护理质量管理制度样本.doc

1.护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制订并对护理质量实施控制和管理。2、负责制订各项质量检验标准，定时组织检验，发觉问题立即反馈。3、质量委员会组员定时召开会议，总结质量检验中存在问题，分析原因，提出改善方法并反馈到全体护士。4、实施护理部、护士长二级质量管理，院质控小组每个月抽查两次，护理部每个月抽查、每季全方面检验，并有统计。5、将质量检验结果立即反馈给当事人及护理部，护理部全方面总结后，以护理质量改善回复书形式反馈给对应科室。6、科室依据存在问题和反馈意见进行改善，并以质量改善回复书形式汇报护理部，实现护理质量连续改善。7、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制和管理情况，每个月召开一次护理质量分析会，每十二个月进行护理质量控制和管理总结并向全院护理人员通报。8、护理工作质量检验结果作为科室深入质量改善参考及护士长管理考评关键。2.护理安全管理制度1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全责任人，负责全科医疗护理活动质量和安全，督促科内人员立即发觉处理医疗护理缺点及违规违章行为，并立即上报主管职能部门。2、每个月进行一次质量和安全分析，对本月工作中存在不安全隐患提出整改和防范方法并立即落实。3、如发生医疗护理缺点、事故，应主动组织抢救，预防损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，立即上报相关主管部门，并依据事情轻重，在一周内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见和防范方法。4、严格实施各项规章制度及操作规程，认真推行岗位职责，确保诊疗、护理工作正常进行。5、对意识不清和没有自我保护能力患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等多种意外事故发生。6、加强巡视病房，亲密观察病情改变，发觉异常情况立即汇报，立即处理。7、严格实施查对制度，坚持医嘱班班查对，天天总查对，护士长每七天总查对一次并登记、署名。8、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专员管理，专柜保管并加锁；保持固定基数，用后督促医师立即开处方补齐，每班交接并登记；内服、外用药品分开放置，瓶签清楚。 9、多种抢救器材保持清洁、性能良好；抢救药品符合要求，用后立即补充，专员管理，每七天清点两次并登记；无菌物品标识清楚，保留符合要求，确保在使用期内。 10、供给室供给多种无菌物品经检验合格后方可发放，无菌物品标识清楚，保留符合要求，确保在使用期内。 11、对于有异常心理情况患者要加强监护及交接班，预防意外事故发生。12、保持病区多种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定时检验，若有损伤，立即维修；危险物品妥善保管。 13、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置多种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。14、注意消防安全，确保消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。 15、制订并落实护理人员职业暴露制度。16、制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。3.查 对 制 度（一）医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必需认真查对患者床号、姓名，实施医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，天天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者署名。 2、实施医嘱及各项处理时要做到“三查、七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。 3、通常情况下不实施口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士实施时必需复诵一遍，确定无误后实施，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后立即补开医嘱(不超出6小时)。 （二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 1、三查、八对：血使用期、血质量及输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。2、输血前必需经二人查对无误后方可实施（假如是再次输血，要查对受血者第一次交叉配血单血型统计），并在医嘱单、交叉配血单、输血单上签全名。3、输血过程中注意输血反应、输血完成应保留血袋12二十四小时，以备必需时查对。将血袋上条形码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留。 （三）、服药、注射、输液查对制度 1、实施服药、注射、输液等诊疗前必需严格实施三查七对。 2、备药前应检验药品质量，注意水剂、片剂有没有变质，注射剂安瓿有没有裂痕，使用期和批号，药品是否在使用期内，凡不符合要求药品，不得使用。 3、药品备后，要有第二个人查对，正确无误后方可实施。4、易致过敏药品，给药前应具体问询过敏史。需做皮试药品，待皮试阴性后，方可抄诊疗卡，如皮试阳性或缺药，应立即统计，并立即通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。