血气分析病例ppt课件.ppt

临 床床 技技 能能 训 练血血 气气 分分 析析 病例病例实战陈 作作 雷雷青青岛大学医学院附属医院麻醉科大学医学院附属医院麻醉科1.二个二个规律、三个推律、三个推论规律律1 1：HCO3-HCO3-、PaCO2PaCO2代代偿的同向性和极限性的同向性和极限性 同向性同向性：机体通：机体通过缓冲系冲系统、呼吸和、呼吸和肾调节以以维持血液和持血液和组织液液pHpH于于7.40.057.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1 HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目）的生理目标 极限性：极限性：HCO3-HCO3-原原发变化，化，PaCO2PaCO2继发代代偿极限极限为10-55mmHg10-55mmHg；PaCO2PaCO2原原发变化，化，HCO3-HCO3-继发代代偿极限极限为 121245mmol/L45mmol/L。规律律2 2：原：原发失衡的失衡的变化化 代代偿变化化推推论1 1：HCO3-/PaCO2HCO3-/PaCO2相反相反变化必有混合性酸碱失衡化必有混合性酸碱失衡推推论2 2：超出代：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或极限必有混合性酸碱失衡，或HCOHCO3 3-/PaCO2/PaCO2明明显异常而异常而PHPH正常常正常常有混合性酸碱失衡有混合性酸碱失衡 推推论3 3：原：原发失衡的失衡的变化决定化决定PHPH偏向偏向 2.病例一病例一2222岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气血气结果如下：果如下：pH 7.19pH 7.19，PaOPaO2 2 102 mmHg 102 mmHgPaCOPaCO2 2 15 mmHg 15 mmHg，HCOHCO3 3-6 mmol/L6 mmol/L，CLCL-94mmol/L 94mmol/L，NaNa+128mmol/L 128mmol/LK K+5.9mmol/L BG 324 mg/dl5.9mmol/L BG 324 mg/dl3.问 题血气数血气数值的内在一致性的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原呼吸障碍是原发的的吗？对代代谢性酸中毒的代性酸中毒的代偿是否适当？是否适当？如果病人存在代如果病人存在代谢性酸中毒，是高性酸中毒，是高氯型代酸型代酸还是高是高AGAG代酸？代酸？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是什么是AGAG？此病人此病人AGAG增加的原因是什么？增加的原因是什么？4.第一步第一步 内在一致性？内在一致性？根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach 公式公式评估血气数估血气数值的内在一致性：的内在一致性：HH+=24=24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3-;如果如果 pH pH 和和 HH+数数值不一致不一致,该血血气气结果可能是果可能是错误的的;此例病人：此例病人：HH+=24=2415/615/6 =60 =60 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！pHpH估估测 H+H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65225.第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症；记住：即使住：即使pHpH值在正常范在正常范围（7.357.357.457.45），也可能存在酸），也可能存在酸中毒或碱中毒；中毒或碱中毒；通常通常这就是原就是原发异常；异常；需要核需要核对PaCOPaCO2 2,HCO3,HCO3-,和和AGAG；此例病人：此例病人：pH pH=7.19 7.35 7.19 26mmol/L 26mmol/L，代，代谢性碱中毒。性碱中毒。意意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸代酸时HCO3HCO3-等量的下降；等量的下降；2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；AG=28-12=16潜在潜在HCO3-=16+6=22排除可能被掩盖的代排除可能被掩盖的代谢性碱中毒性碱中毒10.病例一病例一病因分析病因分析阴离子阴离子间隙升高的常隙升高的常见原因原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒症尿毒症o o糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒a a，酒精性，酒精性酮症酸中毒，症酸中毒，饥饿性性酮症酸中毒症酸中毒o o三聚乙三聚乙醛中毒中毒o o异烟异烟肼o o尿毒症尿毒症o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水水杨酸中毒酸中毒a a 阴离子阴离子间隙升高代隙升高代谢性酸中毒最常性酸中毒最常见的原因的原因b b 常伴随渗透常伴随渗透压间隙升高隙升高此例病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒！11.病例二病例二 32 32岁男性患者，男性患者，长期酗酒，因期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就心、呕吐伴腹痛三天就诊，自述自述4h4h前喝了些名称不前喝了些名称不详的的东西来西来缓解疼痛。