抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册模板.doc

全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验手册卫生部医政司10月目 录第一章 抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验评分表教授点评意见表经典病历记录表第二章 抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验方法第三章 抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验病例抽取方法第四章 附件附1：I类切口手术名称和ICD-9-CM3对应编码附2：按医院类别抽样手术名称及分类附3：根据手术部位抽样具体手术名称附4：全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验现场考评试题格式第一章 全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验评分表（加分制，总分300分） 省（自治区、直辖市） 医院检验时间： 年 月 日 检验人： 总分 关键检验项目检验内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药品临床应用管理情况(100分)1.1抗菌药品临床应用管理基础情况（22分）1.1.1设置抗菌药品管理工作组，建立完善工作机制，保障工作顺利开展。(4分)抗菌药品管理工作组组成合理,符合要求。(1分)医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制含有操作性。(1分)组织开展工作并有具体统计。(1分)将抗菌药品临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定时考评、收入分配、绩效考评体系，有具体落实措施。（1分）1.1.2医疗机构关键责任人和临床科室责任人签署抗菌药品合理应用责任状。(5分)全部临床科室均已签署责任状。(1分)责任状指标设定科学，能够结合责任状情况连续改善。(1分)对各临床科室责任状完成情况有考评、有评定、有干预方法。（3分）1.1.3严格医师抗菌药品处方权限和药师抗菌药品调剂资格管理。(8分)对医师或药师培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权限和调剂资格。（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）有落实处方权限和调剂资格管理对应方法，含有可操作性。（1分）抽取5名临床医师进行现场考评，考评合格。（5分）1.1.4建立抗菌药品临床应用情况排名、内部公告、汇报、诫勉谈话和奖惩制度。(5分)上六个月本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药品使用情况向上级卫生行政部门汇报情况。(1分)对临床科室抗菌药品使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并给予内部公告。（1分）对有显著不合理使用医师进行批评教育，诫勉谈话或采取对应处罚方法。（1分）对合理使用抗菌药品行为采取对应奖励方法。（2分）1.2抗菌药品临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设。(6分)有独立感染性疾病科建制，配置感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分）感染性疾病科医师参与临床抗菌药品使用会诊工作，有统计。（2分）参与医院抗菌药品管理工作，有统计。（2分）1.2.2临床药师制建设。(6分)配置一定数量专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）临床药师参与所在病区抗菌药品诊疗方案、用药医嘱审核和不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有统计。（2分）参与医院抗菌药品相关管理工作，如：抗菌药品品种和品规遴选临床应用合理性评定和会诊，并有统计。（2分）1.2.3临床微生物室建设。(4分)临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、判定和药敏试验等工作，立即正确地出具汇报，检验质量符合质控要求。（2分）有专员负责和临床沟通，参与抗菌药品临床应用管理，为临床抗菌药品合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作统计。(2分)1.3抗菌药品临床应用管理工作情况（35分）1.3.1严格落实抗菌药品分级管理制度。(8分)制订本机构抗菌药品分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证卫生行政部门立案。（1分）本机构抗菌药品分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不一样等级抗菌药品处方权限相关管理制度含有可操作性，落实情况良好。(1分)特殊使用级抗菌药品会诊人员资质认定规范，会诊步骤含有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药品，落实情况良好。（4分）1.3.2抗菌药品品种遴选和数量限定情况。（11分）抗菌药品品种数符合要求要求，并向卫生行政部门立案。医疗机构抗菌药品品规数量超出要求，应该严格推行立案程序。（此条不合格，1.3.2大项不给分）（3分）抗菌药品供给目录品种、品规结构科学合理，符合要求。