血液动力学监测的新观点ppt课件.ppt

湘雅医院湘雅医院 （1906）1.血液血液动力学力学监测的新的新观点点中南大学湘雅医院麻醉科中南大学湘雅医院麻醉科郭郭 曲曲 练2.一、血液一、血液动力学力学监测概述概述血液血液动力学含力学含义 通通过有有创或无或无创的手段的手段对各种各种压力，波形，心排血量，力，波形，心排血量，动静脉血静脉血气气,氧合等数据氧合等数据进行行测量和分析以量和分析以判断病人的循判断病人的循环功能状功能状态。3.一、血液一、血液动力学力学监测概述概述n心心电图监测n血血压监测n中心静脉中心静脉压监测n心心输出量出量监测n组织灌注灌注监测监测内容内容4.一、血液一、血液动力学力学监测概述概述监测技技术发展展趋势BP CVP 无无创COHR PAWP TEE 食道超声食道超声ECG 有有创CO 组织灌注灌注监测（如（如 PrCO2局部局部CO2）5.中心静脉中心静脉压监测二、血液二、血液动力学力学监测进展展ECGECG引引导放置中心静脉放置中心静脉导管管6.中心静脉中心静脉压监测二、血液二、血液动力学力学监测进展展ECGECG引引导放置中心静脉放置中心静脉导管管7.中心静脉中心静脉压监测二、血液二、血液动力学力学监测进展展ECGECG引引导放置中心静脉放置中心静脉导管管8.中心静脉中心静脉压监测二、血液二、血液动力学力学监测进展展ECGECG引引导放置放置中心静脉中心静脉导管管9.中心静脉中心静脉压监测10.二、血液二、血液动力学力学监测进展展肺肺动脉脉导管管监测适适应症症n监测血管活性血管活性药物物应用用n估估计急性心肌梗死的急性心肌梗死的预后后n区区别心源性和非心源性肺水心源性和非心源性肺水肿n各种大手各种大手术围术期期11.二、血液二、血液动力学力学监测进展展肺肺动脉脉导管管监测n许多文献仍然多文献仍然证明肺明肺动脉脉导管管对于于处理循理循环的的问题有有实质的帮助。的帮助。n但但对于肺于肺动脉脉导管是否管是否对病人的存活率有帮病人的存活率有帮助，助，则缺乏控制良好的研究缺乏控制良好的研究评估估证实。n肺肺动脉脉导管所提供的管所提供的热稀稀释法在法在现在仍然是在仍然是所有方法中的黄金所有方法中的黄金标准准(goldstandard)。12.二、血液二、血液动力学力学监测进展展心心输出量出量监测方法方法n温度稀温度稀释法法n部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法n锂稀稀释法法 n心阻抗血流心阻抗血流图n超声技超声技术 nMRI评价心功能价心功能 13.1.温度稀温度稀释法法 应用用Swan-GanzSwan-Ganz导管管热稀稀释法法(therm-(therm-odilution)odilution)测定心排量定心排量,是目前是目前临床及床及动物物试验中使用最广的有中使用最广的有创监测心功能心功能的方法。的方法。温度稀温度稀释曲曲线The Fick principle14.1温度稀温度稀释法法原理及方法原理及方法 CCOCCO测定定COCO是将是将传统的肺的肺动脉脉导管管进行改行改进，该方法是在肺方法是在肺动脉脉导管管(PAC)(PAC)相当于右心室相当于右心室处(距距头端端10cm10cm处有一有一电极加温系极加温系统)有有热发生器，通生器，通过释放放热量使周量使周围血液温度升高，然后由血液温度升高，然后由热敏敏电阻阻测定血液温度定血液温度变化，得到与冷化，得到与冷盐水相似的温度稀水相似的温度稀释曲曲线 计算出肺算出肺动脉血流速度和脉血流速度和COCO。1.1连续温度稀释法（CCO）15.1.温度稀温度稀释法法临床床评价价 CCOCCO测定心排血量与定心排血量与TDCOTDCO相关系数相关系数0.85-0.980.85-0.98。CCOCCO在在输入入MAPMAP、CVPCVP、肺、肺动脉契脉契压（PCWPPCWP）后）后可可计算全套血液算全套血液动力学指力学指标。CCOCCO可同可同时连续显示混合静脉血氧示混合静脉血氧饱和度和度（SvO2SvO2），可用于呼吸功能），可用于呼吸功能监测。1.1连续温度稀释法（CCO）16.1.温度稀温度稀释法法临床床评价价CCOCCO减少了减少了仪器定器定标和注射和注射盐水水带来的来的许多多影响。影响。CCOCCO仪器和器和导管价格昂管价格昂贵。