护理管理规章制度汇编样本.doc

护理管理规章制度

（二）

护理部

10月

目录
护士注册、执业管理制度…………………………………………………………2
护理执业人员准入制度……………………………………………………………2
护士上岗准入制度…………………………………………………………………3
新入职护士带教制度………………………………………………………………3
未注册护士管理要求……………………………………………………………4
五个到位”服务管理制度………………………………. ……………………….4
护理分层管理制度………………………………………. ……………………….5
责任制护理管理制度……………………………………………………………….6
护理人员紧急替换制度…………………………………………………………….7
节假日值班护士长工作制度………………………………………………………8
护士长查岗工作制度……………………………………………………………….9
护理人员请假制度…………………………………………………………………10
护理人员继续教育制度……………………………………………………………11
护理交接班制度…………………………………………………………………….12
病房早会制度……………………………………………………………………… 12
诊疗室工作制度……………………………………………………………………13
手术室工作制度…………………………………………………………………….14
皮肤压疮汇报制度……………………………………................................ …........15
患者坠床和跌倒汇报制度………………………………………………………. .…15
入院制度…………………………………………………………………………….16
出院制度……………………………………………………………………………..16
病区器械、物品保管制度……………………………………………………………17
病区药品管理制度……………………………………….................................. …....18
病区药品分类管理基础要求………………………………………………………. ..19
病区精神药管理要求………………………………………………………………. ..19
病区发药及用药管理要求…………………………………………………………. ..20
高危药品管理制度…………………………………………………………………...20
护理健康教育工作制度……………………………………………………………. ..21
患者身份识别制度………………………………………………………………….. .22
护理不良事件汇报制度………………………………………………………………23
病房管理制度………………………………………………………………………. ...24
探视管理制度……………………………………………………………………….. .25
病区陪护管理要求………………………………………………………………….. .26
护工管理要求……………………………………………………………………. .…..27
护士注册、执业管理制度
严格根据《中国护士管理措施》实施护士注册执业管理。
一、 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
二、 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
三、 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
四、 护士注册管理：
（一）护士首次注册每十二个月一次：
1、临床试用期护士、一般高校应届毕业护理本科生。
2、参与全国护士执业考试成绩合格者。
3、工作≥１年，工作表现好，年度考评合格者。
（二）护士再注册每5年一次：
1、从事护理工作注册护理人员。
2、自觉遵守《中国护士管理措施》相关要求。
3、年度考评及继续教育学分合格者。
五、 护理部或科护士长要定时检验各科室排班表，有没有非注册护士独立执业和书写护理统计。
护理执业人员准入制度
一、 从事临床护理工作人员，必需遵守《中国护士管理措施》。
二、 护理人员必需持有有效护士执业注册证上岗。
三、 护理人员必需按要求，每5年注册一次，每十二个月继续医学教育，不得低于25分，（其中一类学分不得少于5分）
四、凡无注册证者，不许可从事临床护理工作。

护士上岗准入制度
一、招聘新入职护士条件为国家认可一般中专以上护校或护理学院毕业（以毕业证为准），并经过护士注册考评者（以成绩单为准）。
二、经过院人事科护理部共同面试，
三、聘用后由护理部组织岗前培训一周，考评合格后进入临床试用期三个月。
四、试用期间，有护士长对其进行评价。不合格者，不予录用。
五、使用期结束由护理部和被转科室护士长共同评价合格者，正式聘用。

新入职护士带教制度
一、 新入职护士，由护理部统一安排进行岗前培训，负责介绍医院各项规章制度和医院环境。
二、 由科室护士长安排，介绍本科室情况并提出具体要求。
三、 科内委派护师或护师以上人员完成带教。
四、 护士长和带教老师要认真负责、耐心指导、严格要求，定时进行提问、考评。
五、 新入职护士要做到尊敬师长、关爱病人、虚心好学、大胆心细，严格遵守各项无菌技术操作规范。
六、 新入职护士在转正前，由本人写出转正小结，护士长写出判定并签字。上报护理部。
七、 护理部要对新入职护士进行理论和操作考评，合格后上报人事部门。

