上消化道出血规范.doc

江苏省中西医结合医院消化科 单病种规范
上消化道出血（丙级）
中西医概述
西医：消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。在解剖上，人们以Treitz韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。在临床工作中，我们将Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血及上段空肠病变引起的出血率统划归于上消化道出血。本单病种不包括肝硬化并发食管或胃底静脉曲张破裂出血。
中医：中医认为上消化道出血为血证便血、吐血、呕血。若血随呕吐而出，血色紫黯，或夹有食物残渣，称吐血、呕血。因上消化道血量小或幽门以下部位出血常只引起黑便，故称为便血。
中西医结合诊疗的原则
对于上消化道出血，可根据病人情况，明确诊断，选择各种有效的中西医结合的止血措施，对于轻、中度出血者，一般经过临床治疗后，多数能使出血停止，病情恢复，然后再针对出血原因，采用相应的根治措施。对于上消化道大出血者，则首先在于抢救休克和控制出血，同时或随后查明出血病因，进行综合性的全面治疗。
中西医结合诊断规范
中医辨证诊断规范
1.脾虚不摄证
主症：吐血暗淡，绵绵不断，时轻时重，体倦神疲，形色惟淬，心悸，头晕，大便色黑，舌苔薄白，脉沉细无力。
2.胃中积热证
主症：胃脘热作痛，恶心泛呕吐血量多，色泽鲜红或紫暗，或夹有食物残渣，口臭，便秘而色黑，舌红，苔黄，脉滑数。
3.肝火犯胃证
主症：吐血鲜红，口苦胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛，脉弦数。
4.肝胃虚寒证
主症：吐血色黯或大便色黑，缠绵难愈，畏寒肢冷，神疲乏力，面色萎黄或白光白，纳呆，常感腹中冷痛，眩晕，舌淡苔白腻，脉细滑或沉微。
5.气血两虚证
主症：胃脘隐痛，吐血色黯量少，唇甲色淡，疲倦乏力，面色苍白，或常伴有自汗，动则气促，眩晕耳鸣，神疲，大便色黑，色淡苔少，脉沉涩。
西医诊断规范
1.呕血与黑便：一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。如果出血量大，可引起恶心、呕血，如果血液在胃内滞留时间短，呕吐物则呈暗红色甚至鲜红色；如果血液在胃中停留时间长，氧合血红蛋白受胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。胃内出血若末呕出，便排入肠道，形成黑便或柏油样便，出血量大、肠道蠕动快时可为暗红色血便。
2.上腹疼痛及不适感：大多数溃疡病患者出血前上腹疼痛、发作或加剧，而出血后往往疼痛减轻或消失。
3.发热：中等量或大出血病人，常伴有发热，一般在24小时内即可出现，多数在38．5℃以下，持续数日至一周不等。这是由于肠腔内血液分解产物的吸收、血容量减少、贫血、体内蛋白质被破坏、循环衰竭等使体温调节中枢不稳定所致。
4.周围循环衰竭：失血后，血容量减少，血压下降，可引起心跳加快。若出血量过多，回心血量及心脏输出量均减少，则可导致循环衰竭，同时呼吸功能亦受到影响。由于心、脑、肾等重要器官的严重缺血、缺氧，则休克将成为不可逆的。在周围循环衰竭时，患者可表现为烦躁不安、疲乏、心慌、头痛、恶心、口渴、呼吸困难(缺氧)、皮肤苍白，有时有发绀、四肢冷劂、脉搏细弱直至不能们及，血压降低甚至测不出。持续性大出血可造成少尿或无尿，严重的可引起急性肾功能衰竭。
5.血象变化：大出血初期，由于周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红血球和血球压积的数值可无改变。在出血6-12小时后，由于组织间液体进入血循环，使血红蛋白(血色素)与红细胞稀释而数值降低。出血后白细胞增多常在1万以上，中性白细胞亦增加。
6.氮质血症：许多溃疡病患者在大出血后的最初几天内出现氮质血症。当继续出血时，血中氮的含量亦逐渐增高。这一方面是由于出至肠腔中的血液蛋白质经消化分解产物被吸收入血，引起氮质血症；另外大出血可引起肾功能减退，不能排出氮质，因而产生氮质血症。
中西医结合治疗规范
一般措施
上消化道出血的诊疗，首要任务是判断病情，止血和防治休克，其次是针对出血原因采取标本兼顾的综合治疗。
饮食与休息：即便是轻度上消化道出血亦应注意休息。无呕血者，可斟情早些进食，可先进食牛奶再改为少渣饮食，呕血者、中度以上出血，均应严格禁食，待出血完全停止后逐步恢复进食。
中医辨证施治规范
1．脾虚不摄证
治则：益气健脾，养血止血。
处方：建中汤加减，党参、白术、白芍等水煎服。
2．胃中积热证
治则：清胃泻火，凉血止血。
处方：半夏泻心汤加减，法半夏、川连、黄芪、乌贼骨等水煎服。
3．肝火犯胃证
治则：清肝泻火，和胃止血。
处方：丹栀逍遥散加减，丹皮、栀子、当归、白芍等水煎服。
4. 脾胃虚寒证
治则：健脾益胃，温阳止血。
处方：黄芪建中汤加减，黄芪、阿胶、白术等水煎服。
5. 气血两虚证
治则：益气补血，养血止血。
处方：八珍汤加减，党参、白术茯苓、当归、白芍等水煎服。