当当CPBCPB开始降温，体温低于开始降温，体温低于3131或各种原因或各种原因导致血温高于致血温高于4141时，CCOCCO无法无法测定。定。1.1连续温度稀释法（CCO）17.1.温度稀温度稀释法法原理原理 PiCCOPiCCO采用成熟的采用成熟的热稀稀释方法方法测量量单次次的心的心输出量（出量（COCO），利用），利用动脉脉压力波型力波型曲曲线下面下面积来来获得得连续的心的心输出量出量（PiCCOPiCCO）。）。1.2 1.2温度稀释结合动脉搏动曲线分析 （PiCCO）18.1.温度稀温度稀释法法原理原理 PiCCOPiCCO仅需从中心静脉需从中心静脉导管注射室温水或管注射室温水或冰水，在大冰水，在大动脉（通常是主脉（通常是主动脉）内脉）内测量量温度温度-时间变化曲化曲线，因而能，因而能够测量全心的量全心的相关参数，而不是相关参数，而不是仅仅以右心来代表全心。以右心来代表全心。同同时测量量动脉脉压和和COCO，因此能，因此能够连续反映反映血管阻力的血管阻力的变化（化（SVRSVR）。）。1.2 1.2温度稀释结合动脉搏动曲线分析 （PiCCO）19.1.温度稀温度稀释法法 临床床评价价 PiCCOPiCCO只需利用一条中心静脉只需利用一条中心静脉导管和一条管和一条动脉通脉通 路，无需使用右心路，无需使用右心导管，管，损伤更小，更小，节省省费用和用和 时间 导管放置管放置过程更程更简便，无需胸部便，无需胸部X X线定位。定位。对每次心搏每次心搏测量，量，监测更及更及时。PiCCOPiCCO能直接提供前能直接提供前负荷数据及肺水情况。荷数据及肺水情况。SakkaSakka等人的等人的临床研究，床研究，PiCCOPiCCO与与TDCOTDCO的相关系的相关系 数数为0.91,0.91,与与FickFick法的相关系数法的相关系数为0.940.94。1.2 1.2温度稀释结合动脉搏动曲线分析 （PiCCO）20.2.部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法测量量 心心输出量出量（RBCORBCO）RBCORBCO原理原理 19801980年年GedeonGedeon首先首先报道利用部分道利用部分COCO复复吸入法吸入法测COCO的技的技术，后，后经CapekCapek及及RoyRoy扩展得以完善，研制出利用呼出部分重吸展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入气体中入气体中COCO2 2监测来来间接推算心接推算心输出量的出量的方法。方法。21.2.部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法测量量 心心输出量出量（RBCORBCO）RBCORBCO原理原理 采用增加呼吸死腔等措施，在一个采用增加呼吸死腔等措施，在一个测量周量周期内（期内（3min3min）重复吸入）重复吸入CO250CO250秒左右，秒左右，计算重复吸入前后的肺毛算重复吸入前后的肺毛细血管的血量。血管的血量。NICONICO的的传感器与复吸入装置相感器与复吸入装置相连通通过复复吸入活瓣的定期开吸入活瓣的定期开闭调节复吸入周期复吸入周期,工工作周期作周期为3min,3min,分分3 3期期:基基线期期(60s),(60s),复吸复吸入期入期(50s),(50s),稳定期定期(70s)(70s)。22.2.部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法测量量 心心输出量出量（RBCORBCO）RBCORBCO原理原理 基基线期复吸入活瓣关期复吸入活瓣关闭，VCO2,PaCO2VCO2,PaCO2和和 ETCO2ETCO2在基在基线水平；水平；复吸入期活瓣开放复吸入期活瓣开放,VCO2,VCO2下降下降,PaCO2,PaCO2及及 ETCO2ETCO2升高升高,混合静脉血混合静脉血CO2CO2不不变;稳定期活瓣再次关定期活瓣再次关闭VCO2,PaCO2VCO2,PaCO2和和ETCO2ETCO2回回到基到基线水平。水平。计算基算基线期与复吸入期的差期与复吸入期的差值即得即得VCO2VCO2和和ETCO2ETCO2从而算出从而算出COCO。23.2.