未注册护士管理要求
依据卫生行政部门要求，制订对未注册护士管理要求以下：
一、 未注册护士指未取得护士执业证书护士。
二、 管理方法及工作权限：
1. 病房护士长负责对未注册护士进行日常监督和考评。
2. 护士长指定护师以上（含护师）职称主管护师进行带教。
3. 病房护士长负责每个月对其进行1次理论、操作考评。
4. 未注册护士必需在注册护士率领下参与临床护理工作。
5. 未注册护士应按要求参与医院继续教育学习并做好学习笔记。
6. 未注册护士工作满3个月后，由护理部、科室分别对其进行基础护理和专业技能理论、操作考评，合格者经审核同意，授权在注册护士指导下参与临床护理工作，不能独立处理医嘱和进行诊疗操作，病情统计由注册护士签字。
7. 未注册护士工作满十二个月后，参与全国护士注册考试，合格者取得护士执业证书，成为注册护士，方可独立值班工作。
8. 参与全国护士注册考试不合格者，停止其进行临床护理技能操作，只能从事临床基础护理或外勤服务工作，等候第二年注册考试。
9. 连续两年未能经过护士注册考试者，取消护士工作资格。

“五个到位”服务管理制度
“五个到位服务”即就诊有些人引，检验有些人陪，手续有些人办，困难有些人帮，出院有些人送，服务过程中要突出“以病人为中心，满意服务理念。”

护理分层管理制度
一 为深入开展优质护理服务，提升护理质量。依据护士学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，探索实施护士长—高级责任（组长）护士—责任护士——辅助护士层级工作模式。
二、 根据不一样层次等级给予不一样工作权限，推行不一样岗位职责和工作任务。做到人尽其才、才尽其用，按职取酬，充足发挥不一样成次护士作用，满足不一样患者、不一样疾病及病情需要，表现护士本身价值，增强护士工作责任感，确保临床护理质量。
三、 层级管理要和护士包病人责任制整体护理和连续性排班模式相结合，以确保责任制护理延续、完整无缝隙。满足患者分级护理、基础护理和专科护理需要。
四、 护理部定时组织多个形式护士分层管理在职培训，提升不一样层次护士理论基础和专业技能。促进了护士知识技能不停更新和人才梯队成长，实现医院护理人力资源合理和科学管理

1月修改

责任制护理管理制度
一、在护士长领导下，对所管病人实施8小时在班、二十四小时负责制。　
二、热情接待新病人，作好入院介绍并说明自己职责。
三、对所负责病人健康估量，计划制订，实施及效果评价。　　
四、对所负责病人问题观察，有效地预防种种并发症。　　
五、关心、重视病人心理，营养及饮食护理。　　
六、进行健康教育，指导病人掌握预防和康复自护方法，主动从事功效恢复护理。　　
七、对接班护士汇报所负责每个病人情况。对护士间合作评价。　　
八、对各科相关检验项目标综合协调。　　
九、对制订护理活动行为和决议结果负责。　　
十、病人出院、转院或转科时，立即写好护理小结、出院指导，必需时定时随访。

护理人员紧急替换制度
为应对紧急、突发、特殊事件，确保医疗安全，特制订护理人员紧急替换制度以下，要求遇有上述情况时，依据本措施进行人员替换。
一、 紧急、突发、特殊事件包含：院内、外重大抢救；突发事件；必需完成特殊任务；应在岗人员临时不能坚持正常工作等。
二、 各科室护士长应做好护理人员紧急替换预案，安排好各班人员并保持联络通畅，遇需紧急替换情况时，由护士长按预案做好护理人员紧急替换。
三、 遇重大紧急、突发、特殊事件时，护理部依据情况需要，统一组织、逐层调配护理人员。节假日时由护理部向科室护士长通报，同时向医务部汇报。
四、 院、内外重大抢救时，正常工作时间由护理部（电话： 84844800转8222）统一调配人员。节假日时值班护士应服从院总值班统一调配，同时向本科室护士长汇报，护士长接报后应立即安排人员到岗替换或支援。
五、 当出现岗位人员临时不能坚持正常工作情况时，汇报本科室护士长，由护士长安排人员到岗替换。科室无法处理时，向护理部汇报，由上级部门协调处理。
六、 通常情况下，病假、事假应事先请假，病假应持有效假条作为凭证。如因急病、急事等临时特殊情况急需请假时，应立即向护士长汇报并等候替换人员到岗后方可离开。