体解疼痛。体检无明无明显阳性体征阳性体征发现。血气血气结果如下：果如下：pH 7.25pH 7.25，PaOPaO2 2 110 mmHg 110 mmHg PaCO PaCO2 2 10 mmHg 10 mmHg，HCOHCO3 3-4 mmol/L4 mmol/L，CLCL-82mmol/L 82mmol/L，NaNa+132mmol/L 132mmol/L K K+3.9mmol/L BG 68 mg/dl3.9mmol/L BG 68 mg/dl BUN 14 BUN 14 血酒精血酒精浓度度=106=106 尿液分析：蛋白（尿液分析：蛋白（-），），酮体（体（-），），结晶（晶（+）12.问 题血气数血气数值的内在一致性的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原呼吸障碍是原发的的吗？对代代谢性酸中毒的代性酸中毒的代偿是否适当？是否适当？如果病人存在代如果病人存在代谢性酸中毒，是高性酸中毒，是高氯型代酸型代酸还是高是高AGAG代酸？代酸？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是什么是AGAG？此病人此病人AGAG增加的原因是什么？增加的原因是什么？怎怎样诊断乙二醇中毒？断乙二醇中毒？代代谢性碱中毒的原因？性碱中毒的原因？13.第一步第一步 内在一致性？内在一致性？根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach 公式公式评估血气数估血气数值的内在一致性：的内在一致性：HH+=24=24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3-;如果如果 pH pH 和和 HH+数数值不一致不一致,该血血气气结果可能是果可能是错误的的;此例病人：此例病人：HH+=24=2410/410/4 =60 =60 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！pHpH估估测 H+H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.652214.第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症；记住：即使住：即使pHpH值在正常范在正常范围（7.357.357.457.45），也可能存在酸），也可能存在酸中毒或碱中毒；中毒或碱中毒；通常通常这就是原就是原发异常；异常；需要核需要核对PaCOPaCO2 2,HCO3,HCO3-,和和AGAG；此例病人：此例病人：pH pH=7.25 7.35 7.25 26mmol/L 26mmol/L，代，代谢性碱中毒。性碱中毒。意意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸代酸时HCO3HCO3-等量的下降；等量的下降；2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；AG=46-12=34潜在潜在HCO3-=34+4=38提示患者存在潜在代提示患者存在潜在代谢性碱中毒性碱中毒19.病例二病例二病因分析病因分析阴离子阴离子间隙升高的常隙升高的常见原因原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒症尿毒症o o糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒a a，酒精性，酒精性酮症酸中毒，症酸中毒，饥饿性性酮症酸中毒症酸中毒o o三聚乙三聚乙醛中毒中毒o o异烟异烟肼o o尿毒症尿毒症o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水水杨酸中毒酸中毒a a 阴离子阴离子间隙升高代隙升高代谢性酸中毒最常性酸中毒最常见的原因的原因b b 常伴随渗透常伴随渗透压间隙升高隙升高此例病人最可能的原因为乙二醇摄入（尿液结晶）造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，再加上呼碱，诊断三重酸碱失衡！20.病例三病例三 47 47岁女性患者，女性患者，长期酗酒，因期酗酒，因“恶心，呕吐和心，呕吐和发热”就就诊。CXRCXR示示RLLRLL渗出。渗出。血气血气结果如下：果如下：pH 7.15pH 7.15，PaOPaO2 2 45 mmHg 45 mmHg PaCO PaCO2 2 49 mmHg 49 mmHg，HCOHCO3 3-18 mmol/L18 mmol/L，CLCL-96mmol/L 96mmol/L，NaNa+140mmol/L 140mmol/L K K+2.9mmol/L BG 96mg/dl2.9mmol/L BG 96mg/dl 尿液分析：尿液分析：酮体（体（+）CXRCXR：LULLUL，RMLRML及及RLLRLL渗出渗出21.问 题血气数血气数值的内在一致性的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原呼吸障碍是原发的的吗？对代代谢性酸中毒的代性酸中毒的代偿是否适当？是否适当？如果病人存在代如果病人存在代谢性酸中毒，是高性酸中毒，是高氯型代酸型代酸还是高是高AGAG代酸？代酸？高高AGAG代酸的原因？代酸的原因？怎怎样解解释病人的病人的临床表床表现？22.第一步第一步 内在一致性？内在一致性？根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach 公式公式评估血气数估血气数值的内在一致性：的内在一致性：HH+=24=24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3-;如果如果 pH pH 和和 HH+数数值不一致不一致,该血血气气结果可能是果可能是错误的的;此例病人：此例病人：HH+=24=2449/1849/18 =65 =65 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！