部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法测量量 心心输出量出量（RBCORBCO）RBCORBCO原理原理 计算基算基线期与复吸入期的差期与复吸入期的差值即得即得VCOVCO2 2和和ETCOETCO2 2从而算出从而算出COCO。VCO2 CO KSPETCO224.25.2.部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法测量量 心心输出量出量（RBCORBCO）RBCORBCO优点点 无无创性性监测,避免肺避免肺动脉插管可能脉插管可能带来的来的损伤,降低肺降低肺动脉脉导管材料管材料费及及监测费用。用。在在测量范量范围内与有内与有创监测相符性相符性较高高,在常在常用的无用的无创心排出量心排出量监测方法中其准确性高方法中其准确性高于生物阻抗法及多普勒超声法。于生物阻抗法及多普勒超声法。26.2.部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法测量量 心心输出量出量（RBCORBCO）RBCORBCO缺点缺点 RBCORBCO只能用于气管插管的患者只能用于气管插管的患者,测量量时需要需要 VD/VT VD/VT 及混合静脉血及混合静脉血CO2CO2含量相含量相对稳定。定。由于由于RBCORBCO是建立在假是建立在假设混合静脉血混合静脉血CO2 CO2 浓 度不度不变的基的基础上上,故凡影响混合静脉血故凡影响混合静脉血CO2CO2、死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能影响影响RBCORBCO结果的准确性。果的准确性。27.3.锂稀稀释法法测量心量心输出量出量测定原理及方法定原理及方法 28.3.锂稀稀释法法测量心量心输出量出量测定原理及方法定原理及方法 锂具有不粘附于具有不粘附于导管，通管，通过肺肺组织不吸收，不吸收，不与血不与血浆及及组织蛋白蛋白结合的合的优点及迅速从点及迅速从肾脏以原形排泄的以原形排泄的优点，且正常人体内无点，且正常人体内无锂离子分布，故可以离子分布，故可以选择氯化化锂（LiClLiCl）作）作为指示指示剂进行行COCO监测。29.3.锂稀稀释法法测量心量心输出量出量LiDCOLiDCO测量量过程如下：程如下：置入中心静脉置入中心静脉导管管进入右心房，入右心房，桡动脉脉处置入置入动脉脉导管接三通，从三通接口管接三通，从三通接口处接一个微量接一个微量输液液泵及及锂敏感敏感电极。极。从深静脉从深静脉导管注入管注入0.150.150.3 mmol0.3 mmol的的氯化化锂，微，微蠕蠕动泵以每分以每分钟4 4毫升的速度向探毫升的速度向探头内内输注血液，注血液，血中的血中的锂离子通离子通过探探头膜表面膜表面时引起微弱的引起微弱的电压变化化经计算机放大，算机放大，绘制制时间浓度曲度曲线,计算算曲曲线下面下面积。测定原理及方法定原理及方法30.3.锂稀稀释法法测量心量心输出量出量测定原理及方法定原理及方法 用用NernstNernst公式公式(见公式公式8)8)计算心算心输出量。出量。CO=LiCl 60/CO=LiCl 60/面面积(1-PCV)(1-PCV)31.3.锂稀稀释法法测量心量心输出量出量LiDCOLiDCO优缺点缺点 LiDCOLiDCO采用采用氯化化锂作作为指示指示剂，采用稀，采用稀释原理原理测COCO，结果准确可靠，果准确可靠，氯化化锂是目前是目前为止止丢失最失最少的指示少的指示剂。32.3.锂稀稀释法法测量心量心输出量出量LiDCOLiDCO缺点缺点 锂探探头中的膜中的膜对钠、锂的的选择性性较低，低，测量量过程中易受程中易受钠离子的干离子的干扰。碳酸。碳酸氢钠、维库溴溴铵和潘和潘库溴溴铵能引起短能引起短暂的的电压上升，故建上升，故建议在在给完完这些些药后不要立刻后不要立刻测COCO。锂静脉注射的静脉注射的药代学及短代学及短时多次多次给药的急的急性不良反性不良反应仍需研究，以便确定安全仍需研究，以便确定安全给药的极限。的极限。33.4.食道多食道多谱勒超声法勒超声法 测量心量心输出量出量n19711971年首次由年首次由SideSide和和GoslingGosling应用用TEETEE观察察主主动脉内的多普勒效脉内的多普勒效应，探，探测血流速度，血流速度，进而估而估计心心脏的功能。的功能。