节假日值班护士长工作制度
一、 节假日由值班护士长或护理部统一安排值班。
二、 负责按要求检验科室节假日护理工作质量。如：实施医嘱、进行护理技术操作、晨晚间护理情况等，检验值班护士对重症、手术等特殊病人情况是否做到“六知道”（病情、诊疗、护理、诊疗、特殊检验结果、饮食）。
三、 负责检验夜班护士岗位职责及劳动纪律实施情况。
四、 负责检验病房、诊疗室管理和探视、陪住、清洁卫生等情况。
五、 负责检验、指导病区护士进行抢救工作，处理临时发生疑难问题，安排护理人员紧急替换。
六、 在院总值班领导下参与组织、协调全院重大抢救工作。
七、 有权依据工作需要临时调动护理器材。
八、 认真填写值班统计，立即向护理部汇报，做好交接班工作。

护士长查岗工作制度
一、护士长查岗由护理部统一安排，护士长要严格遵守查岗工作安 排。
二、护士长查岗时要求严厉认真、着装整齐，符合护士素质管理规范。
三、做好查岗统计。要求：书写规范，字迹工整、清楚，填写完整。楣栏部分书写内容包含：查岗日期、时间段及检验项目、检验者签字。查岗统计于检验次日上交护理部。
四、护士长查岗内容要求：
1 ．交接班：
( l ） 检验科室晚间交接班，内容包含：夜班护士是否按要求按时到岗并立即清点物品；交班内容是否关键突出；巡视病房是否到位、立即。
( 2 ）检验科室物品清点、登记是否立即、正确、字迹清楚。
( 3 ）值班护士素质检验。
2 ．晨间护理质量：
( 1 ）检验科室晨间护理是否立即、人员是否到位及护理效果评价。
( 2 ）护士办公室、诊疗室工作环境检验。
( 3 ）值班护士素质检验。
3 ．消毒隔离、精神药管理：
（1） 检验诊疗室、处理室环境及物品摆放是否符合消毒隔离要求，紫外线使用是否按要求统计。
( 2 ）精神药品清点、登记是否符合要求。
( 3 ）值班护士素质检验。
4 ．抢救物品：
( 1 ）检验抢救物品、药品清点登记是否立即。
( 2 ）科室仪器调试是否处于完好备用状态。
( 3 ）值班护士着装是否符合规范。
5 ．在岗情况：
( l ）检验当班护士对本班病人情况了解程度。
( 2 ）值班护士仪表检验。
( 3 ）护士办公室、诊疗室、处理室环境卫生检验。

护理人员请假制度
一、凭本院“诊疗证实”。
二、护士长请假，应由本人提出书面申请，超出一天由护理部主任同意，护士长休假或外出须向护理部请假。
三、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长 同意后按替休或补休处理，不准电话请假。
四、因疾病等原因，不能上夜班者，须和接班之前两个小时交请假条，以免影响工作和人员安排。
五、上班时离岗要请假，通常不超出30分钟，超出时，按半天事假算。

护理人员继续教育制度
为加强护理队伍建设，提升护理人员业务技术素质，特制订对护理人员进行培养和训练继续教育制度以下：
一、 对护士长培训安排和要求：
1. 有计划分批参与市、局举行短期脱产或半脱产培训班，学习期限依据具体情况而定。内容以提升护士长组织管理能力和业务水平为主。
2. 定时召开会议，部署任务和研究、总结工作，进行培训学习、交流经验，打到相互促进、共同提升目标。
3. 护理部常常深入科室，具体了解护士长工作方法、效果和困难，方便有放矢地处理她们问题，帮助她们结合实践学习提升。
4. 建立护士长会议统计本。
5. 每十二个月对护士长进行考试和考评。
二、 对低年资护士培训安排和要求：
1. 培养关键，基础理论以“护士必读”为内容，技术操作以基础护理学19项技术操作为标准，由各科护士长或指定主管护师负责培训指导，每个月科内进行考评一次。
2. 每十二个月由护理部统一出题，进行理论考评3次。
3. 参与本科内危重病人抢救，经过实践学习提升。
4、由科护士长负责科内轮转安排，并按要求进行检验。
5.熟悉本科室疾病护理常规及各项规章制度，并认真落实实施。
6.参与院内护士转科学习培训并要求合格。
三、 对护师培训安排和要求：
1. 帮助护士长确定病房护理工作计划，参与病房管理。
2. 制订带教计划，指导本科护士、护生、保洁员工作。
3. 每十二个月书写护理论文或工作总结一份。
4. 每十二个月考试2次，成绩记入护理技术档案。
5. 完成科内业务讲课和业务查房。
6. 安排参与各级继续教育学习班，每十二个月达成学分。
7. 激励个人在完成本科护理工作同时参与护理大专、本科学习。

