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脑梗死梗死 的 定位诊断 佳木斯大学第二附属医院佳木斯大学第二附属医院 神神经经内科内科 吴彦忠1.一 前循环脑梗死 w1.颈内动脉：w侧支循环代偿良好：可不产生任何症状和体征。w侧支循环不良：可引起同侧半球从TIA到大面积梗死，w从对侧轻单瘫、轻偏瘫，同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍。w即表现为不同类型的大脑中动脉综合症 2.一 前循环脑梗死w2.大脑中动脉 w完全MCA综合症（MCA近端主干闭塞）：w（1）深部）深部MCA综综合症：合症：对侧偏瘫，偏身感觉障碍+浅部浅部MCA综综合症合症对侧同向偏盲和向对侧注视麻痹，w在优势半球可有完全性失语。3.一 前循环脑梗死w按OCSP分型:完全性完全性MCA综综合症合症就是完全前循环综合症（TACS）：w（1）脑损害对侧的偏瘫，w（2）对侧的同向偏盲，w（3）新的高级皮质功能障碍（言语困难，空间 定向力障碍。w一般均有不同程度的意识障碍，常使神经系统检查无法准确进行。4.一 前循环脑梗死w深部MCA综合症（单至数条MCA中央支闭塞）：w对侧偏瘫，偏身感觉障碍。w 如果从皮如果从皮质质吻合支来的血流很有效吻合支来的血流很有效，也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫（头面，上肢、下肢）和偏身感觉障碍、构音障碍，w而没有皮质功能缺损症状。5.一 前循环脑梗死w浅部浅部MCA综综合症：合症：w上部皮质支闭塞可出现：w中枢性面瘫及舌瘫，w上肢重于下肢的偏瘫，w优势半球可有运动性失语；w下部皮质支闭塞可有：w感觉性失语，w头和双眼转向病灶侧。（藿称对侧注视麻痹），w对侧同向偏盲或上相限盲，w或空间忽视。6.一 前循环脑梗死w3.大脑前动脉.w主干主干闭闭塞塞-引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，一般无面瘫。可有小便难控制。w通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。w偶见双大双大脑脑前前动动脉由一条主干脉由一条主干发发出，当其出，当其闭闭塞塞时时-可引起两侧大脑半球内侧面梗死，表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。7.一 前循环脑梗死w4.脉络膜前动脉闭塞：w常引起三偏症状群，w特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，w而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，w有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。8.二 后循环脑梗死（POCI）w1.椎基底动脉 梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。w基底动脉主干闭塞常引起广泛的桥脑梗塞，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪，去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡。9.二 后循环脑梗死（POCI）w椎基底动脉体征的共同特点是下列之一（1）交叉性瘫痪：同侧脑神经瘫（单或多）伴 对侧运动和/或感觉功能缺失；（2）双侧运动和/或感觉的功能缺失。（3）眼的协同功能障碍（水平或纵向），（4）小脑功能缺失不伴同侧长束征（5）孤立的偏盲或同侧盲。10.二 后循环脑梗死（POCI）w较常见的综合症有：中脑腹侧综合征（大脑脚综合症，Weber综合征）供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起，表现为病侧动眼神经麻痹（瞳孔散大，对光反射消失、眼球向内、上、下活动受限），对侧椎体束受损（对侧中枢性偏瘫）11.二 后循环脑梗死（POCI）w脑桥上外侧综合征：由小脑上动脉阻塞所致，故又称小脑上动脉综合症。w主要临床表现有：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）同侧肢体共济失调（脑桥臂 结合臂 小脑齿状核损害）；同侧Horner综合征（下行交感神经损害）同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）12.二 后循环脑梗死（POCI）w脑桥腹外侧（腹下部）综合征（MillardGubler综合征）供应脑桥的旁中央支（一说为小脑下前动脉）闭塞，表现为病侧外展神经（眼球外展受限）和面神经周围麻痹（皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧锥体束受损，出现对侧中枢性偏瘫。若损害内侧丘系和脊髓丘脑束，可出现对侧偏身感觉障碍。13.二 后循环脑梗死（POCI）w延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）w过去认为是小脑后下动脉（PICA）闭塞引起故又称小脑后下动脉综合征，w现证实10由PICA引起，75由一侧椎动脉闭塞引起。w余下由基底动脉闭塞引起。典型临床表现为 I、突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束受损）II、同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累）III、吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射 消失（舌咽迷走神经受损）IV、同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束损害）V、对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累）VI、同侧Horner综合征：（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，为交感神经下行纤维受损表现）。14.二 后循环脑梗死（POCI）w延髓内侧综合征（Dejerine综合征）椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。15.二 后循环脑梗死（POCI）w基底动脉尖综合征 基底基底动动脉脉顶顶端的主要分支端的主要分支（左右大脑后动脉，后交通支，左右小脑上动脉及供应丘脑下部、间脑和中脑的的许多交通支）闭闭塞引起，塞引起，w临床表现为：w视觉障碍，不同程度的动眼神经损害，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动，肢体不同程度的瘫痪或锥体束征等。16.二 后循环脑梗死（POCI）w闭锁综合征w 病灶位于脑桥腹侧（双侧脑桥基底害），w大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起。w出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害，w表现为1 四肢及面部的瘫痪，w 2 意识清楚，但不能张口说话及吞咽，w 3 仅保存睁闭眼和和眼球垂直运动功能，并能以 此表达自己的意思（基度山综合症）。17.二 后循环脑梗死（POCI）w2、大脑后动脉 w闭塞时引起枕叶视皮质梗塞，w可有对侧偏盲（黄斑回避）；w也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其它视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）。w 中央支闭塞可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合症：w1 对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑性疼痛w2 锥体外系症状。18.二 后循环脑梗死（POCI）w3、小脑梗塞 w典型表现为急性小脑综合征：w偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡和站立不稳，w严重眼球震颤、眩晕、呕吐，w可同时伴脑干体征。w但最初数小时内可无头痛和意识障碍，w随后出现继发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血，临床上难以与小脑出血鉴别。19.OCSP临床分型标准：w1全前循环梗塞（TACI）表现为三联征，及完全MCA综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍）同向偏盲 对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。20.OCSP临床分型标准：w2部分前循环梗塞（PACI）w 脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，w或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损，w较TACI局限。可表现以下任何一种形式：运动或感觉缺损偏盲；运动或感觉障碍高级大脑功能缺损；高级大脑功能缺损偏盲；单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫）单独的高级大脑功能障碍，w当超过其一时，必须损害在同侧半球，w与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。21.OCSP临床分型标准：w3后循环梗塞（POCI）表现为各种程度的椎基底动脉综合征：同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，w无长束征或视野缺损 22.OCSP临床分型标准：w4腔隙性梗塞（LACI）w表现为腔隙综合征，即：w1 纯运动性卒中、w2 纯感觉性卒中、w3 运动感觉性卒中、w4 共济失调性轻偏瘫、w5 手笨拙构音不良综合征等。23.24.