pHpH估估测 H+H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.652223.第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症；记住：即使住：即使pHpH值在正常范在正常范围（7.357.357.457.45），也可能存在酸），也可能存在酸中毒或碱中毒；中毒或碱中毒；通常通常这就是原就是原发异常；异常；需要核需要核对PaCOPaCO2 2,HCO3,HCO3-,和和AGAG；此例病人：此例病人：pH pH=7.15 7.35 7.15 26mmol/L 26mmol/L，代，代谢性碱中毒。性碱中毒。意意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸代酸时HCO3HCO3-等量的下降；等量的下降；2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；AG=26-12=14潜在潜在HCO3-=14+18=32提示患者存在潜在代提示患者存在潜在代谢性碱中毒性碱中毒28.病例三病例三病因分析病因分析阴离子阴离子间隙升高的常隙升高的常见原因原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒症尿毒症o o糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒a a，酒精性，酒精性酮症酸中毒，症酸中毒，饥饿性性酮症酸中毒症酸中毒o o三聚乙三聚乙醛中毒中毒o o异烟异烟肼o o尿毒症尿毒症o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水水杨酸中毒酸中毒a a 阴离子阴离子间隙升高代隙升高代谢性酸中毒最常性酸中毒最常见的原因的原因b b 常伴随渗透常伴随渗透压间隙升高隙升高此例病人最可能的原因为酒精性酮症酸中毒造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，肺部感染引起呼酸，诊断三重酸碱失衡！29.病例四病例四 62 62岁男性患者，因男性患者，因SOBSOB收入收入ICUICU，其住所，其住所发现速尿、依那普速尿、依那普利、利、KClKCl和阿司匹林的和阿司匹林的药瓶。瓶。CXRCXR示肺水示肺水肿。血气血气结果如下：果如下：pH 7.42pH 7.42，PaOPaO2 2 106 mmHg 106 mmHg PaCO PaCO2 2 16 mmHg 16 mmHg，HCOHCO3 3-10 mmol/L10 mmol/L，CLCL-108mmol/L 108mmol/L，NaNa+140mmol/L 140mmol/L K K+2.8mmol/L BG 96mg/dl2.8mmol/L BG 96mg/dl30.问 题血气数血气数值的内在一致性的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原呼吸障碍是原发的的吗？对代代谢性酸中毒的代性酸中毒的代偿是否适当？是否适当？如果病人存在代如果病人存在代谢性酸中毒，是高性酸中毒，是高氯型代酸型代酸还是高是高AGAG代酸？代酸？是否存在代是否存在代谢性碱中毒，性碱中毒，如何如何计算算AGAG？此病人的代此病人的代谢紊乱的原因？紊乱的原因？31.第一步第一步 内在一致性？内在一致性？根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach 公式公式评估血气数估血气数值的内在一致性：的内在一致性：HH+=24=24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3-;如果如果 pH pH 和和 HH+数数值不一致不一致,该血血气气结果可能是果可能是错误的的;此例病人：此例病人：HH+=24=2416/1016/10 =38 =38 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！pHpH估估测 H+H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.652232.第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症；记住：即使住：即使pHpH值在正常范在正常范围（7.357.357.457.45），也可能存在酸），也可能存在酸中毒或碱中毒；中毒或碱中毒；通常通常这就是原就是原发异常；异常；需要核需要核对PaCOPaCO2 2,HCO3,HCO3-,和和AGAG；此例病人：此例病人：pH pH=7.42 7.42 正常正常33.第三步第三步原原发因素？（呼吸因素？（呼吸/代代谢）是否存在呼吸或代是否存在呼吸或代谢紊紊乱？乱？pHpH值改改变的方向与的方向与PaCOPaCO2 2改改变方向的关系如方向的关系如何？何？在原在原发呼吸障碍呼吸障碍时，pHpH值和和PaCOPaCO2 2改改变方向相反；方向相反；在原在原发代代谢障碍障碍时，pHpH值和和PaCOPaCO2 2改改变方向相同方向相同 ；此病例此病例pH 7.42 PaCOpH 7.42 PaCO2 2 16 mmHg 16 mmHg 呼碱呼碱酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 34.第四步第四步代代偿是否适当？是否适当？针对原原发异常是否异常是否产生适当的代生适当的代偿？