医院感染管理核心制度与职责.doc

茨沟乡卫生院
一、医院感染管理制度

1、依据《中国传染病防治法》、国家卫计委《医院感染管理规范（试行）》、《消毒技术规范》等制订医院感染管理制度。
2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制订全院医院感染控制计划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。
3、医院职员应自觉遵守医院感染管理制度，不停提升对医院感染认识，有效地预防和控制医院感染发生，杜绝医院感染暴发事件流行。
4、各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中各项管理方法，按要求进行监测，资料保留完整。
5、医务人员在进行诊疗、诊疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。
6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定时和不定时监测、监督、检验，综合分析，全方面评定，进行奖惩。
7、医院医疗范围建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。
8、对违反医院感染管理制度（要求）而造成不良后果者，视情节轻重给予教育或严厉处理，情节恶劣并组成犯罪者按相关法律、法规追究对应责任。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强政治和业务、现代管理知识学习，不停提升本身政治、业务素质和管理水平。
2、负责确定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。
3、健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。
4、深入科室、监督、检验全院相关医院感染管理制度实施情况。
5、做好全院医院感染发病率、医院感染危险原因及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、搜集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。
6、定时对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并立即向全院反馈。
7、定时汇总医院各项临床标本培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选择抗生素参考。
8、对进入医院一次性医疗器具、卫生用具、消毒药械购置、使用及用后处理进行监督、监测及管理。
9、对可能造成医院感染暴发流行原因或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效控制方法，并监督各项控制方法落实。遇有突发事件时应立即向领导汇报。
10、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识和技能培训、考评。
11、定时将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间医院感染管理工作。

三、医院感染发病率监测制度

1、认真实施医院感染病例上报相关要求，降低医院感染发病率、漏报率，杜绝医院感染暴发流行。
2、临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染步骤进行监督，并采取有效地防治方法。
3、各临床科室医师应根据卫生部颁布《医院感染分类及诊疗标准》，对所经治病人实施主动而连续监测。
4、对疑似和确诊医院感染病例，留取临床标本，进行试验室检验，包含病原体直接检验、分离、培养及抗原抗体检测和药敏试验。
5、对已确诊医院感染病例，经管医师必需填写医院感染病例记录表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一回收；病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。
6、医院感染管理专（兼）职人员应定时和不定时深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。
7、一旦有医院感染暴发流行趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样，快速采取有效方法。
8、医院感染管理办公室依据医院感染病例记录表和前瞻性监测资料，每个月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定时对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险原因进行分析、评定和反馈。

四、医院感染病例监测登记汇报制度

1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在二十四小时内登记，并汇报感染管理办公室。
2、临床医务人员发觉有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任汇报，科内应在12小时内向感染管理办公室汇报，并主动帮助调查发病原因，寻求感染源和感染路径，采取有效控制方法，控制蔓延。
3、医院感染管理办公室每个月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导汇报。
4、发觉有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制方法，降低或杜绝感染病例蔓延，3小时内向医院领导汇报。
5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心汇报。

五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

依据《医院感染管理规范》要求，根据《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行常常地定时监测。
(一)压力蒸汽灭菌程序监测
1、每锅应进行工艺监测，并具体统计锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，和灭菌操作者、检验者署名。
2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次B—D试验，作为设备控制监测。
3、每个月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。
4、监测所用压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必需是经卫生部同意并有卫生许可证要求产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超出产品要求使用期。
(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测
1、经环氧乙烷气体灭菌物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。
2、每个月进行一次生物指示监测。
（三）紫外线灯管强度监测
1、每六个月对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应≥90uw/cm2，旧灯管应≥70uw/cm2，＜70uw/cm2紫外线灯管不得使用。
2、室内紫外线消毒每立米≥1.5w，照射时间≥30分钟。
3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制订“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超出1000小时。
（四）其它监测
1、特殊保洁区域应每个月对空气、物体表面、医务人员手指消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达成部颁标准。
2、每个月对使用中化学消毒液、无菌器械保留液进行一次监测，使用中化学消毒液细菌含量＜100cfu/ml，无菌器械保留液不得检出任何微生物。
3、每个月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜器械、物品应＜20cfu/100cm2(g)。接触皮肤器械、物品应，＜200cfu/100cm2(g)。
4、输液器，注射器及一次性使用输、注器、针头每个月或每批抽检热源监测，结果必需阴性。
5、每个月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别＜200cfu/m1，＜cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。
（五）全部监测结果全部应符合质控标准，并有原始资料及统计。
（六）对不能达标项目，科室应立即查找原因，改善方法，继续监测至合格。
（七）医院感染管理办公室每三个月对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，指导工作。
（八）对监测中发觉多种危险原因，科室不得隐瞒，应快速汇报医院感染管理办公室，方便立即采取有效控制方法。
（九）多种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，十二个月不得少于一次。