n8080年代中期出年代中期出现了了2-D2-D单平面超声探平面超声探头,由由于其很容易插入食道提供客于其很容易插入食道提供客观清晰的心清晰的心脏二二维图像。像。n19871987年彩色多普勒与高分辨率的食管探年彩色多普勒与高分辨率的食管探头结合，从而使合，从而使TEETEE广泛、迅速用于广泛、迅速用于临床。床。历史史34.4.食道多食道多谱勒超声法勒超声法 测量心量心输出量出量nTEETEE和胃和胃镜外型、外型、结构相仿，其前端是一多普勒构相仿，其前端是一多普勒传感器，感器，操作部分有两个控制操作部分有两个控制转钮，控制探，控制探头前后及左右运前后及左右运动，以以获得心得心脏不同平面影像不同平面影像资料。料。n经口插入口插入带有多普勒探有多普勒探头及及M M型超声探型超声探头的食道的食道导管，管，进入食道达到相当于第三肋入食道达到相当于第三肋间水平（食管与降主水平（食管与降主动脉相脉相平行）。平行）。n根据根据显示屏上的主示屏上的主动脉壁，血流波形及多普勒声音上下脉壁，血流波形及多普勒声音上下旋旋转调整探整探头位置直至位置直至获得得满意的信号意的信号质量。量。n显示降主示降主动脉血流、主脉血流、主动脉直径、脉直径、COCO、左室收、左室收缩性、性、MAPMAP、外周血管阻力等血液、外周血管阻力等血液动力学参数。力学参数。操作方法操作方法35.4.食道多食道多谱勒超声法勒超声法 测量心量心输出量出量TEETEE测量原理量原理当当发射超声射超声传入人体某一血液流入人体某一血液流动区，被区，被红细胞散射返回探胞散射返回探头，朝向探，朝向探头运运动的血的血流，探流，探头接收到的接收到的频率率较发射射频率增高，率增高，背离探背离探头的血流的血流则频率减低。接收率减低。接收频率与率与发射射频率之差称多普勒率之差称多普勒频移或差移或差频。36.4.食道多食道多谱勒超声法勒超声法 测量心量心输出量出量TEETEE优点点不干不干扰术野即可野即可获得高得高质量的二量的二维图像，像，能持能持续获得心内得心内结构构图像。像。可用于可用于术中和重危患者中和重危患者连续监测心功能的心功能的变化。化。经胸超声心胸超声心动图技技术难以探以探测的血流信号的血流信号可由可由经食管超声心食管超声心动图技技术方便的方便的获得。得。37.4.食道多食道多谱勒超声法勒超声法 测量心量心输出量出量TEETEE缺点缺点经食管超声食管超声检查也也给病人病人带来一定的痛苦。来一定的痛苦。经食管食管导管管较难定位，易受操作因素及定位，易受操作因素及术中中电刀干刀干扰。该法不适合用于食管疾病，主法不适合用于食管疾病，主动脉球囊反搏（降主脉球囊反搏（降主动脉血流改脉血流改变）及主）及主动脉脉严重重缩窄病人。窄病人。无无论从那个切面和角度探从那个切面和角度探测，它的声束与肺，它的声束与肺动脉血流方向始脉血流方向始终存在存在较大的大的夹角，角，难以以测定肺定肺动脉血流量。脉血流量。38.4.食道多食道多谱勒超声法勒超声法 测量心量心输出量出量临床床评价价TEETEE技技术已广泛已广泛应用于心用于心脏病的病的诊断和心功能断和心功能评价。价。测量肺静脉血流速度和房量肺静脉血流速度和房间隔的运隔的运动，从而，从而评价右价右房的舒房的舒张功能。功能。估估测严重主重主动脉瓣反流的一个可靠的指脉瓣反流的一个可靠的指标 。TEETEE监测血液血液动力学有力学有较高的精确性高的精确性,并可以并可以对血液血液动力学参数的突力学参数的突发性改性改变做出及做出及时的反的反应。39.5.声学定量技声学定量技术评价左心功能价左心功能 原理原理利用利用计算机自算机自动边缘检测技技术，显示所示所扫断断面的心腔面面的心腔面积-时间曲曲线、容、容积时间曲曲线及其及其变化率曲化率曲线。彩色室壁彩色室壁动态技技术是以声学定量方法是以声学定量方法为基基础将心内膜位移将心内膜位移进行彩色行彩色编码从而建立起反映从而建立起反映室壁运室壁运动的彩色的彩色图画的一种方法，画的一种方法，监测左室左室室壁运室壁运动幅度等指幅度等指标。40.5.声学定量技声学定量技术评价左心功能价左心功能 优点点 所所测舒舒张功能指功能指标较普通超声更少依普通超声更少依赖于心率于心率变化。化。由于其不依由于其不依赖于心率于心率变化故所化故所测量的指量的指标重复性重复性较好并且非常可信。好并且非常可信。41.5.