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药品品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）目录外药品临时采购管理符合要求，并按要求向卫生行政部门立案。（2分）1.3.3提升临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药品临床应用管理。（7分)使用限制使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）使用特殊使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物送检率不低于80%。（3分）越级使用抗菌药品具体工作步骤含有可操作性，落实情况良好。（1分）1.3.4落实抗菌药品处方点评制度。（6分)定时组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药品处方、医嘱实施专题点评，有统计。（1分）每个月组织对本机构25%含有抗菌药品处方权医师所开具处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）对抗菌药品处方、医嘱专题点评存在不合理用药问题进行通报并采取有效干预方法。严格实施限制处方权、取消处方权和调剂资格相关要求。（2分）1.3.5建立抗菌药品遴选和定时评定制度。（3分)新引进、清退、更换抗菌药品品种或品规步骤含有可操作性，落实情况良好。（2分）对抗菌药品临床应用异常情况开展调查，并采取对应处理方法。（1分）1.4建立抗菌药品临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）1.4.1抗菌药品临床应用监测。（6分)参与国家级或省级抗菌药品临床应用监测网，建立本机构抗菌药品临床应用监测网，配置对应设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据搜集、上报、统计、分析正确立即。（2分）能够依据分析结果，提出相关干预和改善方法。（2分）1.4.2细菌耐药监测。（6分)参与国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构细菌耐药监测网，配置对应设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据搜集、上报、统计、分析正确立即。（2分）定时依据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，公布耐药预警并采取对应方法。（2分)1.5信息化建设体系（15分）1.5.1抗菌药品医嘱（处方）信息化管理 。1) 实现医师抗菌药品处方权和药师抗菌药品处方调剂资格电子化管理2) 实现电子化手段控制抗菌药品使用品种3) 实现电子化手段控制抗菌药品使用疗程4) 实现特殊使用级抗菌药品网上会诊5) 实现电子化抗菌药品处方点评6) 住院患者抗菌药品使用率统计7) 门诊患者抗菌药品处方百分比统计8) 急诊患者抗菌药品处方百分比统计9) 住院患者抗菌药品使用强度统计并排名10) 住院患者抗菌药品联合应用百分比统计11) 院、科两级抗菌药品使用量、使用金额排名12) I类切口手术抗菌药品预防使用率统计13) I类切口手术抗菌药品预防用药时机合理率统计14) I类切口手术抗菌药品预防使用疗程合理率统计15) 抗菌药品使用病例微生物标本送检率统计三级医院12项 15分8项 10分6项 7分4项 3分4项 0分二级医院10项 15分7项 10分5项 7分2项 3分2项 0分（二）医疗机构抗菌药品使用情况(90分)2.1住院患者抗菌药品使用强度（30分）使用强度抗菌药品消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数100 (单位：DDD/100人天)综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院妇产科部分：40 30分 4155 10分 实际值：55 0分肿瘤医院30 30分 3140 10分 实际值：40 0分儿童医院或妇女儿童医院儿科（按成人要求日剂量标准计算）：20 30分 2130 10分 实际值：30 0分其中，体重30Kg病例 例，占比 %；新生儿病例 例，占比 %。精神病医院5 30分 610 10分 实际值：10 0分2.2住院患者抗菌药品使用率（30分）综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：60% 30分6165% 15分65% 0分实际值： % （ /150份）口腔医院：70% 30分7175% 15分75% 0分实际值： % （ /150份）肿瘤医院：40% 30分4145% 15分45% 0分实际值： % （ /150份）精神病医院5% 30分510% 15分10% 0分实际值： % （ /150份）2.3门诊患者抗菌药品处方百分比（15分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药品，1.3.1项不给分）。