六、医院感染管理培训教育制度

1、为了预防和控制医院感染发生，将医院感染教育培训纳入医院在职教育计划中。
2、制订临床科室医院感染知识学习制度，要求各科室定时组织学习，达成普及医院感染知识目标。
3、医院感染管理专职干部每十二个月应参与省级以上继续教育培训1—2次，以提升医院感染管理理论水平。
4、医院感染管理兼职监控人员，每十二个月应进行1—2次专业知识培训，更新知识，提升控制医院感染实际工作能力。
5、对全院医务人员每十二个月进行1—2次医院感染控制知识专题讲座，提升医务人员控制医院内感染自觉性。
6、对新上岗职员及管理干部每十二个月进行一次医院感染管理知识普及教育。
7、把医院感染知识考试纳入“三基”考试中进行，不停提升中青年医护人员理论水平。
8、医院感染培训内容应依据各级各类医务人员职责关键进行。除关键内容外，需要共同培训内容有：
（1）职业道德规范，国家相关医院感染管理法律、法规、规章、制度、标准等。
（2）预防和控制医院感染目标、意义。
（3）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传输疾病预防。

七、医院感染暴发汇报、控制制度

1、临床科室出现医院感染流行趋势时，应立即向医院感染管理办公室汇报。
2、经治医生必需依据感染暴发病情立即留取病人相关标本送检。
3、监控医师、监控护士主动配合医院感染管理办公室对环境、物品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查，提供相关医院感流行可疑资料。
4、对可疑感染源进行快速隔离，并对周围环境进行正确地消毒、隔离处理。
5、立即有效地对感染病人进行合理诊疗，控制感染扩散。
6、快速组织专班，主动参与控制方法制订并组织实施。
7、立即分析相关调查资料，对发生感染病例科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行暴发原因，寻求可能感染源、感染路径和感染原因，快速控制流行、暴发和扩散。
8、对有感染暴发趋势时，应逐层向上级卫生行政部门汇报和疾控中心汇报，邀请有经验教授共同控制流行暴发蔓延。
9、确定为传染病和新发传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求进行管理。

八、消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用消毒灭菌药品、器械进行监督管理。
2、医院感染管理办公室具体负责对全院消毒剂、消毒器械、一次性输、注器采购、使用管理及回收处理进行监督。并对购入产品进行质量监测。
3、医院所购一次性输、注器，必需取得有省级以上药品监督管理部门颁发《生产企业许可证》、《产品注册证》。
4、每次购置，必需进行质量验收，并查验每一批号产品检验合格证，消毒日期、出厂日期和使用期。
5、建立登记帐册，统计每次订货产品名称、数量、规格、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号，使用期限及供需双方经办人姓名等。
6、对进购一次性输、注器应严格保管，超出灭菌使用期应立即停止使用，使用时若发生热原反应、感染及相关医疗事件，科室必需严格登记时间、临床表现、结局及一次性输注器生产单位、日期批号等，并立即上报医院感染管理办公室。
7、医院自制消毒剂，应严格根据无菌技术操作程序和所需浓度正确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、使用期等，以备查验。
8、临床科室应正确掌握消毒灭菌器械使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果原因等。发觉问题立即汇报医院感染管理办公室和药剂科。

