实用临床护理“三基”-应知应会.doc

实用临床护理“三基”_应知应会

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第二章急诊科
1.护理人员如何对成批伤员进行快速分诊?
常用颜色分诊法，一般分红、黄、绿、黑4种等级.
(1）第一优先（红色标志):伤员有生命危险，需立即处理。
(2)第二优先(黄色标志)：伤员可能有生命危险，需尽早
处理.
(3）第三优先（绿色标志):伤员有轻微的损伤,能行走。
(4）第四优先(黑色标志）:伤员已死亡。
2。心脏骤停的临床表现是什么？
（1）意识突然丧失或伴有短暂抽搐。
(2）大动脉搏动消失。
(3）呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心脏骤停后的30秒
内,随后即呼吸停止.
(4）心音消失.
(5)瞳孔散大。
(6）皮肤灰白、发绀.
3.抢救心脏骤停者的生存链包括哪些？
(1）立即识别心脏骤停并启动急救系统。
（2）尽早进行心肺复苏，着重胸外按压。
(3）快速除颤。
（4）有效的高级生命支持.
（5）综合的心脏骤停后治疗。
4.实施高质量的心肺复苏应包括哪几点?
(1）按压速率至少为100次/分。
(2)成人按压幅度至少为5 cm;儿童和婴儿的按压幅度至少
为胸部前后径的1/3（儿童大约为5cm,婴儿大约为4 cm）
（3)保证每次按压后胸部回弹。
(4)尽可能减少胸外按压的中断(<10秒）。
（5)避免过度通气。
5.电除颤的适应证、模式和能量选择分别是什么？
适应证：室颤和无脉性室性心动过速。
模式选择:非同步模式。
能量选择：双相波除颤仪可选择能量为120-200 J，不明确时
选择200J的默认能量;单相波除颤仪首次及随后均选择360J.儿童除颤时，初始除颤能量选择2-4 J /kg，后续除颤能量〉4 J/kg,但不超过10J/kg或成人最大剂量。
6。复苏时常用的药物及给药途径有哪些?
常用的药物：①血管加压剂，常用肾上腺素、血管加压素和阿
托品；②抗心律失常剂如胺碘酮、利多卡因和硫酸镁;③碳酸
氢钠。给药途径:①外周静脉途径;②骨髓腔途径;③气管导管途
径;④中心静脉途径。
7.急性心肌梗死患者在急诊常规实施的4项处理是什么?
(1）给氧,如果氧合血红蛋白饱和度〉94%,则无需为没有呼
吸窘迫症状的患者补充氧气.
(2)硝酸甘油舌下含服、喷雾或静脉滴注.
(3)阿司匹林300 mg嚼服.
（4)吗啡静注,可镇静止痛，对于发生不稳定型心绞痛的患
者，应谨慎给予吗啡。
8.如何对急诊创伤患者进行初始评估？
初始评估遵循ABCDE原则。A：固定颈椎及维持呼吸道通
畅.B:维持呼吸及换气功能;C：维持循环及控制出血；D:意识；
E:暴露身体检查及控制环境（避免低温)。
9.如何实施多发伤的急救护理？
多发伤的急救和护理应遵循“先救命，后治伤”的原则,实施VIPCO程序.V:保持呼吸道通畅和充分给氧；I:输液、输血，扩充血容量及细胞外液;P:对心泵功能的监测，尽早发现和处理心源性休克；C：控制出血；O：急诊手术治疗.
10.简述电击伤的急救护理措施。
(1)立即脱离电源.
(2）如心跳呼吸停止，立即心肺复苏。
(3）心电监护，及时发现心律失常和高钾血症。
(4）局部治疗，创面严格消毒、包扎.
(5）预防感染，纠正水、电解质失衡，防治并发症.
11.重症中暑患者的紧急降温护理措施是什么？
主张物理降温与药物降温联合进行，通常应在1h内使直肠温度降至38℃左右.（1）物理降温措施包括：①控制室温在22-，—250C’. o②头部冰枕、冰帽降温.③全身降温:冰袋、冰毯,4℃生理盐水灌肠、酒精擦浴、静脉输人4℃液体.(2)药物降温包括：①人工冬眠治疗；②口服解热剂或使用消炎痛栓；③静脉滴注氢化可的松或地塞米松.