5、使用毒、麻、限、剧药品时应反复查对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理统计本上登记并签全名。6、发药或注射时，如病人提出疑问，应立即查清，无误后方可实施，并向病人解释。（四）、操作查对制度1、操作者在进行多种操作前必需查看医嘱，遵医嘱正确实施。2、操作前必需认真落实“三查七对制度”（三查：操作前、操作中、操作后查，七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法）。3、操作前对患者进行有效评定，对有疑问者经确定后再进行操作。4、使用侵入性或特殊护理操作时，操作前先和患者或家眷进行交流、沟通，取得患者或家眷认可后再进行操作，必需时，签字为证。5、口服给药需经药剂师、主管护士两人查对无误后看药顿服到口，空药杯立即收回。6、注射药品前，需经两人查对，静脉用药配制后，在药瓶上注明患者姓名、药名、剂量并注明加药者姓名、时间，经两人查对后方可给病人使用。（五）、手术查对制度 1、六查十二对： 六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药品过敏史及有没有特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本应立即登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士和手术者查对无误后方可和病理检验单一并送检，手术标本送检过程中各步骤严格交接查对，并双方签字。 3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否和手术前相符。(六)、供给室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗洁净。3、包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器多种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供给室备用多种诊疗包是否在使用期内及保留条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验汇报单，并进行抽样检验。9、立即对护理缺点进行分析，查找原因并改善。4.给药制度一、护士必需严格依据医嘱给药，不得私自更改，对有疑问医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目实施。 二、了解患者病情及诊疗目标，熟悉多种常见药品性能、使用方法、用量及副作用，向患者进行药品知识介绍。 三、严格实施三查七对制度：三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、使用方法、时间。 四、做诊疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 五、给药前要问询患者有没有药品过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药品反应及诊疗效果，如有不良反应要立即汇报医师，并统计护理统计单，填写药品不良反应登记本。 六、用药时要检验药品使用期及有没有变质。静脉输液时要检验瓶盖有没有松动、瓶口有没有裂缝、液体有没有沉淀及絮状物等。多个药品联合应用时，要注意配伍禁忌。 七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药品要做到现配现用，避免久置引发药品污染或药效降低。 八、诊疗后所用多种物品进行初步清理后，由中心供给室回收处理。口服药杯定时清洗消毒备用。 九、如发觉给药错误，应立即汇报、处理，主动采取补救方法。向患者做好解释工作。5.分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生活自理能力，确定并实施不一样等级护理。分级护理分为四个等级：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。并作出统一标识，在病人一览表和床头卡上显示。一、特级护理 含有以下情况之一患者，能够确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；（二）重症监护患者；（三）多种复杂或大手术后患者；（四）严重创伤或大面积烧伤患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；（六）实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；（七）其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。护理关键点：对特级护理患者护理包含以下关键点：（一）严密观察患者病情改变，监测生命体征；（二）依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；（三）依据医嘱，正确测量出入量；（四）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；（五）保持患者舒适和功效体位；（六）实施床旁交接班。二、级护理 含有以下情况之一患者，能够确定为一级护理：（一）病情趋向稳定重症患者；（二）手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。