九、抗感染药品管理制度

1、遵守卫生部《医院感染管理规范》中相关“合理应用抗感染药品标准”。
2、科内抗感染药品使用率努力争取控制在50%以下。
3、限制无指征抗感染药品使用，控制在30%以内。
4、应用抗感染药品诊疗前，先留取细菌培养标本，在诊疗用药病例中细菌培养送检率达成70%以上。
5、认真实施抗感染药品分线、分级使用管理。
6、检验科、药剂科必需分别推行定时公布关键致病菌及其药敏试验结果，为临床合理用药提供依据。
7、开展本院抗感染药品细菌耐药性监测，每十二个月一次向临床公布细菌耐药菌谱。

十、消毒隔离制度

1、多种无菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒剂擦手。
2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，多种无菌物品放置处理应严格实施无菌标准。
3、接触病人各类物品，如换药碗、镊子及持物钳使用后应先用消毒液浸泡半小时，清洗洁净，再送供给室集中进行高压灭菌。
4、诊疗室、换药室每日1～2次紫外线空气消毒，每个月作空气培养一次。
5、无菌诊疗巾4小时更换一次。
6、开启无菌溶液必需注明日期、时间、责任人，使用时间不得超出2小时。
7、诊疗室内明确区分无菌物品存放区、清洁区、相对污染区，无菌物品必需注明灭菌日期及有效时限。（包含敷料罐、消毒缸等多种物品）。
8、体温表使用后，用消毒液浸泡半小时，冲洗洁净后干燥保留。浸泡液每七天二、五更换。
9、碘酒、酒精瓶每七天二、五更换，无菌持物镊、罐每七天高压灭菌一次。
10、遇有特殊感染病人，应严格实施标准预防方法，进行严密隔离。病室内器械、被服等全部进行特殊消毒处理。
11、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，一般病区发觉传染病时应立即转科和转院，传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理。
12、病人出院后严格进行床单消毒处理。

十一、医疗废物管理制度

为深入加强我院对医疗废物安全管理，杜绝医疗废物流向社会渠道，消除污染和疾病传输隐患。预防和控制医院感染发生及暴发、保护环境，保障人体健康。依据上级文件精神，特制订《医疗废物管理制度》。
一、依据《中国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》要求，各科室加强对医疗废物规范管理，并制订相关制度及方法。
二、医疗感染科及各科质控小组组员，负责检验、督促各科室医疗废物管理工作及实施情况，切实推行职责。预防医疗废物造成传染病传输和环境污染事故发生。
三、各科室必需建立定点定人回收制度，设专员负责定点搜集。惧医疗废物送四处理中心或指定场所。由医疗废物处理单位集中统一处理，严防人为流失，如发生医疗废物流失、泄露、扩散应立即上报相关部门，并有紧急处理方法。各科室必需有医疗废物管理登记资料和文字统计。
四、对从事医疗废物管理人员和相关工作人员，进行相关法律和专业技术安全防护和紧急处理等知识培训，配置必需防护用具，并定时身体检验，必需时对相关人员进行免疫接种，预防受到健康损害。
五、严禁任何科室和个人转让、买卖医疗废物。严禁在运输过程中丢弃医疗废物。严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。严禁将医疗废物混入其它废物和生活垃圾，轻者处罚，重者追究刑事责任。
六、医疗废物暂贮存时间不得超出48小时，临时贮存设施、设备应该定时消毒和清洁。
七、使用后一次性医疗器具和轻易致人损伤医疗废物应该消毒并作毁形处理，能够焚烧应该立即焚烧，不能作焚烧，消毒后集中填埋。
八、各类医疗废物不得混合搜集，请参考实施《医疗卫生机构医疗废物管理措施》。