12.急性中毒的急救原则是什么?
(1）立即终止毒物的接触和吸收。
（2)清除尚未吸收的毒物。
(3)促进已吸收毒物排出。
(4)特异性解毒剂的应用。
（5）对症治疗。
13。治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化?
病人表现为：
(l)瞳孔扩大且不再缩小.
（2)口干，皮肤黏膜干燥。
（3）颜面潮红。
(4)心率增快，但〈120次/分。
(5）肺部锣音减少或消失。
14。解除成人气道异物梗阻的方法有哪些？
(1)自救法:自主咳嗽、自行腹部冲击法。
（2)膈下腹部冲击法.
（3)胸部冲击法。
(4)病人昏迷或转为昏迷时启动急救系统并开始CPR.
35.气管插管的途径及置入深度？
气管插管的途径有：经口气管插管和经鼻气竹插管。
气管插管的深度为：①经口气管插管；导管尖端至门齿的距
离,通常成人为22 cm士2 cm;经鼻气管插管：导管尖端至鼻尖
的距离，通常成人为27 cm士2 cm。

第七章危重症科
1。如何选择心电监护的导联?
答：通常有三个导联和五个导联。
三导联:①负极(红）：右锁骨中点下缘；②正极（黄)；左腋前线第4肋间;③接地电极(黑):剑突下偏右.
五导联：①右上(RA)胸骨右缘锁骨中线第1肋间;②左上
(LA）：胸骨左缘锁骨中线第1肋间；③右下（RL ）：右锁骨中线剑
突水平处;④左下（LL〉：左锁骨巾线剑突水平处;⑤胸导（C):胸
骨左缘第4肋问.
2。应用心电监护导联的注意事项有哪些?
（1)入ICU后即行12导联常规心电图记录，作为综合分析心
脏电位变化的基础。
（2）放置监护导联电极时,必须留出并暴露一定范围的心前
区，以不影响做常规导联监测和除颤时放置电极板。
(3)放置电极前应清洁局部皮肤,以免影响心电监测效果。
（4)应选择最佳的监护导联，以获得清晰的心电图波形.
（5）注意避免各种干扰所致的伪差
3.心电监护仪心电波形的观察要点有哪些?
（1）观察心电图是否有P波,P波是否规则出现，形态、高度和宽度有无异常。
（2)观察QRS波形是否正常，有无漏搏.
(3)观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边
心电图检查以明确有无心肌缺血或心肌梗死的发生。
(4）观察T波是否正常。
(5）注意有无异常波形出现。
（6）根据病情需要设置报警范围，出现报警时需及时明确原
因,及时处理。
4.使用血管活性药物的注意事项有哪些?
(1）使用血管活性药物需用微量注射泵.
（2)严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化,随时
调整血管活性药物的输人速度和浓度。
（3)血管活性药物应尽量从中心静脉输入。
(4）不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉
管路。
(5）加强对输注部位的观察，避免药液渗漏至血管外.
（6）同时使用多种药物时，应注意药物的配伍禁忌。
5。如何预防和处理人工气道的意外拔管？
（1)正确地固定气管插管和气管切开管，每日检查，并及时更
换固定胶布或固定带，气管一切开管固定带应系方结，固定节应系紧,与颈部的间隙不应超过两指.
（2)检查气管插管深度，插管远端应距降突2-—-4cm，过浅易
脱出。
(3）颈部较短的肥胖者，如气管切开管较短。则头部活动时.
易使导管脱出至皮下组织及脂肪组织中，引起呼吸道梗阻,此类患者应选用较长的气管切开管。
（4）对于烦躁或意识不清的患者,宜用约束带将其手臂固定防止拔管。
（5)呼吸机管道不宜固定过牢，应其有一定的活动范围,以防
患者翻身或头部活动时导骨被牵拉而脱出。
6.何谓人工气道？
人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建
立的气体通道。最常见的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气
管切开.