护理关键点：对一级护理患者护理包含以下关键点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情改变；（二）依据患者病情，测量生命体征；（三）依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；（四）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；（五）提供护理相关健康指导。三、级护理 含有以下情况之一患者，能够确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床患者；（二）生活部分自理患者。护理关键点：对二级护理患者护理包含以下关键点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情改变；（二）依据患者病情，测量生命体征；（三）依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；（四）依据患者病情，正确实施护理方法和安全方法；（五）提供护理相关健康指导。四、级护理 含有以下情况之一患者，能够确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定患者；（二）生活完全自理且处于康复期患者。护理关键点：对三级护理患者护理包含以下关键点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情改变；（二）依据患者病情，测量生命体征；（三）依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；（四）提供护理相关健康指导。6.护理值班和交接班制度一、护士实施二十四小时三班轮番值班制，值班人员推行各班职责，严格遵守医院要求工作时间和护士长派班制度，不私自调班，不得脱岗。二、天天晨会集体交接班，全体医护人员参与，接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班汇报和护理统计单。由夜班护士具体汇报重危及新入院患者病情、诊疗及护理等相关事项。护士长依据汇报作必需总结，扼要部署当日工作。三、按时交接班，提前做好交接班前准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。四、严格实施“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未统计不交接；医嘱未处理完不交接；床边处理未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理统计未写完不交接。五、认真具体对患者实施逐一床头交接，如发觉病情、诊疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发觉问题应由交班者负责，接班后发觉问题应由接班者负责。六、掌握病室动态及患者病情和心理状态，确保各项诊疗、护理正确、立即地完成。七、交班后，由护士长率领接班者共同巡视病房，检验危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者和有特殊情况患者。 八、值班护士必需坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不私自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不和患者及探陪人员争吵、不接收患者馈赠、不利用工作之便谋私利） 九、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持诊疗室、护士站清洁，并为下一班做好必需准备。 十、交班内容：（1）病室患者动态,当日或次日手术患者及特殊检验患者准备工作及注意事项。当日患者总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等。（2）患者通常情况，医嘱实施情况，重症患者护理统计，多种检验标本采集，各项处理完成情况和尚待继续完成各项工作。 （3）查看重症和生活不能自理患者基础护理完成情况，检验皮肤情况，多种管道护理，术后患者病情及伤口情况等。 （4）常规备用珍贵、毒、麻醉、限制药品数量、保留及使用，抢救仪器及物品备用情况。 （5）环境整齐和安全，各项物品处理情况。 十一、交班方法集体早交班（医护集中）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530分钟完成。7.患者健康教育制度一、护理人员对住院及门诊就诊患者必需进行通常卫生知识宣传教育及健康教育。 二、健康教育方法 1、个体指导：内容包含通常卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病防病知识；抢救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者依据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。 3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。 三、对患者卫生宣传教育要贯穿患者就医全过程。 1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个步骤均应有对应卫生知识宣传。 2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识宣传教育。住院患者宣传教育要统计在健康教育记录表中，并立即进行效果评价，责任护士及患者或家眷署名。8.护理不良事件汇报制度1、在护理活动中必需严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理护理缺点或不良事件预案，预防缺点或不良事件发生。3、各护理单元建立护理缺点或不良事件登记本，立即据实登记汇报科室护理缺点或不良事件。