综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院妇产科部分：20% 15分20% 0分实际值： % （ /100份）肿瘤医院10% 15分10% 0分实际值： % （ /100份）儿童医院或妇女儿童医院儿科：25% 15分25% 0分实际值： % （ /100份）精神病医院5% 15分5% 0分实际值： % （ /100份）2.4急诊患者抗菌药品处方百分比（15分）综合医院：40% 15分40% 0分实际值： % （ /100份）口腔医院：50% 15分50% 0分实际值： % （ /100份）肿瘤医院10% 15分10% 0分实际值： % （ /100份）儿童医院或妇女儿童医院儿科：50% 15分50% 0分实际值： % （ /100份）妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院妇产科部分：20% 15分20% 0分实际值： % （ /100份）精神病医院10% 15分10% 0分（三）清洁手术预防使用抗菌药品情况(110分)3.1 I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（40分或30分）预防使用抗菌药品百分比（I类切口手术中预防使用抗菌药品病例数/I类切口手术抽取总病例数）100%综合医院综合I类切口预防使用抗菌药品百分比 30% 10分 31%40% 6分 41%50% 3分 50% 0分实际值: %（ / 份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊疗手术医院，该项总分20分，对应分段分值加倍）标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检验、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院(肿瘤医院)综合I类切口预防使用抗菌药品百分比 30% 20分 31%40% 12分 41%50% 6分 50% 0分实际值: %（ / 份）标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，和子宫、附件良性肿瘤切除手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院(儿童医院)综合I类切口预防使用抗菌药品百分比 30% 20分 31%40% 12分 41%50% 6分 50% 0分实际值: %（ / 份）标准上不预防使用抗菌药品I类切口手术预防使用抗菌药品百分比（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈诊疗手术、淋巴管瘤切除手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（妇产医院）综合I类切口预防使用抗菌药品百分比 30% 40分 31%40% 30分 41%50% 15分 50% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（口腔医院）综合I类切口预防使用抗菌药品百分比 30% 40分 31%40% 30分 41%50% 15分 50% 0分实际值: %（ / 份）3.2冠脉造影等血管介入诊疗手术预防使用抗菌药品百分比（10分） 0% 0分 0% 10分实际值： %（ /20份）3.3 I类切口手术预防用抗菌药品品种选择合理率（20分）合理率（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药品病例数）100%100% 20分86%99% 16分71%85% 12分50%70% 8分50% 0分实际值: %（ / 份）3.4 I类切口手术预防使用抗菌药品用药时机合理率（15分）合理率（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药品病例数）100% 100% 15分 91%99% 13分 81%90% 10分 60%80% 5分60% 0分实际值: %（ / 份）3.5 I类切口手术预防用抗菌药品使用疗程合理率（20分）合理率（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药品病例数）100% 100% 20分 81%99% 15分 60%80% 8分60% 0分实际值: %（ / 份），其中：24h %（ / 份）24-48h %（ / 份）48-72h %（ / 份）72h %（ / 份）3.6 I类切口手术预防用抗菌药品联适用药情况（15分）有 %（ / 份） 0分无 15分全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验教授点评意见表_省（自治区、直辖市） 医院 检验时间： 年 月 日 检验人： _项 目点 评（一）医疗机构抗菌药品临床应用管理情况（二）医疗机构抗菌药品使用情况（三）清洁手术预防使用抗菌药品情况总评全国抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验经典病历记录表_省（自治区、直辖市） 医院 检验时间： 年 月 日 检验人： _病案号疾病（手术）名称抗菌药品使用情况教授点评（经典特点，合理/不合理）第二章 抗菌药品临床应用专题整改活动督导检验方法注：1、此次督查抗菌药品范围：是指诊疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原药品，以下药品不包含：用于诊疗结核病、寄生虫病、麻风病抗菌药品，抗病毒药品，含有抗菌作用中药制剂，局部使用抗菌药品。2、打分：整数分。一、 医疗机构抗菌药品临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药品临床应用管理基础情况（22分）（药学教授负责）1.1.1 设置抗菌药品管理工作组，建立完善工作机制，保障工作顺利开展（4分）。a. 抗菌药品管理工作组(1分)：检验方法：查看设置抗菌药品管理工作组文件。检验关键点：1.工作组设在药事管理和药品诊疗学委员会下。2.