护理交接班制度
一、 值班人员必需坚守岗位，推行职责，确保各项诊疗，护理工作正确立即进行。
二、 每班必需按时交接班，接班者提前5—10分钟到病房，阅读病室汇报、护理统计、交班记事本。在接班者未接清楚之前交班者不得离开岗位。
三、 值班者必需在交班前完成本班各项工作，写好病室汇报及各项护理统计，处理好用过物品。碰到特殊情况应具体交代，和接班者共同做好交接工作方可离去。白斑应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品，氧气、吸引器、、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，方便夜班工作。
四、 交班中发觉患者病情、诊疗及护理器械物品等不符时，应立即查问，接班时间发觉问题，应由交班者负责。
五、 交班内容及要求：
1、 交情住院患者总数，出入院、转院、手术、病重人数，特殊检验等患者诊疗、病情诊疗、护理、写出书面病室汇报、护理统计、留送多种标本完成情况。
2、 床头交班查看重症、术后及新入院患者病情，如：生命体征、输液、特殊诊疗情况及专科护理实施情况。
3、 接班者应点清精神药品、抢救药品和其它医疗器械，若数量不符应立即和交班者查对。

病房早会制度
一、 由病区主任或护士长主持，相关医护人员参与。主任或护士长部署当日医疗护理工作关键。
二、 由夜班护士交代前一天病室内患者情况，并关键交代新入院和手术后及病重患者情况。
三、 夜班医师关键介绍新入院和手术后及关键患者情况和诊疗注意事项。
四、 传达各项会议关键内容。
五、 早会时间应15—10分钟结束。
1月修改
诊疗室工作制度

一、 室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，标志醒目。
二、 有定时清洁、消毒制度。每日用消毒液擦拭桌面、地面、进行紫外线照射，并登记。每个月做紫外线监测和空气培养，并有统计。
三、 医护人员进诊疗室工作时应衣帽整齐，操作前洗手、带口罩，严格实施无菌技术操作规程，符合无菌标准。严格实施“三查八对”制度，预防事故差错发生。非工作人员不得入内。
四、 无菌物品应专柜、分类放置，有专员管理。
五、 严格实施药品管理制度，药品管理有序，内用药和外用药分别放置，标签清楚，定时清点。药品基数登记要和实际相符，并有统计。多种针剂药应做到药不离盒。
六、 精神药品药品及珍贵药品加锁放置、专员保管，严格进行交接班并登记。
七、 器械、物品应有固定基数，定时清点，严格实施交接班制度。
八、 认真实施消毒隔离制度和医用废弃物管理制度。无菌物品和污染物品要严格分开放置。
九、 严格管理一次性医疗器具，有请领计划及统计。
十、 合理使用冰箱，定时清洁，无私人物品。

手术室工作制度
一、 进手术室必需更换鞋、帽、隔离衣及口罩。
二、 进手术室见习、参观，两人以上须经科室责任人和手术室护士长同意，三人以上须报医务部同意。参观见习手术者应接收院方医护人员指导，不得任意游走及出入。
三、 住院部医生应于手术前一日早晨十时前填好通知单，护士送交手术室。手术室要立即做好手术登记，按月统计。
四、 手术人员应精力集中，保持手术室内肃静，严格遵守无菌技术操作规程，认真实施查对制度。
五、 手术室对实施手术病员应作具体登记。污染敷料和器械，应立即进行消毒和处理，特殊感染需进行特殊处理者，必需暂停手术全方面消毒。
六、 做好手术室卫生和空气消毒。定时检验消毒灭菌液体浓度、数量和质量，立即补充和更换，每个月做空气和指皿培养。
七、 手术室药品、器材、敷料，均应有专员负责保管，放在固定位置。手术器械通常不外借，如外借时须经护士长同意。检验器械性能确保使用。手术包必需注明灭菌及有效日期、责任人。
八、 麻醉药和精神药应有显著标志，加锁保管，依据医嘱并经过仔细查对方可使用。严格实施管理制度。