4、发生护理缺点或不良事件后，要立即上报，主动采取挽救或抢救方法，尽可能降低或消除造成不良后果。5、发生缺点或不良事件后，相关统计、标本、化验结果及造成缺点药品器械妥善保管，不得私自涂改销毁。6、发生缺点或不良事件汇报时间：通常发生缺点或不良事件，当事人立即汇报值班医生、护士长，然后依据情况层级汇报。7、各科室认真填写缺点或不良事件汇报单，并试行无记名制度，进行讨论分析。8、对发生护理缺点或不良事件，组织讨论，造成不良影响时，要做好善后工作。9、发生缺点或不良事件后，必需对缺点或不良事件发生院内原因、影响原因及管理等各步骤进行分析，立即制订改善方法。10、对发生缺点或不良事件个人试行无记名处罚制度，但如隐瞒或不按要求汇报，按情节轻重给处理。9.危重病人抢救制度一、对危重患者，应做到具体了解病史，正确掌握体征，亲密观察病情改变，立即进行抢救。二、抢救工作应由科主任、值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情立即汇报医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济起源者）须立即汇报医务科及分管院长。三、定时对护理人员进行抢救知识培训，提升其抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动灵敏、有条不紊、分秒必争，明确分工，亲密配合，听从指挥，坚守岗位，参与抢救人员必需熟练掌握多种抢救技术和抢救常规，确保抢救顺利进行。四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专员保管，做好抢救、抢救药品、器械准备工作，随时检验，随时补充，多种抢救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专员管理、定时消毒、灭菌、定时检验维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必需处于应急状态，无菌物品须注明灭菌日期，确保在使用期内使用，确保药品齐全、仪器性能完好，抢救物品完好率要达成100%。五、抢救时，非抢救人员及病人家眷一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境平静，忙而不乱。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确实施医嘱。口头医嘱要求正确清楚，护士实施前必需复述一遍，确定无误后再实施；保留安瓿以备事后查对。立即统计护理统计单，来不及统计于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 七、抢救结束后立即清理多种物品并进行初步处理、登记。 八、认真做好抢救患者各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和降低并发症发生。九、严密观察病情改变，正确、立即填写危重患者患者护理统计单。做到统计内容完整、字迹清楚、项目齐全、内容真实全方面，能表现疾病发生发展改变过程，确保护理统计连续性、真实性和完整性。10.病房管理制度1、在科主任领导下，病房管理由护士长负责，科主任主动帮助，全体医护人员参与。2、严格实施陪护制度，加强对陪护人员管理，主动开展卫生宣传教育和健康教育。主管护士应立即向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，立即进行安全教育，签署住院患者通知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整齐、舒适、平静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必需按要求着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。诊疗室、护士站不得存放私人物品。标准上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全方面负责保管病房财产、设备，并分别指派专员管理，建立帐目，定时清点。如有遗失，立即查明原因，按要求处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、定时召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面意见，对患者反应问题要有处理意见及反馈，不停改善工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生和护士立即清理非陪护人员，对可疑人员进行问询。严禁散发多种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节省水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日最少清扫两次，每七天大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。11.患者身份识别制度为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大程度保障，特制订本制度。一、对全部来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者身份证、户口本、医保卡等有效证件，在多种医疗文书、收款依据上正确填写患者姓名、性别、年纪等。二、无有效证件证实其身份患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年纪等；对临时无法识别身份患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。