十二、医疗废物处理步骤

为规范我院对医疗废物管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理措施》之精神，结合我院实际情况，特制订《医疗废物管理措施》。望各科认真组织学习，遵守实施。
一、各科室应该依据《医疗废物分类目录》立即分类搜集医疗废物。依据医疗废物类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识要求》包装物或容器内。
二、在盛装医疗废物前，应该对医疗废物包装物或容器进行认真检验，确保无破损，渗漏和其它缺点。
三、①感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药品性废物及化学性废物不能混合搜集，少许药品性废物能够混入感染性废物，但应在标签上注明。
②废弃麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关废物管理，依据相关法律、行政法规和国家相关要求、标准实施。
③化学性废物中批量废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处理。
④批量含有汞体温计、血压计等医疗器具报废时，应由专门机构处理。
⑤医疗废物中病原体培训基，标本和菌种，毒种保留液等高危险废物，应该首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物搜集处理。
四、隔离传染病人或疑似病人产生含有传染性排泄物，应该根据国家要求严格消毒达成国家要求排放标准后方可排入污水处理系统。
隔离传染病病人或疑似传染病人产生医疗废物应该使用双层包装物并立即密封。
五、放入包装物或容器内感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物临时贮存时间不超出二十四小时。医疗废物转交出去后应该对临时贮存设置立即进行清洗和消毒处理。
六、各科室医疗废物和生活垃圾应分类搜集。生活垃圾放置黑色搜集袋搜集生活垃圾，医疗废物桶放置黄色塑料袋搜集（如引流管、引流袋、棉签、棉球、注射器外包装、输液器外包装、多种一次性使用无菌医疗用具等）感染性废物。黄色塑料袋内容物由专职人员回搜集中焚烧。各科室值班人员和回收专职人员在登记本上相互签字。
七、各科室应该开展安全防护和紧急处理等知识培训。熟悉医疗废物管理规章制度、工作步骤，和发生医疗废物流失汇漏、扩散和意外事故情况紧急处理方法，并妥善保留移交登记资料和统计。
八、严禁各科室转让、买卖医疗废物。严禁乱丢乱扔，严禁在非贮存点倾倒、堆放医疗废物，严禁医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

十三、一次性使用无菌医疗用具管理制度

一、医院所用一次性灭菌医疗用具必需由药剂科统一集体采购，各科室不得自行购入。
二、医院采购一次性无菌医疗用具，必需取得省级以上药品监督管理部分颁发有效证件（五证齐全）经营企业购进合格产品。
三、每次购置、采购部门必需进行质量验收。订货协议、发货地点及货款汇寄帐号应和生产企业、经营企业相一致，并查验每箱产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口一次性导管等无菌医疗用具应有灭菌日期和失效期等汉字标识。
四、药剂科应专员负责，建立登记帐册，统计每一次到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、使用期、供需经办人姓名，按使用期前后次序使用。
五、物品存放于阴凉、干燥、通风良好物架上（距地面大于20厘米，距墙壁大于5厘米）。不得将包装破损、失效、霉变产品发至使用科室。科室使用前应检验包装有没有破损、失效等问题。
六、各科室使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必需立即留取样本送检，具体统计，若发觉不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用。一旦发生上述问题，立即汇报医院感染管理科、药剂科。不得自生退货、换货处理。
七、各科室应建立使用帐本，专员认领，专员保管，统计领进、使用情况，库存数量、库存量应小于领用量10%，每个月总结一次，供给室应登记各科室使用一次性注射器、输液（血）器数量及各科回收情况，严格发放手续，实施以旧换新方法。确保发放和回收数目相等，一次性无菌医疗用具必需一人一用。
八、一次性使用无菌医疗用具用后，须进行消毒毁形，按相关文件制度要求进行无害化处理。严禁反复使用和回流市场。严禁使用玻璃注射器、输液器。严禁使用超出使用期一次性医疗用具。严禁丢弃和回收利用一次性使用后无菌医疗用具。严禁任何科室或个人买卖。轻者处罚，重者将追究刑事责任。
九、医院感染科推行对一次性使用无菌医疗用具采购、管理和回收处理监督检验职责。