皮肤压疮汇报制度
一、 发觉皮肤压疮，不管是院内发生还是院外带来，均要立即上报登记。
二、 发生皮肤压疮后，应在 24 小时内上报护理部，护理部派人员到科室核查。
三、 认真填写皮肤压疮报表：
1、在“压疮起源”一栏中，要填写清楚具体发生部位、面积。
2、依据皮肤压疮分期，按要求填写。
四、 主动采取方法亲密观察皮肤改变，做好皮肤护理，立即正确填写皮肤压疮护理录单。
五、 当患者出院，皮肤压疮护理统计单由各科自行保留。
六、 如有隐瞒不报，造成不良后果者，依据实际情况按相关要求进行严厉处理。

坠床和跌倒汇报制度
一、凡患者入院后病情、用药发生改变时要立即进行评定，并采取对应护理预防方法。
二、对于高危险性坠床和地道患者应严格落实防范方法，班班交接，床头标有显著标识，护士长天天进行监控检验
三、做好预防坠床和跌倒宣传工作，并有预防方法，以防患者坠床和跌倒。
四、发生患者坠床和跌倒情况后应立即通知床位主管医生及护士长，并主动配合医生进行紧急处理。
五、主动采取方法，亲密观察患者坠床和跌倒后受伤情况，立即正确统计在护理统计单上。
六、二十四小时内填写患者坠床和跌倒记录表并交护理部。
七、病区组织全体人员进行讨论，对发生坠床和跌倒进行分析，查找原因并制订整改方法，避免类似事件发生。
入院制度
一、 患者住院由医生决定，并填写入院证，患者持入院证及有效医疗证件、身份证件办理入院手续。如病情急需住院而手续不完备时，须经医务部同意方可办理入院手续。
二、 接诊护士按常规要求填写首页住院病历及病历其它相关项目，并在首页病历写明联络人姓名、地址、电话等，加盖收费标志。
三、 病区护士和接诊护士要做好交接。
四、 患者住院除携带生活必需品外，不准将其它物品带入病房。
五、 当医师开出预约住院证患者，应到住院处登记。住院处应认真登记并做好迎接新患者准备工作。
六、 夜班护士要主动接待患者，向患者介绍病区环境、管理要求、疾病相关知识等，负责建立病历，测量生命体征并做好统计。同时让病人在自费协议、入院宣传教育单上签字。
七、 立即通知医生诊查病人，开出医嘱后立即实施。

出院制度
一、 患者出院由主治医师决定。
二、 依据病情能够出院而患者不出院时，应予说服。病情不许可出院而患者要求出院者，医务人员应予劝阻，劝阻无效，要将经过具体统计于病历中，由病人或家眷在病历上签字，方可办理出院手续。
三、 自费及外地医保患者出院时，病历由护士长审核后，由夜班护士送主管医生（特殊情况除出院外），诊疗费用由夜班护士结算后，送1号窗口，当日可办理出院手续。医保患者出院时，当日由质控护士或护士长查对住院清单，主机护士帮助补录无误后登出院，将病历和清单同时送医保办；诊疗卡送前台1号窗口。患者凭病号服押金退病号服，取回押金。
四、 医护人员要向患者交代出院后注意事项，并主动征求意见，护士发放出院带药、出院联络卡，正确指导药品服用方法并做健康宣传教育和出院指导。
五、 患者出院后对床单位进行终末消毒处理。
病区器材、物品保管制度
一、通常管理制度
（一） 护士长全方面负责对物品、器材领取、保管、报损。要做到账目清楚、分类保管、定时检验、账物相符。
（二） 在护士长指导下，各类物资指定专员分工管理，落实定时清点查对制度，账物不符时应立即查明原因。
（三） 因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，依据医院相关制度进行赔偿。
（四） 掌握各类物品性能，妥善保管，立即清洁、消毒，注意保养维修，预防因保管不妥损坏，确保物品完好待用。
（五） 借出物品应有登记手续，经手人须签字，关键物品须经护士长同意，方可借出。
（六） 护士长调动时必需做好移交手续，交接双方共同清点并签字。
二、器械管理制度
（一） 医疗器械应由专员负责保管，定点放置，定时检验，做好统计，认真交接班，保持性能良好待用。
（二） 使用医疗器械，必需了解掌握器械性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后立即清洁处理，消毒后整理并归还原处
三、被服管理制度
（一） 各病房依据床位数确定被服基数和机动数，定时清点查对，如基数和实有数不符或遗失，须立即查明原因。
（二） 病人入院时，值班护士应主动介绍被服管理制度，以取得病人合作。
（三）病人出院时，值班护士应该面清点被服。
（四）脏被服放于指定地点，由洗衣班统一回收处理。