通常情况下，代通常情况下，代偿反反应不能使不能使pHpH恢复恢复正常（正常（7.35-7.35-7.457.45）；）；如果如果观察到的代察到的代偿程度与程度与预期代期代偿反反应不符，很可能存不符，很可能存在一种以上的酸碱在一种以上的酸碱异常异常 ；异常异常预期代期代偿反反应校正因子校正因子代代谢性酸中毒性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5 x HCO=(1.5 x HCO3 3-)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 HCO HCO3 3-升高升高 =PaCO=PaCO2 2/10/10 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCO HCO3 3-升高升高 =3.5 x(PaCO=3.5 x(PaCO2 2/10)/10)代代谢性碱中毒性碱中毒PaCOPaCO2 2 升高升高 =0.6 x(HCO=0.6 x(HCO3 3-)急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒 HCO HCO3 3-下降下降 =2 x(PaCO=2 x(PaCO2 2/10)/10)慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 HCO HCO3 3-下降下降 =5 x(PaCO=5 x(PaCO2 2/10)/10)至至 7 x(PaCO7 x(PaCO2 2/10)10)此例：此例：因因为PH正常范正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸，除了呼碱，一定伴有代酸35.第五步第五步计算阴离子算阴离子间隙隙计算阴离子算阴离子间隙隙 （如果存在代（如果存在代谢性酸中毒）；性酸中毒）；AG=Na+-(ClAG=Na+-(Cl-+HCO3+HCO3-)=12 2)=12 2 正常的阴离子正常的阴离子间隙隙约为12 mEq/L 12 mEq/L；对于低白蛋白血症患者于低白蛋白血症患者,阴离子阴离子间隙正常隙正常值低于低于12 mEq/L 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血低白蛋白血症患者血浆白蛋白白蛋白浓度每下降度每下降 1 gm/dL1 gm/dL，阴离子，阴离子间隙隙“正正常常值”下降下降约 2.5 mEq/L 2.5 mEq/L（例如，血（例如，血浆白蛋白白蛋白 2.0 gm/dL 2.0 gm/dL 患者患者约为 7 7 mEq/LmEq/L）；如果阴离子如果阴离子间隙增加，在以下情况下隙增加，在以下情况下应计算渗透算渗透压间隙隙 AGAG升高不能用升高不能用明明显的原因（的原因（DKADKA，乳酸酸中毒，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。疑中毒等。OSMOSM间隙隙 =测定定OSM(2x Na+OSM(2x Na+血糖血糖/18BUN/2.8)/18BUN/2.8)；正常；正常应当当1010AG=140 108 10=2214AG=140 108 10=2214，此例，此例为高高AGAG代酸！代酸！36.第六步第六步计算算AG如果阴离子如果阴离子间隙升高，隙升高，评价阴离子价阴离子间隙升高与隙升高与HCO3HCO3-降低的关系：降低的关系：AG=AG=HCO3 HCO3-；计算患者潜在算患者潜在HCO3HCO3-非常重要，潜在非常重要，潜在HCO3HCO3-=AG+AG+实测HCO3HCO3-。即无高。即无高AGAG代酸代酸时，体内，体内应有的有的HCO3-HCO3-值。潜在潜在HCO3HCO3-26mmol/L 26mmol/L，代，代谢性碱中毒。性碱中毒。意意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸代酸时HCO3HCO3-等量的下降；等量的下降；2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；AG=22-12=10，潜在，潜在HCO3-=10+10=20患者不存在潜在代患者不存在潜在代谢性碱中毒性碱中毒37.病例四病例四病因分析病因分析阴离子阴离子间隙升高的常隙升高的常见原因原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒症尿毒症o o糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒a a，酒精性，酒精性酮症酸中毒，症酸中毒，饥饿性性酮症酸中毒症酸中毒o o三聚乙三聚乙醛中毒中毒o o异烟异烟肼o o尿毒症尿毒症o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水水杨酸中毒酸中毒a a 阴离子阴离子间隙升高代隙升高代谢性酸中毒最常性酸中毒最常见的原因的原因b b 常伴随渗透常伴随渗透压间隙升高隙升高此例病人最可能的原因为水杨酸造成的高AG代酸和呼碱38.后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用39.主要主要经营：网：网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广布广告等告等公司秉着以公司秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！40.致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求41.感感谢您的您的观看和下看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield42.