十四、医护人员发生职业暴露后处理方法

一、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露及锐器伤后，应立即实施以下局部处理方法。
1、用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2、如有伤口，应该在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，严禁进行伤口局部挤压。
3、受伤部位伤口冲洗后，应该用消毒液如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒并包扎伤口，被暴露粘膜，应该反复用生理盐水冲洗洁净。
二、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应该对其暴露等级和暴露源病毒载量水平进行评定和确定。
三、艾滋病病毒职业暴露等级分为三级：一级暴露、二级暴露、三级暴露。
四、暴露源病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型：轻度类型、重度类型、暴露源不明型。
五、依据暴露等级和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露医务人员实施预防性用药方案。（具体资料见艾滋病防治知识培训教材）
被HBV阳性病人血液、体液污染锐器刺伤，应在二十四小时内注射乙肝免疫高价球旦白，同时进行血液乙肝标志检验，阴性者皮下注射乙肝疫苗10mg、5mg、5mg(0、1月、6月间隔)。
登记和汇报
一、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露及锐器伤后应进行登记，登记内容包含：艾滋病病毒职业暴露发生时间、地点及经过，暴露方法：暴露具体部位及损伤程度，暴露源种类和含有艾滋病病毒情况，处理方法及处理经过，是否实施预防性用药，首次用药时间、药品毒副作用及用药依从情况，定时检测及随访情况。锐器刺伤应汇报上级主管部门。
说明：本指导标准所称体液包含羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质。
关键科室、部门医院感染管理制度

一、 门诊部医院感染管理制度

（一）诊室通常消毒制度
1、工作人员要求
(1)工作人员上岗室衣帽整齐，给病人检验及操作前后应洗手或用消毒毛巾擦手。
(2)一般病人和特殊感染病人分室就诊，医护人员接触传染病病人后应更换诊查床单，物体表面用500～1000mg/L有效氯消毒剂溶液消毒，医护人员手可用快速手消毒剂，或用250～500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡，流动水冲洗。
(3)无菌操作前应戴口罩，严格实施无菌操作技术和规程，做到一人一针，一巾一带。
2、清洁处理和空气消毒
(1)坚持每日卫生清洁和月大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、诊疗室清洁整齐。
(2)每七天擦试诊查床、更换床单、枕套。
(3)诊疗室、换药室每日紫外线照射1小时（统计灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦试紫外线灯管，保持无尘，每个月空气培养一次并有统计。
3、非一次性管道消毒
(1)非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少许滑石粉，置密闭消毒盒内，送供给室灭菌后备用。
(2)雾化吸人器专员使用后，必需经消毒（螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗洁净、晾干备用）。
4、一次性物品消毒
一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后按感染性废物处理。
5、多种瓶类消毒
(1)氧气湿化瓶每日更换，用消毒液泡后，再用无菌水冲洗，晾干、备用。正在使用湿化瓶每日更换蒸馏水。
(2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里内容物随时清除，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒30分钟，再清洗洁净备用。
(3)密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒30分钟，再刷洗洁净，用双层包布包裹，送供给室灭菌。
6、器械、敷料消毒
(1)不锈钢换药盘(碗)、镊子用后浸泡在消毒液内消毒30分钟，再刷洗洁净，擦干(镊子用油纱布擦拭)、包好送供给室高压灭菌。
(2)经灭菌多种敷料缸、罐(纱布、棉球)、无菌包，开启后有效时间为二十四小时，并注明开启时间。
(3)无菌持物钳，如干式保留，应每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。用2%二醛灭菌剂保留，无菌持物钳、镊每七天更换。
（二）专科特殊消毒制度
l、接诊室
（1）每日用消毒液擦拭桌面、椅、凳、诊疗车和沙发。
（2）体温计用75％酒精或含氯消毒剂浸泡消毒。
2、妇产科
（1）接诊病人后检验床垫和漏斗每日用消毒液擦拭一次。检验病人应用一次性纸垫、手套和窥器。
（2）检验阴道出血病人医生需戴无菌手套，外阴用碘伏棉球消毒后方可内诊。
（3）显微镜玻片用毕立即浸泡在消毒液内，立即消毒。
（4）感染性废物如：窥器等一次性使用物品，放黄色塑料袋内由专员搜集，严格按感染性废物回收处理。
3、中医科
针炙针一次性使用，做到一人一穴一针，统一用利器盒搜集。复用针炙针严格灭菌处理。
4、眼科
有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必需用消毒液浸泡双手。眼压计用后必需消毒，方能用于她人。