组员包含医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门责任人，和相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。3.工作组组长由院长担任。以上任何1项不符合不得分。b. 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制含有操作性(1分)：检验方法：查看医院文件及工作统计。检验关键点：1.有明确工作制度（应包含参与管理部门，牵头部门，各部门职责及分工，定时召开会议要求等）。2.医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药品应用管理。 3.各部门职责明确，有具体分工。4.有明确管理工作牵头部门。以上任何1项不符合不得分。c. 组织开展工作并有具体统计(1分)：检验方法：查看工作组工作统计，并问询相关人员核实开展工作情况。检验关键点：1.依据制度要求定时开展工作、召开会议。 2.有具体工作统计。 3.工作统计有明确时间、参与人员签到、专题和汇报内容、决议等佐证材料。以上任何1项不符合不得分。d. 将抗菌药品临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定时考评、收入分配、绩效考评体系，有具体落实措施(1分)：检验方法：查看文件、制度，和工作组工作统计，或医院其它相关工作统计或会议统计。检验关键点：1.有相关制度。 2.有具体落实（表现在职称晋升、评先评优、年度考评、奖金分配、绩效考评、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，最少2项）。以上任何1项不符合不得分。1.1.2 医疗机构关键责任人和临床科室责任人签署抗菌药品合理应用责任状 (5分)。a. 全部临床科室均已签署责任状(1分)：检验方法：查看抗菌药品合理应用责任状。检验关键点：1.有抗菌药品合理应用责任状。2.包含全部包含抗菌药品使用科室。3.包含专题整改要求关键指标（最少6项）。4.责任状由院长和科主任署名。以上任何1项不符合不得分。b. 责任状指标设定科学，能够结合责任状情况连续改善(1分)：检验方法：查看抗菌药品合理应用责任状，查看医院及科室各项指标数据。检验关键点：1.各科室指标差异化设定，和科室收治病人结构相符。2.各科室各指标设定参考整年或某时段医院及科室各项指标数据。3.和各项指标数据相比，能表现出连续改善。以上任何1项不符合不得分。c. 对各临床科室责任状完成情况有考评、有评定、有干预方法（3分）：检验方法：查看医院年度目标考评相关材料。检验关键点：1.医院对科主任年度考评中包含抗菌药品合理应用考评。2.对考评结果有分析。3.依据考评结果有奖励、有处罚。以上每条1分，无第1条该项不得分（3分）。1.1.3严格医师抗菌药品处方权限和药师抗菌药品调剂资格管理 (8分)a. 对医师或药师培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权限和调剂资格（1分）：检验方法：查看培训统计和考评资料，从人力资源部门调取全院医师、药师名单，和签到、刷卡统计或参与考试总人数查对。检验关键点：1.有培训考评资料（包含签到或刷卡统计、讲义、试卷、照片）。2.全院95%以上含有处方权医师和调剂资格药师接收培训，并考评合格（包含现场和网络培训、考试）。以上任何1项不符合不得分。b. 处方权和调剂资格授予有正式文件（1分）：检验方法：查看处方权和调剂资格授予医院正式文件，当地省级卫生行政部门颁布抗菌药品分级管理相关最新文件。检验关键点：1.有处方权和调剂资格授予正式文件（医院正式文件）。2.医师处方权等级明确（包含医师职称及有开具权限抗菌药品等级（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。3.医师抗菌药品处方权限和抗菌药品临床应用管理措施和当地省级卫生行政部门相关要求相符。以上任何1项不符合不得分。c. 有落实处方权限和调剂资格管理对应方法，含有可操作性（1分）：检验方法：查看处方权和调剂资格授予医院正式文件，和医疗机构医务人员名单查对，找出未被授予抗菌药品处方权医师。检验关键点：1.未被授予抗菌药品处方权医师不能开具抗菌药品处方（抽查2名医师现场开电子处方，无电子处方查2.3和2.4检验项所抽查全部门急诊处方有没有未被授予抗菌药品处方权医师开具抗菌药品处方）。 2.如医院提供资料表明100%医师已取得抗菌药品处方权，则要求医院提供全部医师名单纸质资料并加盖医院章（带回督查组），和培训签到及考试名单对照是否属实。以上第1条不符合该项不得分（1分），如第2条不符合1.1.3全项不得分（8分）。d. 抽取5名临床医师进行现场考评，考评合格（5分）：检验方法：督查教授从全院医师名单中随机抽取5名临床医师（2名副高以上），结合医院抗菌药品管理制度、相关工作步骤、抗菌药品分级管理具体措施和抗菌药品临床应用常识进行考试。检验关键点：1.进行现场闭卷考试。 2.共10题（从该院抗菌药品管理制度中出3题，药品等级+权限3题，该院培训考评试卷中选择3题，随机1题），督查组到被查医院后现场出卷试卷格式见附件1。 3.试卷带回保留。评分：答对7道题以上合格，每1名医师合格得1分。1.1.4建立抗菌药品临床应用情况排名、内部公告、汇报、诫勉谈话和奖惩制度(5分)a. 上六个月本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药品使用情况向上级卫生行政部门汇报情况(1分)：检验方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查统计，有即给分。b. 对临床科室抗菌药品使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并给予内部公告（1分）：检验方法：请医院提供相关资料，包含纸质材料、医院网络材料等。