三、严格实施查对制度，正确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中，最少同时使用姓名、性别、床号三种方法确定患者身份。四、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自和患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要统计在病历上。五、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术诊疗患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真查对患者“腕带”上信息，正确确定患者身份。六、“腕带”识别患者信息包含：科别、床号、住院号 、姓名、性别、年纪等信息。七、要求全部重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、全部进入手术室患者和全部处于昏迷状态患者均要佩带“腕带”标识，方便身份查对识别。八、“腕带”标识上填写患者信息必需经二人查对后方可使用，若损坏需更新时一样需要经两人查对。佩戴“腕带”标识应正确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。九、完善并落实护理各关键步骤（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间步骤）患者识别方法、交接程序和统计。12.病房通常消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染和非感染性疾病分别收治，感染性疾病患者在患者一览表卡片上做标识。2、医务人员进入感染患者房间，应严格实施对应疾病消毒隔离及防护方法，必需时穿隔离衣、戴手套等。3、通常情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必需时进行空气消毒。发觉明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者衣服、被单每七天更换一次。被血液、体液污染时立即更换，在要求地点清点更换下衣物及床单元用具。5、医护人员在诊治护理不一样患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、多种诊疗护理用具用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染患者采取一次性用具，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专员负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必需时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者餐具、便器固定使用，特殊感染患者排泄物及剩下饭菜，按相关要求进行处理。9、多种医疗废物按要求搜集、包装、专员回收。10、病房及卫生间拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标识清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11、患者床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12、关键部门：如手术室、中心供给室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入诊疗室、内镜室、口腔科、透析室等实施对应部门消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求实施。13.护理查房制度一、护理查房包含行政、业务、教学查房。1、护理行政查房：关键查病房管理、岗位责任制、规章制度实施情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。2、业务查房（包含教学查房）：护理部组织，适时选择经典病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务开展、学生管理情况等，讨论重症护理或护理问题较多病例。三、 护理部主任查房1、护理部主任不定时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制实施情况，和危重症护理、消毒隔离、服务态度等为关键内容，并统计查房结果。2、每两周进行专科护理大查房一次，选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定汇报病例护理人员进行准备，查房时要简单汇报病史、诊疗、护理问题、诊疗护理方法等，查房完成进行讨论，并立即修订护理计划，有具体查房结果统计。3、每七天随同业务院长、医务部进行全院业务大查房一次，有具体查房结果。4、每个月按护理工作要求，进行分项查房，严格考评、评价，促进护理质量达标。三、护士长查房1、护士长随时巡视病房，查病房秩序和各班护士职责实施情况、劳动纪律、无菌操作规程等实施情况。2、每个月一次护理业务查房，经典病例或危重患者随时查房，并立即修订护理计划，做好查房纪录。3、组织教学查房，有目标、有计划，依据教学要求，查经典病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。4、定时抽查护理表格书写情况和多种统计登记情况。四、参与医生查房：病区护士长或责任护士每七天参与主任或科室大查房，方便深入了解病情和护理工作质量。五、在条件许可情况下，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。14.