二、急诊科医院感染管理制度

l、医护人员必需严格实施各项消毒隔离方法，诊疗操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。
2、进入人体无菌组织或器官医疗器械必需灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按感染性废物处理。
3、凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色塑料袋内封闭，按感染性废物处理。
4、诊疗室每日紫外线照射消毒1小时并登记；每个月空气培养一次（菌落数）＜500cfu/m3。拖布专用并有标志，每日擦拭地面两次；冰箱每七天清洁一次。
5、诊疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带一人一用一消毒，（含有效氯250mg/L消毒剂溶液浸泡消毒，晾干备用）
6、床头柜一桌一巾，每日湿擦二次抹布用后，用含有效氯500m／L消毒剂溶液浸泡消毒半小时：扫床巾每床一巾，一次性使用：地面每日湿擦二次，拖布有显著标识，定位放置，清洗后悬挂晾干。
7、无菌物品和非无菌物品应分开放置，并有显著标识，注明使用期；开启无菌包使用期为二十四小时：已抽取无菌溶液使用期为2小时。
8、医护人员应了解消毒剂性能、有效浓度及作用时间，配制方法，使用中消毒液应保持有效浓度，定时更换及检测。
9、呼吸机管路应专员专用，使用中管路每日更换，浸泡消毒半小时，终末进行根本消毒。
10、雾化药杯及口服药杯，做到一用一消毒，用毕应用含有效氯500mg/L消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后擦干备用。
11、氧气管专用，使用中氧气湿化瓶、蒸馏水每日更换，湿化瓶用含有效氯500mg/L消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保留。
12、体温表一用一消毒，用75％酒精浸泡消毒。
13、血压计及听诊器每七天用75％酒精擦拭二次，袖带每七天用含有效氯500mg/L消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时消毒清洗。
14、床单终未消毒：
（l）紫外线照射消毒床垫及被褥，或使用床单消毒机终末处理床单：
（2）用含有效氯500mg/L消毒剂溶液擦拭床头柜、床架及壁柜：
（3）多种仪器用75％酒精擦拭并使其保持备用状态。

三、诊疗室、换药室、注射室、
处理室感染管理制度

1、非室内工作人员不得入内，医务人员进入室内时应衣帽整齐，操作时应严格实施无菌技术。
2、室内布局合理，无菌物品和非无菌物品、清洁物品和污染物品必需分开放置；无菌物品应定位放置在清洁、干燥柜内，诊疗车上层为清洁区，下层为污染区。
3、保持室内清洁、整齐，每日湿式清洁物表及地面二次，如有污染应随时用消毒液擦洗；每日定时用紫外线灯作空气消毒，时间＞30分钟。
4、经压力蒸气灭菌物品必需使用有通气孔容器用双层包布包裹，包体积＜30×30×50cm，容器灭菌后应立即关闭通气孔。包外应有化学指示胶带，包内应有化学指示卡。上面注明灭菌时间，责任人。灭菌后无菌物品应在要求有效时间内使用。
5、诊疗所用器械物品必需实施一人一份一用一灭菌（或消毒或清洁）！
6、不能湿热灭菌物品，必选择高效化学消毒剂（2％戊二醛）浸泡10小时作灭菌处理，浸泡容器应每七天压力蒸汽灭菌一次。
7、开启无菌溶液须在2小时内使用：多种溶媒、外用生理盐水、高渗盐水无菌棉杆一经启用，使用时向不得超出二十四小时；无菌持物镊、罐每七天更换一次；酒精碘酒瓶每七天更换二次，清洁后经压力蒸汽灭菌处理。
8、换药操作时应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，并严格实施隔离方法。
9、认真实施《清毒、灭菌效果及环境卫生学监测制度》、《一次性医疗卫生用具消毒药械管理制度》及《医院废物管理制度》。