声学定量技声学定量技术评价左心功能价左心功能 缺点缺点 所所测量的参数受到量的参数受到图像断面像断面选择的影的影 响，所响，所测量的心室指量的心室指标有中等度有中等度变异异 操作者必需保操作者必需保证足足够清晰的内膜清晰的内膜边界，界，才能排除才能排除伪像，正确像，正确测量心量心脏结构。构。所所测数数值受心室受心室负荷荷变化的影响。化的影响。42.5.声学定量技声学定量技术评价左心功能价左心功能 临床床评价价 AQ技技术主要用于主要用于临床床进行心行心脏在不同状在不同状态、不同、不同负荷下的荷下的实时动态心功能心功能监测，对心心脏的收的收缩和舒和舒张功能功能进行全面行全面评估估43.6.Tei指数指数 Tei指数的指数的测量原理量原理 Tei指数=(ICT+IRT)/ET 其中 ICT：等容收缩时间，IRT：等容舒张时间 ET ：射血时间。44.6.Tei指数指数 临床床评价价 Tei指数在成人中保持相指数在成人中保持相对稳定定,不受年不受年龄、心率、心室几何形、心率、心室几何形态、心室收、心室收缩压和和舒舒张压的影响。的影响。Tei指数是近年来出指数是近年来出现的的综合合评价心价心脏收收缩和舒和舒张功能的新指数功能的新指数,方法方法简便便,受患受患者透声条件、心率和年者透声条件、心率和年龄的影响小。的影响小。45.6.Tei指数指数 临床床评价价 TeiTei指数正常指数正常值 成人：成人：左室左室为0.390.050.390.05，右室，右室为0.280.04 0.280.04 岁正常儿童正常儿童 ：左室左室为0.350.03,0.350.03,右室右室为0.320.03 0.320.03 Tei Tei指数和心指数和心导管管检查有良好相关性有良好相关性。46.6.Tei指数指数 TeiTei指数的局限性：指数的局限性：TeiTei指数在反映整体收指数在反映整体收缩舒舒张功能功能时,不能不能进一步明确是收一步明确是收缩还是舒是舒张功能障碍功能障碍,限制限制TeiTei指数的指数的临床指床指导意意义。测定定TeiTei指数指数对象常需排除象常需排除:非非窦性心律、性心律、起搏器心律、高度房室起搏器心律、高度房室传导阻滞、束支阻滞、束支传导阻滞和阻滞和严重瓣膜病重瓣膜病变。47.7.MRI评价心功能价心功能 在双极梯度磁在双极梯度磁场中，运中，运动组织自旋自旋质子会子会产生与移生与移动距离（即速度）成比例的相位移位，距离（即速度）成比例的相位移位，产生流生流动自旋相位自旋相位变化效化效应。相位。相位对比法磁比法磁共振血管成像血流定量共振血管成像血流定量测量利用在双极梯度量利用在双极梯度磁磁场中相位移位与自旋中相位移位与自旋质子的速度成比例，子的速度成比例，电影相位影相位对比法磁共振成像比法磁共振成像 (PC(PCMR)MR)的像的像素素强度代表的是相位差或相位移位，故信号度代表的是相位差或相位移位，故信号强度与血流速度成比例。度与血流速度成比例。原理原理48.7.MRI评价心功能价心功能 原理原理 结合心合心电同步技同步技术，可，可获得血流速度分得血流速度分布曲布曲线后后计算靶血管的血流平均速率和靶算靶血管的血流平均速率和靶血管的血管的兴趣区面趣区面积（ROIROI）。）。血流量血流平均速率血流量血流平均速率ROIROI。49.7.MRI评价心功能价心功能 PCPCMRMR的的临床床应用用 PCPCMRMR可用于左右心室搏出量可用于左右心室搏出量测定，瓣定，瓣膜返流膜返流评价，左右肺价，左右肺动脉血流差脉血流差值以及以及跨狭窄瓣膜或血管跨狭窄瓣膜或血管压差差测量。得出一量。得出一侧瓣膜的返流量。瓣膜的返流量。50.Thank You！51.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析52.主要主要经营：课件件设计，文档制作，文档制作，网网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广告等布广告等秉着以秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求53.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldpresentation and make it into a film to be used in a wider field54.