病区药品管理制度
一、 病区小药柜及抢救车备用各类药品应分别有专员管 理，定时检验、整理、补充、定点放置并。
二、 所备药品只能供给住院和抢救病人按医嘱使用，任何人不得私自索取。
三、 药品柜内随时保持清洁、整齐。内用药和外用药分开放置，静脉药和口服药分开放置。
四、 抢救药放在抢救车内，使用后立即补齐，保管完好，确保紧急时使用。
五、药品应按要求标明使用期，按使用期时限前后，有计划使用，定时检验，预防过期和浪费。
六、药品标签字迹应显著清楚。内服药标签为蓝色边；外用药为红色边；剧毒药为黑色边。标签上标有药名、浓度、剂量。凡药品标签不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需立即更换。
七、定时清点、检验药品质量，预防积压、变质、变色、过期。发觉有问题药品应停止使用，并汇报药房协商处理。
八、按要求对毒麻精神药品和珍贵药品进行保管，应建立毒麻精神药品登记本，保持固定基数。不一样药品应单盒放置，设专用抽屉存放并加锁。每日交接班时清点、签字。按医嘱使用后（针剂保留安瓿），由医生签写专用处方向病房药房领取，补充基数。
九、按要求采取冷藏保管方法。皮试液、胰岛素、血制品及稀释后抗菌素等放冰箱内保留，定时检验，并在要求使用期内使用，避免过期。
十、按要求采取避光保管方法。易被光线破坏药品应避光保留，如维生素 C 、氨茶碱、硝普钠、‘肾上腺素等。
十一、易燃、易爆药品放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。
十二、患者个人特殊药品（含自备药），应单独存放。静脉输入药品使用前注明床号、姓名。
十三、服从相关部门管理，加强和病房药房联络。和药房配合，立即清理基数药品。护士长每个月检验药品管理工作，并有检验统计、签字。

病区药品分类管理基础要求
一、药品分类
1 ．药品种类：内服药、注射药、外用药、新型药剂（如粘剂、胰岛素泵等）
2 ．管理分类：基数药、毒麻药、抢救药
二、药品分类管理要求
1 ．基数药：设有专用清点本，每日清点并有签字。患者用后第二天立即请领补充。
2 ．抢救药：设有专用清点本，如抢救车处于封存状态，每个月按时开封清点一次；患者抢救时立即统计用药情况，以免遗漏，抢救结束立即请领补充，使其处于完好备用状态。
3 ．精神药：设有专用清点本，每班交接并签字。遵医嘱使用，并保留安瓿。护士持医生处方及空安瓿到药房请领。药品上锁保管，钥匙由专员保管。
4 ．自备药品：如因诊疗需要，医生同意病人使用自备药品，应由病人自行保管。若特殊情况需代为保管应有统计，每班清点。