四、一般病房医院感染管理制度

（一）病室管理
1、医务人员上班时应着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体液、排泄物等应根本消毒洗手。
2、保持室内清洁整齐，每七天固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。
3、病人入院时进行卫生处理，穿病员服，常常保持个人清洁卫生。
4、病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床头柜、椅、床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。
5、病人被服每七天更换一次，若有污染则应随时更换，病人出院后应对床单位进行终未消毒。
6、病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。
7、一般病房不能收治传染病人，对收治疑似传染病人应按疾病隔离标准进行对应隔离、经确诊，必需转科（转院）诊疗。
8、病区拖布应按诊疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标识明确、分开清洗、悬挂晾干。定时消毒，每七天不得少于一次。
9、择期手术者，应做HBV、HCV、HIV标识物检验，阳性者按血液、体液隔离方法隔离。
10、认真实施《医院感染发病率监测制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度》、《一次性医疗卫生用具及消毒药械管理制度》及《医院废物管理制度》。
11、组织病区医院感染知识学习，不停提升医务人员实施无菌技术，隔离技术自觉性。严格实施“标准预防”方法。
（二）多种管道消毒
l、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时，清洗、晾干送供给室再处理后进行灭菌、备用。
2、雾化吸入管（螺旋管、面罩、雾化瓶）专员使用后各关节拆开，用250～500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清水冲洗洁净，晾干备用。
3、一次性使用输液器、输液瓶、注射器、针头、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、弯盘等用后严格按感染性废物处理。
（三）多种瓶类消毒
1、碘酒、酒精瓶每七天灭菌二次，方法：经初步消毒处理后再冲洗洁净，用包布包裹后，送供给室灭菌。
2、氧气湿化瓶每日更换并消毒一次，用250～500mg/L含氯清毒液浸泡半小时后再用无菌水冲洗、晾干、备用。
3、药杯、药瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水冲洗洁净，擦干备用。
4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器随时倒净、刷洗洁净，用毕将以上消毒液浸泡消毒半小时，再清洗洁净备用。
5、密闭引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗洁净，用双层包布包裹后送供给室灭菌。
（四）各类物品规范消毒时限
各类物品规范消毒时限

物品
方 法
说 明
无菌棉签
大包(每10小包装)上应注明灭菌日期(保持期一周)
保留指示胶带上灭菌日期，预防使用过期
开启后小包棉签尽可能当日用完
如二十四小时未用完必需重新包装，再灭菌后使用。
散装小包棉签上应有指示胶带、灭菌日期
预防使用过期
无菌敷料储槽、小棉球缸
开启后使用时间不超出二十四小时，应注明开启时间(am、pm)
便于二十四小时更换
无菌方盘
开启使用时间不超出4小时(装配液体注射器)
应注明开启时间
碘酒、酒精瓶
高压灭菌，每七天二、五更换，应注明灭菌日期
保留指示胶带上灭菌日期，便于定时更换。
无菌持物钳、罐
高压灭菌，每七天更换1次，注明灭菌日期
保留指示胶带上灭菌日期，便于1周更换。
无菌溶液
启开后不得超出2小时，注明开启时间(am、pm)
便于定时更换
废弃针头
用一次性使用利器盒搜集(静脉、肌注)针头
无须浸泡

