护理病历.doc

(完整word)护理病历整体护理病历-高血压患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年于2010年1月10日入院.【护理评估】 （一）病史 主诉：反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年。现病史：患者于20余年前流产后出现鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊,无胸闷,胸痛，无心慌、心悸，无恶心,呕吐，自行止血，此后上述症状再发两次，2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕，测血压高，后多次测血压均高,血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时,鼻出血,量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊,门诊以“高血压病收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好,食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常,小便正常。既往史:既往有高血压10余年,未规律服药，血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于，久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史：初潮16岁，月经周期规则，月经量中等,颜色正常.无血块、无痛经。家族史：父母健在,其父有高血压病史,兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。（二）身体评估1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。2.生命体征：体温：36.5，脉搏:77次/分，呼吸18次/分,血压：175/137mmHg.3.专科检查:双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。双下肢无浮肿。（三）心理-社会状况患者因血压高、偶有头晕，加上知识缺乏，而产生焦虑心理,护士应多关心病人，讲解疾病相关知识，以满足其对疾病的认知。【护理诊断】1. 有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。2. 舒适度的改变 与血压高、用降压药物有关。3. 营养失调：高于机体需要量 与摄入过多,缺少运动有关。4. 焦虑 与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。5. 知识缺乏：缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。6. 潜在并发症：高血压急症。【护理目标】1.患者无跌倒等受伤事件的发生。2.患者能够自述舒适感增加.3。患者血脂得到有效控制，营养失调状况得到纠正。4.患者血压得到有效控制，焦虑程度减轻。5.病人疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提高。6.患者未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制.【护理措施】 1。有受伤的危险 (1)定时测量病人血压并做好记录。 （2）病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴,床头铃放在患者旁边,避免取物时跌倒。 (3）避免迅速改变体位、活动场所光线暗,病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素。 （4）预防直立性低血压的发生，告知病人直立性低血压的临床表现；指导病人避免长时间站立；改变姿势,特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢,；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴；不宜大量饮酒；指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧,以促进下肢血液回流。2. 舒适度的改变 （1）给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。 （2）指导病人休息和饮食，血压不稳定、症状加重时必须卧床休息.（3） 帮助病人满足生活需要.（4）发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗.3。营养失调：高于机体需要量. （1）讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。 （2）合理膳食,营养均衡，减少脂肪摄入，少吃或不吃动物内脏，补充适量蛋白质，多吃蔬菜，增加粗纤维食物摄入。 （3)指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。 4. 焦虑（1）护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化.(2）与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因,随时监测血压，合理安排运动量,正确用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心。（3）教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。 5。知识缺乏（1）评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力。(2）向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施，使患者和家属了解疾病的发生、发展过程及防止原发病的重要性,积极防治原发病，避免诱因，防受凉、感冒.（3)告之其戒烟、坚持长期家庭血压监测，坚持康复锻炼，持之以恒，循序渐进对疾病转归的重要性,指导患者合理饮食，注意劳逸结合。6.潜在并发症：高血压急症（1）避免诱因:向病人阐明不良情绪诱发高血压急症，根据病人的性格特点提出改变不良性格的方法，保持心绪平和、轻松、稳定,指导病人按医嘱服用降压药物,不可擅自增减药量，更不可突然停服。避免过劳和寒冷的刺激。（2）病情监测：定期测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、面色及神志改变，肢体运动障碍时，应立即报告医生，采取措施。 （3）高血压急症的护理：绝对卧床休息，抬高床头。保持安静，避免搬动病人。保持呼吸道通畅，吸氧.安定病人情绪，必要时用镇静剂.连接好心电监护.迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药，并监测血压的变化，避免血压骤降。【健康指导】1.饮食指导(1）限制钠盐摄入，每天应低于6g.（2）保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。(油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高)（3)减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等.(4)增加粗纤维食物摄入，预防便秘,因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂.(5）戒烟限酒.（6）控制体重,控制总热量摄入.2。运动指导（1）指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的3类运动，如：步行、慢跑、太极拳等.(2）运动强度因人而异,常用的运动强度指标为：运动时最大心率达到170减去年龄,运动频率一般每周35次，每次持续3060分钟.（3）注意劳逸结合,运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动.3.用药指导(1)强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量,以保证血压相对未定。(2）告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。（3）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后,可遵医嘱逐渐减少剂量，但不可突然停药，否则可导致血压突然升高。4.病情监测指导（1）教会病人和家属正确的家庭血压监测方法，每次就诊携带记录，作为医生调整药量或选择用药的依据。（2)根据病人的总危险分级及血压的水平决定复诊的时间。危险分级低、中危者可安排病人13个月随诊一次，若高危应至少每月随诊一次。 【护理评价】通过治疗和护理计划的实施，评价患者是否能够达到： 1。无跌倒等受伤事件的发生。2.自述舒适感增加。3。血脂得到有效控制，营养失调状况得到纠正.4。血压得到有效控制，焦虑程度减轻。5。疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提高。6.未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制.