病区精神药管理要求
一、 病区毒麻药品只能供住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用、借用。
二、 基数应在药房立案，设专柜加锁存放，专员严格管理。
三、 每班严格交接，认真清点数量，署名字迹清楚。
四、 医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。五、建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、护士签字。
五、 如遇夜间医嘱且当患者需要使用时，必需有医生开具医嘱、专用处方，保留空安瓿。
病区发药及用药管理要求
一、 按医嘱要求配药、给药。
二、 发药前认真查对，严格实施三查七对，正确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真查对患者姓名、床号、药品名称。
三、 依据药品作用原理和医嘱要求，严格按时间实施发药。
四、 护士立即巡视病房，掌握病人按时服药情况，病人床旁桌上不得有多出药杯。
五、 静脉药品在药瓶上应注明患者姓名、床号、药品名称及剂量。静脉及注射给药应严格查对。
六、 用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应立即停用，立即汇报医生，认真统计，保留药品，做好封存等工作。
七、 做好用药知识健康教育。使患者知道使用药品名称、作用及注意事项，掌握正确用药方法。
高危药品管理制度
一、高危险药品包含高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。
二、高危险药品应设置专门存放药架，不得和其它药品混合存放。
三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提醒牌提醒药学人员注意。
四、高危险药品使用前要进行充足安全性论证，有确切适应症时才能使用。
五、高危险药品调配发放要实施双人复核，确保发放正确无误。
六、加强高危险药品效期管理，保持优异先出，保持安全有效.
七、定时和临床医护人员沟通，加强高危险药品不良反应监测，并定时总结汇总，立即反馈给临床医护人员。
八、新引进高危药品要经过药事管理委员会充足论证，引进后立即将药品信息通知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。;
护理健康教育工作制度
一、 健康教育是整体护理工作关键组成部分，各级护理人员全部有责任进行健康教育，以帮助病人降低痛苦、立即康复、逐步掌握自我护理能力，为此，特制订健康教育工作制度以下：
二、 各病房主管护士和门诊科室护士全部有向病人进行健康教育责任。在完成其它工作任务同时应利用多个形式向病人及其家眷开展健康教育。
三、 应针对专业特色分别制作宣传册、宣传板等健康教育资料，宣传普及相关疾病相关常识、预后预防保健、康复知识和进行出院指导。
四、 采取多个形式健康教育方法，如：面对面个体宣传教育、组织病人观看录相、健康教育讲课、向病人发放宣传手册、健康处方等等。
五、 护理部、科室护士长对健康教育效果应立即给子检验、评价和指导，依据病人需求不停改善健康教育方法方法，逐步提升健康教育质量。
六、 经过健康教育让病人了解疾病相关知识和预后预防保健知识。
七、 做健康教育要有统计，依据病人需求不停改善教育方法方法。

患者身份识别制度
一、为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大程度保障，医院制订本制度。
二、对无法有效沟通患者一律使用“腕带”作为住院病人识别标志，一切医护操作之前“腕带”上患者信息作为查对依据。
三、护士在标本采集、给药或输血时，必需严格实施查对制度，应最少同时使用两种患者身份识别方法，查对床头卡和腕带。
四、“腕带”记载信息包含：患者姓名、性别、年纪、住院号、床号、科别、诊疗、过敏史等。由病房责任护士负责填写。
五、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必需双人查对后方可使用，若损坏需更新时一样需要经两人查对。佩戴“腕带”标识应正确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
六、要求抢救室处于昏迷状态患者佩戴腕带。

护理不良事件汇报制度
一、 在护理活动中必需严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
二、 建立、防范处理护理不良事件预案，预防其发生。
三、 建立护理不良事件登记本，立即据实登记。
四、 发生护理不良事件后，要立即评定事件发生后影响，如实上报，并主动采取挽救或抢救方法，尽可能降低或消除不良后果。
五、 发生护理不良事件后，相关统计、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁。
六、 发生护理不良事件后汇报时间：当事人应立即汇报值班医师、科护士长，由病区护士长当日报护理部，并交书面报表。
七、 各科室应认真填写“护理不良事件汇报表”，由本人登记发生不良事件经过、分析原因、后果及本人对不良事件认识和提议。护士长应负责组织对缺点、事件发生过程立即调查研究，组织科内讨论，对发生缺点进行调查，分析整个管理制度、工作步骤及层级管理方面存在问题，确定事件真实原因并提出改善意见或方案。护士长将讨论结果和改善意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
八、 对发生护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好相关善后工作。
九、 发生不良事件后，护士长对发生原因、影响原因及管理等各个步骤应作认真分析，确定根本原因，立即制订改善方法，而且跟踪改善方法落实情况，定时对病区护理安全情况分析研讨，对工作中微弱步骤制订相关防范方法。
十、 发生护理不良事件科室或个人，如不按要求汇报，有意隐瞒，事后经领导或她人发觉，按情节严重程度给处理。
十一、 护理事故管理按《医疗事故处理条例》参考实施。