五、手术室医院感染管理制度

（—）手术室管理通常标准
l、进入手术室工作人员必需明确手术室循环路线，不得逆向行驶。
2、加强门户管理，严格限制进入手术室内人员数量，非工作人员不得进入手术室。限制手术间人数，限制参观人数：手术交换车内、外不得交叉使用。
3、手术室内严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间应标志醒目，有屏障隔开。
4、控制手术室内部人员活动，相对固定区域工作，避免跨区域活动。
5、洁、污电梯应严格分开，不得混用。
（二）手术室内医院感染管理要求
l、手术室内应布局例题，符合功效步骤和洁、污分开要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。
（1）工作人员进入手术室人员必需实施更衣、换鞋制度。穿专用工作服和拖鞋，拖鞋每日清洗，外出时必需换工作服。
（2）手术间按需要分为无菌手术间，通常手术间，感染手术间：每一手术间置一手术台，按手术类别分别安排在对应手术间进行。两台手术之间，应用消毒液湿式处理物表和地面，做好空气消毒、环境净化。
4、病人进入手术室前进行卫生处理，更换清洁衣裤；择期手术患者术前应做HBV、HCV、HIV标识物检验，异常者按血液、体液隔离处理。接送病人平车，应定时消毒，并设有明确交换处：接送感染病人平车应专车专用，用后严格消毒。
5、麻醉用器具应定时清洁、消毒和灭菌，接触病人用具应一用一消毒（灭菌）。
6、手术器械及物品必需一用一灭菌，并进行严格生物监测和化学监测。手术包按日期次序摆放，使用前应查对使用期：备用刀片、剪刀等小型器具采取小包装。干燥保留无菌持物镊罐，应每4小时更换。
7、对感染和特异性感染手术应固定手术间，所用器械、物品等用物分开消毒处理，不得和其它手术器械混合，手术后地面、空气应严格消毒。
8、手术人员严格实施无菌技术操作规程，认真洗手，手术刷一用一灭菌，手术中不得违反操作程序。
9、每个月对手术间空气、工作人员手、物体表面、无菌物品、使用中消毒剂、高压灭菌锅、环氧乙烷柜进行监测，资料完整、保留备查。
10、认真实施卫生、保洁方法，每日湿式清扫地面，用消毒液擦拭物表（手术床、器械车、麻醉器械、无影灯、桌、凳等），每日空气净化。保持地面、桌面、墙壁清洁无尘、无血迹。
11、每七天有固定消毒日，每七天将室内物品、地面空气根本消毒一次；通常物品定人保管、定位放置、定区使用、标志显著。
12、严格实施黄梅县人民医院《各类化学清毒剂使用规则》、《一次性医疗卫生用具、消毒药械管理制度》、《医院废物管理制度》。手术废弃物品必需置有显著标识黄色垃圾袋内，封闭后由专员运出，按感染性废物处理。
13、加强医院感染控制知识学习，不停提升医务人员实施无菌技术、隔离技术自觉性，有效地预防和控制医院内感染发生。

六、特殊感染手术间管理制度
1、对特殊感染性手术、应设专门手术间，并有显著标识。
2、工作人员进出特殊感染手术间操作时应更换衣、帽、拖鞋、穿特殊隔离衣，以防交叉感染。
3、一切清洁工作均应湿式打扫，每七天定时消毒，每个月做空气、物体表面监测。
4、术后一切物品、手术器具，应按消毒、清洗、再消毒或高压灭菌处理，并注明日期。
5、对污染敷料及标本，应装置黄色双层塑料袋，经专用污物通道送焚烧。
6、凡参与手术工作人员离开感染性手术间之前，应用消毒剂泡手，脱下隔离衣，换鞋、更衣后方可离开。
7、对全部洗手、泡手消毒液应立即更换，立即监测有效浓度。

七、供给室医院感染管理制度
（一）通常消毒隔离方法
l、工作人员衣帽整齐，进入无菌物品存放间应更换拖鞋：严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。
2、供给室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间应有实际屏障：路线及人流、物流清楚；由污到洁，强制经过，不得逆行。
3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每个月大扫除一次，保持各室清洁整齐。
4、凡回收弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再灭菌。
5、供给室对各科带有标识特殊感染（如绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽）病人用过物品均采取双蒸高压灭菌法。
6、供给室无菌送货车和回收车分开，并有显著标识，用后消毒液擦拭。
7、多种包布一用一洗一更换，确保无缺损。
（二）压力灭菌锅效果监测
1、每日晨对所用灭菌锅作B-D试验，B-D包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合格，被视为灭菌锅运转正常。
2、全部灭菌锅每个月进行生物监测一次。
3、消毒员随时检验灭菌锅压力、温度、运转情况，每锅有统计，确保消毒灭菌效果。
4、高压灭菌和环氧乙烷灭菌物品分开放置，避免混淆。
（二）一次性使用注射器管理
1、每批号注射器抽样5％进行细菌培养、热原和微粒检测，符合国家标准方能发货。
2、一次性使用无菌物品专室、专柜放置，存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面≥20cm，距墙≥5cm。
（四）无菌物品存放间管理
1、无菌物品存放间地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。
2、无菌物品存放网每日紫外线照射l小时，每个月空气培养一次，统计完整。
3、无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期、灭菌效果（观察每一无菌包上化学指示胶带变色是否正常），并