西医治疗规范
1．止血
止血是抢救上消化道出血的根本处理措施，但不是出血的病因治疗，止血处置前、中及止血后要进行病因处置和预防再次出血。一般急症止血现多主张应用中西结合两法进行，以后再按病因进行治疗。
①一般紧急止血：除输用新鲜全血对止血有帮助外，可使用以下西药及措施。例如止血敏等，进行静脉滴注，缓推或肌肉注射。
②胃镜下止血：必要时可通过胃镜进行各种急症止血措施，实行胃镜下局部止血，包括： 喷射各种药物于出血部位和电凝止血：主要用于溃疡病溃疡出血，动脉出血为最佳适应证。食管静脉出血则不适用。
2．抢救休克
患者置于严密监护之下，定期记录脉搏、血压等。
对大出血患者休克复苏的步骤是：
①检测血型并作交叉配血；
②建立一条通畅的输液通道，除用外周静脉必要时应用锁骨下静脉、颈静脉或贵要静脉插管以便快速输血；
③同时给予初步的止血措施，如止血敏等；
⑤建立监护记录，进入大出血各项常规检查如血红蛋白、红细胞数及凝血机制之检查；
⑥抢救失血性休克以补足循环血容量为主，在建立通畅的输液通道后，可首先快速输入血浆代用品，如低分子右旋糖酐、706代血浆等，以提高胶体渗透压，恢复有效血容量，改善微循环，以使血压回升。
⑦对于不需要输血之轻度、中度出血病例以及输血后维持恢复病例，和输血间歇期之病例，可使用中药静脉注射剂进行静脉推注或静脉滴注。如用生脉注射液等，以输液救阴。
⑧在补足有效循环血容量前一般不主张用升压药。如已补足有效循环血容量，血压仍不恢复，则可斟情使用，并积极寻找影响复苏的其他原因。
3．制酸、粘膜保护等
①胃酸分泌过多和粘膜屏障损害是消化性溃疡与糜烂性胃炎的主要因素，除上述止血措施可以适当选择进行止血外，制酸剂和粘膜保护剂是经常选用的止血措施；如甲氰咪胍常规使用多用400～1200mg／24小时，放在滴注液中分次静脉滴注，或奥美拉唑等。
②去甲肾上腺素8～16mg溶于盐水100～250ml中，分次口服止血。
4．手术治疗
内科保守治疗无效者，反复出血不止，或有其他手术适应证者，应考虑急诊手术。各种疾病引起的上消化道出血手术适应证应根据各种不同情况而定。上消化道出血患者遇有以下情况应采取手术治疗：
① 积极的内科治疗24小时以上出血未能停止，或连续输血800ml以上血压仍不能维持；
② ②内科止血后，短期内又反复大出血；
③ 胃镜下出血灶为小动脉喷血，约有1.5％～22％复发性溃疡出血患者，内窥镜检查发现溃疡出血部位的动脉糜烂或血管造影时造影剂外渗时，均有手术治疗指征。

疗效评定标准
1．临床治愈：一周内吐血或黑便停止，大便潜血阴性，出血伴随症状明显改善。
2．显效：一周内吐血或黑便停止，大便颜色转黄，大便潜血（＋），出血伴随症状有所改善。
3．有效：一周内出血减少，大便颜色转黄，大便潜血由强阳性降为（＋＋），出血伴随症状略有改善。
4．无效：经治一周，出血不止，或已转手术治疗。重度出血，经治24h后无好转，出血伴随症状无改善。
5．恶化：经治一周，重度出血经治24小时，出血加重，出血伴随症状加重。

注：参照《中国中西医结合学会第15次全国消化系统疾病学术研讨会论文汇编》（2003，重庆）
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