7。人工气道吸痰时的特点及注意事项?
（1)吸痰管的选择:应选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道远端、且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管。
(2）吸痰的负压:成人为200——-300 mmHg
(3）吸痰前必须预充氧气，使体内获得氧储备。
(4)吸痰管插到气管插管远端前,不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩。
（5)插入吸痰管过程中，如感到有阻力,则应将吸痰管后退
1--—2 cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。
（6)在吸痰管逐渐退出的过程中打开负压吸痰，抽吸时应旋
转吸痰管，间断使用负压,可减少黏膜损伤,而且抽吸更为有效。
（7 )吸痰管在气道内的时间不应超过10—--15秒,从吸痰开始
到恢复通气和氧合的时间不应超过20秒。
（8）抽吸期间密切观察心电监护，一旦出现心律失常或呼吸
窘迫,应立即停止吸痰,并吸入纯氧。
（9）按需吸痰，频繁过多的吸引易引起气道黏膜损伤;痰液
多、黏稠时加强气道湿化，加强翻身拍背。
（10）注意无菌操作。
8.吸痰时如何根据痰液性状判断痰液黏度及其临床意义？
不同黏度的痰液反映不同的临床情况。痰液黏度分3度:
（1) I度(稀痰）：痰如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃接头内壁上
无痰液滞留；提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。
（2） II度(中度黏痰)：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰
液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗于净，提示有较明显的感
染，需加强抗感染的措施。
（3)III度(重度黏痰）:痰的外观明显黏稠，常呈黄色,吸痰管
常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水
冲净.提示有严重感染或气道湿化不足。
9.气道湿化常用的方法有哪些？气道湿化的评价标准是什么?
方法：①保证充足的液体供应；②使用加温湿化器;③湿热
交换器，又称人工鼻：④雾化吸入；⑤气道冲洗。 评价标准:
(1）湿化满意：①痰液稀薄，能顺利吸出或者咳出；②人工气
道内无痰栓;③听诊气道内无干鸣音或大量的痰鸣音；④呼吸道通畅患者安静。
（2)湿化过度：①痰液过度稀薄，需不断吸引;②听诊气道内
痰鸣音较多;③患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；④可出现缺
氧性发绀、经皮血氧饱和度下降及心率、血压改变等。
（3）湿化不足：①痰液黏稠，不易咳出或者吸出;②听诊气道
内有干鸣音;③人工气道内可形成痰痂④患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等.
10，人工气道气囊压力监测的意义有哪些？气囊内压力的正
常值为多少?
气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素.监测意
义：气囊充气过多，压力过高，会引起黏膜损伤；压力过低则不能有

效地封闭气囊与气管问的间隙。正常气囊压力一般维持在2 5 —-
35 cmH2O
11。机械通气时呼吸机常见的报警原因有哪些?
呼吸机高压报警和低压报警、呼吸机高通气量报警和低通气
量报警、室息通气报警、氧浓度监测报警、呼吸频率报警。
12.何为呼吸机相关性肺炎（VAP )?如何预防?
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气48 h后发生的肺炎。
预防措施：
（1）严格掌握适应证，做好手卫生、口腔护理.
(2）使用可吸引气管内导管，定期声门下吸引，维持合适的气
囊压力。
（3)如无禁忌证,抬高床头30度—45度。
(4)定期呼吸机设备清洁，避免不必要的频繁更换呼吸机管
路，避免过度镇静，每口间断唤醒.
（5）呼吸机湿化液应使用灭菌水,湿化液及滤纸每天更换。 （6)及时倾倒冷凝水，集水杯保持在最低位。
（7）每大评估机械通气的必要性。减少机械通气时间尽早撤
机、拔管。
（8）尽量减少使用H2受体拮抗剂、制酸剂。
13。如何评估患者的心理状态？患者可能存在的心理问题有
哪些？
患者的心理状态评估方法有：
(1)观察法:通过对患者的行为表现在自然状态下进行观察。
（2)会谈法：有自然交谈和结构式交谈，一般采用自然交谈法。
（3)调查法:通过座谈、询问、问卷形式进行调介。
（4）心理测试法：应用心理学理论和技术对人们的心理状态
和行为表现进行客观标准评价，采用各种量表等。
患者可能存在的心理问题有:①情绪休克；②极度恐惧和紧
张;③无效性否认;①ICU综合征;③自我形象紊乱;⑥愤怒与敌对;⑦孤独与忧郁；⑧呼吸机依赖和ICU依赖。
14。 CPR术后高级生命支持有哪些?
