指导下服用稳定斑块、降压。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。加重，必须及时到医院就诊。2.2.选择清淡、低盐、低脂、适量增加营养，给予高蛋白质、选择清淡、低盐、低脂、适量增加营养，给予高蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，多饮水，高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，多饮水，避免辛辣食物，保持大便通畅。避免辛辣食物，保持大便通畅。38健康教育健康教育3.3.康复训练应在医生指导下循序渐进，持之以恒，每日协助康复训练应在医生指导下循序渐进，持之以恒，每日协助患者进行患肢的锻炼，卧床期间应保持床单位整洁、干净、患者进行患肢的锻炼，卧床期间应保持床单位整洁、干净、无渣屑，保持皮肤干燥，防止压疮的发生无渣屑，保持皮肤干燥，防止压疮的发生4.4.定期复查。定期复查。39医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