检验关键点：1.有合理公告形式（医院文件、院网公告、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。2.公告内容：全院使用量排名前十位抗菌药品；抗菌药品使用率和使用强度等指标（按科室，最少包含该2项）。3.科室公告内容要排名：对抗菌药品使用率和使用强度等指标进行科室排名，全院用量前十位抗菌药品前3位科室排名。4.公告频率：最少每三个月1次。以上任何1项不符合不得分。c. 对有显著不合理使用医师进行批评教育，诫勉谈话或采取对应处罚方法（1分）：检验方法：请医院提供相关资料。检验关键点：1.医院能提供经过什么方法或方法发觉用药不合理医师材料。 2.对有显著不合理使用医师有干预方法（包含批评教育、诫勉谈话、全院通报，网上公告或经济处罚等均认可），必需时请当事医师面谈核实。3.干预后有明确统计或佐证材料。以上任何1项不符合不得分。d. 对合理使用抗菌药品行为采取对应奖励方法（2分）：检验方法：请医院提供相关资料。检验关键点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药品科室或医师有奖励要求。2.对合理使用抗菌药品科室或医师实施了对应奖励。3.奖励方法包含全院通报表彰、上网通报表彰、经济奖励，和在职称晋升、评先评优、年度考评、奖金分配等中给予表现，不管哪种奖励形式均认可，必需时请当事医师面谈核实。以来无以上任何一个奖励方法不得分。1.2 抗菌药品临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设（6分）（感染教授负责）a. 有独立感染性疾病科建制，配置感染性疾病专业医师，明确工作职责（2分）：检验方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必需时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。检验关键点：1.有独立感染性疾病科建制（有对应门诊或/和病房）。 2.有专职感染性疾病专业医师。 3.工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药品使用管理等工作，或有从事以上工作具体支持证据。评分：以上均符合得2分。只符合1、2，得1分；只符合1或以上3条均不符合不得分。b. 感染性疾病科医师参与临床抗菌药品使用会诊工作，有统计（2分）：检验方法：查看医院提供2月内有对应会诊和统计病历最少5份，少1份不得分。c. 参与医院抗菌药品管理工作，有统计（2分）：检验方法：查看文件、制度和资料，查看病历。检验关键点：1.抗菌药品管理工作组组员中有感染性疾病科医师。 2.工作组会议统计中有感染性疾病科医师参与证据。 3.医院特殊使用级抗菌药品使用会诊人员名单中有符合要求感染性疾病科医师，并切实参与特殊使用级抗菌药品使用会诊（从b项5份病历中查看，或由医院另提供2月内对应病历）。评分：以上均符合得2分。只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。1.2.2临床药师制建设（6分）（药学教授负责）a配置一定数量专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名（2分）：检验方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考评；查看药历、病例分析、医嘱审核统计、用药教育等原始统计。检验关键点：1.设有抗菌药品等相关专业（抗菌药品专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）临床药师。2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部相关要求医院等级要求。评分：以上每符合1条得1分。b. 临床药师参与所在病区抗菌药品临床应用相关专业技术支持和管理，并有统计（2分）：检验方法：查看文件、资料和病历。检验关键点：查看针对抗菌药品临床应用参与诊疗方案制订、病例分析、医嘱审核、医护咨询、药品不合理使用干预、对患者用药教育等原始统计，每位临床药师每个月应有参与临床医疗工作相关统计。评分：医院和上述抗菌药品诊疗相关专业临床药师全职开展工作并有明确统计，得2分；不然，不得分。c. 参与医院抗菌药品相关管理工作（2分）：检验方法：查看医院管理工作制度、抗菌药品管理工作组工作统计或/和抗菌药品使用会诊统计，抗菌药品遴选和监督检验、处方点评后用药趋势分析统计。检验关键点：1.有临床药师参与医院抗菌药品相关管理工作制度。2.有工作统计（如参与抗菌药品品种、品规遴选、处方点评用药趋势分析，监督检验，会诊等）。3.每个月开展以上相关管理工作（处方点评由调剂药师负担）。评分：以上均符合得2分，只符合其中2项得1分，均不符合不得分。1.2.3临床微生物室建设（4分）（感染教授负责）a. 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、判定和药敏试验等工作，立即正确地出具汇报，检验质量符合质控要求（2分）：检验方法：请医院提供相关支持材料，必需时实地查看试验室。检验关键点：1.常规开展以上微生物检验工作。 2.检验质量符合质控要求。 3.危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）立即汇报。 4.日常提供分级汇报。评分：以上均符合得2分。只开展常规检验工作，不能做到危急值汇报或/和日常提供分级汇报得1分；不能常规开展检验工作不得分。b. 有专员负责和临床沟通，参与抗菌药品临床应用管理，为临床抗菌药品合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作统计(2分)：检验方法：请医院提供相关支持材料，必需时实地查看试验室。