护理会诊制度为提升护理服务质量和技术水平，确保安全护理，结合医院实际，勇于探索，勇于创新，促进专科护理建设及护理质量连续改善。不停强化护理技术协作和会诊意识，如凡属复杂、疑难或跨科室和专业护理问题和护理操作技术时, 在科内、科间及院间实施护理会诊，以减轻患者身心痛苦，促进早日康复，特制订并实施护理会诊制度。护理会诊组组员：由护理部，各病区护士长及临床经验丰富，含有专科专长护理人员组成。 1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊，并明确提出护理会诊目标和处理问题，会诊由责任护士提出，护士长同意后填写会诊统计单报护理部。2、进行会诊必需事前做好准备，科室应将相关材料加以整理，填写会诊单，并将关键病史、现在情况、会诊目标书写清楚。3、参与会诊人员应依据会诊需要处理问题进行认真准备。讨论时由责任护士负责介绍及解答相关病情、诊疗诊疗护理等方面问题，参与人员对护理问题进行充足讨论，提出处理问题方法及处理意见。4、会诊由病区护士长或专科护士总结，对会诊过程、结果进行统计并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以处理问题能够立项专门研究。5、会诊后如需其它专科处理时，应共同设法组织，不得相互推委，延误时机。6、会诊结束后，由参与会诊专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有署名。15.疑难危重病例讨论制度为了愈加好地落实疑难危重病人护理工作，确保护理方法落实，提升护理质量，必需坚持疑难危重病人护理查房、讨论制度。1、护理病例讨论应选择科室在院或死亡经典疑难病例、重大、新开展手术或特殊护理问题进行讨论。2、护理病例讨论，能够一科举行，也能够几科联合举行，定时或不定时进行，由病区护士长、全科护士及相关科室人员参与，必需时请护理部人员参与。3、每次护理病例讨论前，必需事先做好准备，科室应负责将相关材料加以整理，拟出需处理问题。4、讨论时由病区护士长主持，由管床护士负责病例汇报及解答相关病情、诊疗、诊疗、护理等方面问题，提出需处理问题，由讨论组组员对科室提出问题逐一进行分析，指出是否存在问题，应该吸收那些经验教训，并提出处理意见或处理方法。会议结束时由主持人作总结。5、护理病例讨论关键：讨论疑难、重大抢救、特殊病例：依据面临疑难、特殊问题立即分析、讨论、提出护理方案，立即处理问题，提升护理技术水平。讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践成功经验，找出不足之处，不停提升护理实践能力。讨论重大、疑难及新开展手术：护士长及科内护理人员参与科主任举行术前讨论，依据手术方案，制订围手术期护理方法。6、护理病例讨论应做好统计。16.口头医嘱实施制度1、在非抢救病人情况下，医生不得下达口头医嘱及电话通知医嘱，护士不得实施口头医嘱及电话通知医嘱。2、在紧急抢救危急重症患者情况下，医生下达口头医嘱，护士在实施前对使用药品、剂量、使用方法须向医生反复确定，实施完成后通知医生，以确保用药安全。3、在抢救过程中护士应随时用一张临时纸条统计使用药品、剂量和时间，抢救完成后，督促医生立即补充统计。4、多种抢救药品安瓿、输液或输血空瓶和空袋用后要统一集中在一起，抢救结束后经两人查对无误、统计后方可弃去。5.对私自实施口头医嘱行为视为违规，一经发觉给于处理。17.患者安全转运制度1、病人转运包含全部病人从原来楼层或部门经过推床、轮椅等转运到其它部门。2、通常病人转运须有护士或医院内其它人员陪同。3、除病人责任护士以外工作人员在转运病人前6、危重病人（手术病人）转运前，依据病情通知接（包含病人去其它科室检验），须先通知责护。检验科室在检验过程中对该病人安全负责。4、护士长、责任护士有权决定转运工具（包含约束带使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）5、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定多种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。收部门准备多种仪器和抢救药品，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽搁病情。7、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家眷做好解释、交代工作。8、负责转运危重病人医护人员要含有一定临床经验，转运途中（或检验时），护士严密观察病人生命体征和病情改变，关注管道是否正常和随身多种仪器工作情况。9、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后立即补记病情改变和抢救过程。10、做好具体交接班及统计。18.医护沟通制度一、病人新住院后，由护士接待，5至10分钟内护士必需把新住院病人信息转告医生，由医生诊治。二、建立危重病人医护沟通，帮助医生实施诊疗计划，亲密观察病人病情，发觉病情改变应立即向医生汇报；参与医生查房，主动问询医生对病人诊疗计划和病情转归，每日主动向医生汇报病人病情及诊疗情况，为医生下一步诊疗提供依据。三、抢救病人医护沟通，常规下护士不实施医生口头医嘱，遇需要立即用药时，由医生立即口头交待护士实施。医生要大声作口头简短医嘱，护士必需大声进行复述，达成信息传输快速和正确。四、建立危急值报制度，要求检验人员发觉病人危急信息后，必需紧急通知负责诊疗医护人员，护士在取得信息后要快速通知医生给患者有效干预方法或诊疗。五、早、中、晚交接班要沟通，书面要写清楚，口头要讲清楚，床旁要看清楚，交待不清不接，接班不清不交。19.侵入性护理操作管理制度一、在实施多种侵入性护理操作前，操作者应向患者或家眷通知操作名称、目标及注意事项，以取得患者及家眷了解、配合，必需时签署知情同意书。二、护士应熟练掌握各项侵入性护理操作技能，尽可能减轻操作带来不适和痛苦。