病房管理制度
一、 病房由护士长负责管理，管床医师主动帮助。
二、 设置病房意见箱。并每个月召开患者座谈会，征求意见，改善工作并统计。
三、 保持病房整齐舒适平静，同时做到四轻：走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
四、 统一病房陈设。室内物品和床位摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
五、 保持病房清洁卫生，注意通风。每日清扫两次，每七天大扫除一次。
六、 医务人员上岗时必需着装整齐，必需时带口罩。
七、 护士长全方面负责管理病区财产、设备，并分别指派专员管理。建立账目，定时清点。如有遗失，立即查明原因按要求处理。
八、 住院病人未经医务人员许可不得私自离开病房和在外留宿。
九、 对神志不清患者给护栏，预防坠床及采取其它相关安全护理方法。
十、 做好陪护人员管理。要求陪护人员遵守医院相关各项规章制度，服从医护人员指示，不得做妨碍病人健康和影响诊疗事，保持室内清洁、平静，节省用水、电等。
有统计

探视管理制度
一、 为确保医疗、护理工作正常进行，使患者能得到充足休息和立即诊疗，制订探视管理制度以下，要求严格实施。
二、 探视者按要求时间（每日 15 : 00-20: 00 ）进入病房，每次不得超出 2 人。学龄前儿童不得进入病房。接待人员应按相关要求推行职责并做好宣传解释工作。
三、 探视人员须听从医护人员指导，严格遵守病房制度，保持病房整齐、平静，避免谈论有碍患者健康和诊疗事项，不可私自请院外医生诊治。
四、 医生依据病情下陪住医嘱后，在病区办理陪住证，每证只限 1 人，陪住者凭陪住证出入病区，陪住医嘱停止时，病区应立即收回陪住证。
五、 在查房及诊疗时间，陪住人员应主动离开病室。如需了解病情，待查房结束后，向医护人员问询。
六、 早晨一律不接待探视。因术前谈话、病情改变及办理出院手续等需家眷在非探视时间进入病房时，由病区医护人员电话通知家眷方可进入病区。
七、 推销和闲杂人员不得进入病区，有事请和相关部门联络。
八、 病区值班人员应加强巡视，每日 3 次定时检验、清理闲杂人员，确保病区安全和病人正常诊疗、护理、休息。

病区陪护管理要求
一、 病区内尽可能降低陪护，因病情确需陪护，应经医生同意，由护士站通知家眷，家眷可申请聘用护工，标准上留 1 位陪护。病情好转应立即停止陪护。
二、 病人陪护应相对固定，不得频繁更换，以降低外来人员流动。
三、 陪护人员应遵守医院及科室相关规章制度，服从医护人员管理和指导，陪护期间应着装整齐，工作认真，不得随意脱岗，如有急事要向护士请假后方可离开。
四、 陪护人员应保持病房环境清洁整齐，不得随意乱放物品或挪动病房物品。除个人生活必需品外，不得将其它物品放在病房及凉台上。不得将剩饭菜倒入水池中，预防堵塞下水口。
五、 陪护人员应珍惜公共设施，严禁在病房使用多种电器，避免电路发生故障。不得损坏丢失医院及科室物品，应负责赔偿。
六、 陪护人员不得随意串病房，预防交叉感染。严禁在病房大声喧哗或在走廊内扎堆聊天而影响病人休息。
七、 陪护人员应不吃病人食物，不在病人床上睡觉，不在病房内吸烟，不得让闲散人员在病房逗留及住宿。
八、 陪护人员不得私自翻阅病历和其它医疗资料，应在医护人员指导下，立即留取患者检验标本，并帮助相关护理。

护工管理制度
一、 为确保病房秩序和患者安全，医院建立护工统一管理制度，以规范护工行为和服务内容，确保护工工作质量，满足病人特需服务要求。
二、 护工管理工作由病区护士长、护士分别负责实施。
三、 因病情需要开出陪住医嘱后，家眷因多种原因不能陪护，自愿要求聘用护工专员照料时，由护士长酌情安排。。
四、 护士长应了解、检验护工工作情况，发觉问题立即处理。
五、 病区责任护士负责监督、指导管理本区护工工作。
六、 家政企业负责护工招聘、培训、考评工作。应严格招聘条件，考评合格后方可上岗，定时征求病区意见，不合格护工立即清退，确保质量和数量。
七、 陪护企业和护理服务中心对全院护工进行监控。深入病区征求病人意见，定时发放护工工作调查表，每日查岗 1-2 次，检验护工工作质量。
八、 严格实施护工只做生活照料要求，各科管理疏漏发生问题由本科负担管理责任。