检验关键点：1.抗菌药品管理工作组组员中有临床微生物室主任，而且工作组会议统计中有临床微生物室主任参与证据。2.有专员负责和临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义或医师解读有困难检测结果主动向主管医师提醒或解释，危急值结果立即主动通知临床医师等）。3.立即提供病原学监测资料（病原分布组成、耐药性统计，最少每六个月一次）。 评分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。1.3抗菌药品临床应用管理工作情况（35分）（药学教授负责）1.3.1严格落实抗菌药品分级管理制度(8分)a. 制订本机构抗菌药品分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证卫生行政部门立案（1分）：检验方法：查看医院正在实施抗菌药品分级管理目录和医院立案资料，或从上级卫生行政部门查立案统计，有立案得1分。b. 抗菌药品分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求（2分）：检验方法：查看医院正在实施抗菌药品分级管理目录，并和当地省级卫生行政部门颁布抗菌药品分级管理相关最新文件作比较。检验关键点：1.和当地省级分级管理目录比较，是否存在特殊使用级抗菌药品降级为限制使用级或非限制使用级使用。2.和当地省级分级管理目录比较，是否存在限制使用级抗菌药品降级为非限制使用级使用评分：以上检验关键点出现任何1项不得分。c. 不一样等级抗菌药品处方权限相关管理制度含有可操作性，落实情况良好(1分)： 检验关键点：1.有电子处方和电子医嘱医院，现场抽查门诊处方（限制使用级）、急诊处方和住院医嘱（特殊使用级）各1名医师开具对应处方或医嘱，对越级使用有没有限定设置。2.无电子处方医院，查看门急诊处方（二）医疗机构抗菌药品使用情况2.3和2.4项抽取全部门急诊处方），有没有违反分级管理要求处方。评分：查到任何能越级开具抗菌药品处方或医嘱证据，该项不得分。d. 特殊使用级抗菌药品会诊人员资质认定规范，会诊步骤含有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药品，落实情况良好（4分）：检验方法：查看医院文件，和使用特殊使用级抗菌药品病历会诊情况（从2.2住院患者抗菌药品使用率检验项抽取150份病历中选择），并查门诊处方（二）医疗机构抗菌药品使用情况2.3和2.4项抽取全部门急诊处方）有没有特殊使用级抗菌药品，网络会诊要查看实地演示。检验关键点：1.医院有特殊使用级抗菌药品会诊人员资质认定正式文件，人员经抗菌药品管理工作组认定。2.特殊使用级抗菌药品会诊人员资质符合抗菌药品临床应用管理措施要求（含有抗菌药品临床应用经验感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科、微生物检验科、药学部门含有高级专业技术职务任职资格医师、药师或含有高级专业技术职务任职资格抗菌药品专业临床药师担任）。3.有明确会诊步骤（有现场会诊要求，或网络会诊步骤）。4.会诊步骤含有可操作性（医院提供会诊单统计、具体会诊病程统计、管理部门同意使用书面或电子审批单等证实）。评分：以上每符合1条得1分。如查出门诊使用特殊使用级抗菌药品，该大项（1.3.1项）不给分（8分）。1.3.2抗菌药品品种遴选和数量限定情况（11分）a. 抗菌药品品种数符合要求要求，并向卫生行政部门立案。医疗机构抗菌药品品规数量超出要求，应该严格推行立案程序（3分）：检验方法：从信息系统中导出1月至检验日全部药品采购入库清单，查看医院抗菌药品品种数。查看医院向卫生行政部门立案文件，超出品规数经卫生行政部门同意批复立案表。检验关键点：1.抗菌药品品种数符合要求要求（三级综合性医疗机构不超出50种，二级综合性医疗机构不超出35种，口腔医院不超出35种，肿瘤医院不超出35种，儿童医院不超出50种，精神病医院不超出10种，妇产医院（含妇幼保健院）不超出40种）。2.确因临床工作需要，抗菌药品品种超出要求，应该向核发其医疗机构执业许可证卫生行政部门立案，具体说明原因和理由，并获当地卫生行政部门同意。评分：两项均符合或无超品种情况得3分，以上任何1项不符合，1.3.2大项不给分（共11分）。b. 抗菌药品供给目录品种、品规结构科学合理，符合要求（3分）：检验方法：查1月至检验日全部药品采购入库清单。检验关键点：1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超出2种，含有相同或相同药理学特征抗菌药品不反复采购。2.类别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种青霉素G、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP标准上必需配置。评分：上述任何1项不符合不得分。c. 头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药品品规数量符合要求，任何一项不符合不得分（3分）：检验方法：查6月以后药品采购入库清单。检验关键点：1.头霉素类抗菌药品不超出2个品规。2.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药品口服剂型不超出5个品规，注射剂型不超出8个品规。3.碳青霉烯类抗菌药品注射剂型不超出3个品规。4.氟喹诺酮类抗菌药品口服剂型和注射剂型各不超出4个品规。5.深部抗真菌类抗菌药品不超出5个品种。评分：以上任何1项不符合不得分。d. 目录外药品临时采购管理符合要求，并按要求向卫生行政部门立案（2分）：检验方法：查看目录外