三、将操作程序具体通知患者或家眷，以免操作时发生无须要误会。四、操作应根据规范实施，注意动作轻柔、语言文明、行为规范。五、医务人员应该接收相关侵入性护理操作理论及实践操作培训，应定时组织护士学习怎样预防侵入性护理操作引发医院感染相关知识。六、侵入性护理操作使用器械、器具等医疗用具和多种敷料必需达成灭菌标准；一次性材料必需一次性使用。七、护士应天天定时评定患者发生相关性感染危险原因，并按要求实施预防和控制侵入性护理操作和相关感染预防控制方法。八、在实施侵入性护理操作时，如发生职业暴露应按职业暴露紧急预案处理。20.特殊检验、特殊用药、特殊诊疗通知制度1、对特殊用药、特殊检验、特殊诊疗，实施前必需提前通知，必需时由患者或家眷签字。2、具体介绍特殊检验、特殊用药、特殊诊疗目标、意义、步骤和特殊用药作用和副作用，特殊检验、诊疗操作方法，注意事项和由此带来不适或意外，以取得患者或家眷配合。3、特殊检验、诊疗要严格遵守操作规程，操作中关键步骤仍要随时解释，尽可能减轻患者痛苦。4、不管何种原因造成特殊检验或诊疗失败时应礼貌性道歉，以取得患者谅解。5、在推行告诉义务时，护理人员要讲究语言艺术和效果，注意说话方法和态度，对患者态度要亲切和蔼，并注意保护患者隐私。21.各项护理操作前通知制度1、尊医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作目标、必需性。2、操作前使患者了解该项操作程序及由此带来不适，取得患者配合。3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心对待患者，护士应熟练各项操作技巧，尽可能减轻由操作带来不适和痛苦。5、不管何种原因造成操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。22.专科护士培养和管理制度一、各专科在进行分层次培训基础上，选择取得护理大专以上学历，热爱本职员作，护理技术娴熟和专业知识扎实护理人员，为专科护士培养对象。二、培养对象应参与护理教学工作，且含有较强临床实践能力、教学指导能力、沟通能力和科研信息能力。三、护理部选派培养对象主动参与国家、省级专科护士培训班。培训者应按要求完成专科护士教育课程，取得专科护士资格证书。四、取得临床专科护士证书者应在本专业对应岗位工作，成为科室业务骨干，指导护理人员开展工作。五、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给对应待遇。23.护理不良事件汇报管理要求主动汇报不良事件制度1、各级护理人员要共同关注病人安全，要视安全为第一要素；要将安全管理关键转移到过程管理，重视个过程、细节中安全管理、方法落实，把防范和控制摆在首位。2、激励全体护理人员主动主动汇报护理不良事件。3、改变传统处罚式管理方法，重在对系统管理改善而非对个人处罚。4、对主动、主动、立即汇报护理事件经主动采取补救方法后，避免对患者造成人身损害，并立即给系统管理以警示作用，让每个组员立即分享到经验教训经典案例，不仅能够免去当事人处罚，而给加分激励。5、对于不安要求汇报，有意隐瞒，事后发觉者，将按情节轻重给加倍处罚。医疗不良事件定义是指因诊疗活动而非疾病本身造成损害。包含诊疗诊疗失误及相关设施、设备引发损害等。不良事件包含不可预防不良事件（正确医疗造成不可预防伤害）和可预防不良事件（医疗中由未被阻止差错或设备故障造成伤害）。不良事件分类（一）按医疗不良事件发生后对病人或家眷影响程度，从小到大分为6类，分别为迹近错失、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。其中迹近错失是指因为不经意或实时介入，使可能发生事件并未真正发生于病人身上。（二）依据医疗不良事件所属类别不一样，本院划分为22类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。1、病人辨识事件：诊疗过程中病人或身体部位错误（不包含手术病人或部位错误）2、诊疗、检验、或手术后异物留置体内。3、手术事件：麻醉、手术过程中不良事件。4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。5、药品事件；医嘱、处方、调剂给药、药品不良反应等相关不良事件。6、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。7、烧烫伤事件：诊疗或手术后发生烧烫伤8、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。9、管路事件：管路滑脱、自拔事件。10、院内感染相关事件：可疑特殊医院感染事件。11、医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件，包含检验、检验结果判读错误或沟通不良。12、医疗处理事件：诊疗、诊疗、技术操作等引发不良事件。13、检验、诊疗或手术后神经受损。14、输血事件：医嘱开注、备血、传送及输血相关不良事件。15、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。16、医疗设备事件：设备故障造成不良事件。17、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。18、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。29、病人约束事件：不合适约束或实施合理约束造成不良事件。20、针扎事件：包含针刺、锐器刺伤等。21、医疗器械事件：内固定断裂、松动。22、其它事件。护理不良事件汇报程序1、当发生不良事件后，当事人填写书面护理不良事件汇报表，统计事件发生具体时间、地点、过程、采取方法等内容。2、通常不良事件要求2448h内汇报，事件重大、情况紧急者应在处理同时口头上汇报相关上