（1)优化心肺功能和重要脏器的灌注。
（2)转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院
或ICU识别并治疗冠状动脉综合征（ACS）和其他可逆病因。
（3)控制体温以促进神经功能恢复.
（4）预测、治疗和防止多器官功能障碍。
15.什么是血流动力学和血流动力学监测？
血流动力学:研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学
问题,即流量、阻力、压力之间的关系，主要观察血液在循环中的运动情况。
血流动力学监测:指依据物理学的定律，结合生理学和病理生
理学的概念，对循环中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析,并将这些数字反馈于对病情发展的了解和对临床治疗的指导，可分为无创伤性和有创伤性两大类，可以对患者心脏的前负荷、后负荷心肌的收缩舒张功能做出客观的评价,结合血气分析，还可以进行全身氧代谢的监测。是危重病患者循环功能监测的重要组成部分。
16.在机械通气过程中，自主呼吸与机械通气对抗的临床表
现及处理措施有哪些?
临床表现:自主呼吸激动、呼吸频率增快、与呼吸机不同步,结果导致呼吸困难、通气不足或气体交换不良。清醒病人可表现为猛烈地摇头，疯狂地敲打床边，甚至企图自行拔掉气管导管。呼吸机由于气道压力过高而报警。
处理措施：首先让患者暂时脱离呼吸机，并用简易呼吸器以纯氧进行人工呼吸;检查心肺功能；检查呼吸机;必要时做血气分析,行X线检查确定气管导管位置。是否存在肺部病变。针对病因进行处理:调整参数设置;调整呼吸模式,应用镇静药、镇痛药或肌肉松弛药，以减弱自主呼吸。
17。在机械通气过程中,通气不足的临床表现及处理措施有
哪些?
临床表现:①呼吸急促、烦躁、出汗、发绀、与呼吸机不同步；
②血气分析：PaCO2〉50mmHg，有或不伴有低氧血症;③头痛、外周血管扩张、意识淡漠。严重者可呈昏迷。
处理措施：①分析排除可能的外界影响因素;②加强湿化:
③充分吸引;④必要时更换导管或套管，调整管道的位置等;
⑤外界因素去除仍有CO2潴留，调整机械通气参数。
18.在机械通气过程中，通气过度的原因、临床表现及处理措
施有哪些?
原因:主要因为控制通气时,每分通气量设置过高，通气量过
大或呼吸频率过快，使每分钟通气量增加明显。 CO2也随之排出
过多。
临床表现：动脉血气分析Pa CO2〈35mmHg。患者出现兴奋、
谵妄震颤、肌肉痉挛等神经系统兴奋症状。 处理措施:判断产生过度通气的最可能因索，并去除这些影响因素;凋整机械通气参数：呼吸频率、潮气量、吸呼比.
19。在机械通气过程中，低氧血症的临床表现及处理有哪些？
临床表现:动脉血气分析PaO2<60 mmHg.
处理措施：分析原因调整机械通气参数;若低氧血症可能是肺
内分流所致，一般首选PEEP，并根据疗效调整至最佳水平；若低
氧血症可能是弥散障碍所致，一般提高吸入氧浓度;若低氧血症可
能是通气障碍引起，去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，适当增加TV.
20.在机械通气过程中,气压伤的临床表现及处理措施有哪些?
临床表现:气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气腹；烦躁不安、心率加快、血压下降、气管移位、颈胸部皮下气肿、患侧胸部叩诊呈鼓音、呼吸音消失.
处理措施:气胸诊断明确，立即进行排气减压，胸腔闭式引流;
不能排气减压者，如有可能停用呼吸机。

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