护理工作作业流程图.doc

护理服务步骤图一、入院护理步骤图病人接通知后办理住院手续危重病人通知医生，做好抢救准备通常病人护士负责安排床位、建立病历、通知医生穿上病人服安置病人，和护送护士做好交接班配合抢救，检测生态体征病情稳定做好入院介绍：介绍主管医生、护士介绍病区环境介绍入院须知测T、P、R、BP并统计完成护理评定和健康教育实施医嘱按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理正确统计无床位有床位预约登记待有床位，打电话通知病人二、出院护理步骤图医生开出出院医嘱通知病人（家眷）办理出院手续及录入出院带药评定宣传教育效果，再次健康教育评定病人病情指导病人药品使用方法、休息、饮食、活动注意事项等征求意见实施出院医嘱注销全部诊疗，撤销病人全部标识护理统计，按次序整理出院病历按医嘱出院带药帮助整理用物，必需时护送出院床单位终末消毒三、转入护理步骤图准备床单位，依据需要准备用药通知转出科室送病人和转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况）查对当日诊疗、带入药品评定症状、体征，测T、R、P、BP查对护理统计和病情是否相符通知主管医生医生开转科医嘱建立病人标识介绍主管医生、护士介绍病情环境实施转科医嘱完成接科护理书写，按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理四、危重病人转运（检验）步骤图向家人及家眷解释转运目标准备便携式氧气瓶或氧气枕、充电微泵、心电监护仪、简易呼吸皮囊等，必需时准备抢救药品和检验科室联络确切时间，以确保随到随做妥善固定病人全部导管用板车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察及安全立即检验，并妥善接回五、药品不良反应处理步骤图阅读药品使用说明书正确使用药品病人出现不适主诉或症状药品使用说明书上未提到不良反应药品使用说明书上提到不良反应症状严重，病人不能耐受症状轻微，病人能耐受减慢滴速或降低口服药量，并配以能减轻副作用药品，继续观察即停药，如静滴则更换输液器及液体，并保留原输液器及液体症状缓解或消失症状未消失或加重趋向按医嘱进行抗药品不良反应处理继续观察病人症状和体征进行护理统计，并汇报药剂科并填写药品不良反应汇报表注：药品不良反应是指使用药品后出现多种诊疗不需要甚至有害反应，包含药品副作用，继发作用、毒性作用、不耐受（亦称首剂效应）、撤药反应、变态反应、特异质反应和致畸形。六、静脉化疗步骤图环境准备：开放气扇，铺一次性诊疗巾个人准备：戴口罩帽子，穿防化衣，戴眼罩，手套（先戴PVC，再戴乳胶）按无菌操作化疗药将化疗药品安瓿、配制输液器及接触化疗药品用物装入密闭塑料袋或容器内在放入专用垃圾袋，送特殊处理按输液程序输注一般液体（选择上腔静脉系统中大静脉避免关节部位）确定通畅后按医嘱输注化疗药加强巡视，观察有没有外渗情况输注完成，用一般液体冲洗静脉通路输注用具送特殊处理七、药品过敏反应抢救步骤图发生药品过敏后评定病情1.立即终止过敏源（停原输液，更换输液皮管、药品、并保留原有输液器及液体）2.使患者就地平位，通知医生3.按医嘱给皮下注射或肌注0.1%肾上腺素0.51.0ml（小儿酌情），症状不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml。发绀或呼吸困难，应给氧气。出现意识障碍、呼吸困难、支气管哮喘音、脉速而弱、血压快速下降1.立即终止过敏源（停原输液，更换输液皮管、药品、并保留原有输液器及液体）2.通知医生1.严密观察病情改变2.按医嘱给抗组织胺药品，肌肉注射或静脉给药，如10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松3.对症诊疗发绀或呼吸困难应给氧气吸入。呼吸停止于面罩加压给氧心跳停止给胸外心脏按压，电除颤药品诊疗：肾上腺素、地塞米松、氨茶碱等。门诊病人病情加重者留急诊观察，继续诊疗门诊病人症状好转，到门诊继续看病门诊病人病情危重者继续就地复苏、抢救门诊病人病情稳定转急诊室继续诊疗八、紧急封存病人病历应急预案步骤图病人及家眷要求封存病历向医务科或总值班汇报双方共同在场时封存病历，封条上注明封存时间并署名医务科或总值班保管九、留置鼻胃管操作步骤图查对医嘱；评定患者并了解有没有留置鼻胃管禁忌症；本身用物准备；解释昏迷患者平卧位、头后仰清醒患者坐位或半卧位检验鼻腔通畅性石蜡油润滑胃管前段湿棉签清洁鼻腔，测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突长度从较通畅一侧鼻腔缓慢插入，插入到1015cm（咽喉部）左手托起昏迷患者头部使下颌贴近胸骨柄，缓慢插入鼻胃管至预定长度嘱清醒患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管插入至预定长度确定胃管在胃内三种方法以下：1.连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液2.置听诊器于患者胃区。快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声3.如呼吸均匀，无异常反应，可将胃管末端置于盛水诊疗碗内，无气泡逸出。妥善固定鼻胃管注意事项：1.留置鼻胃管前先了解患者有没有鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史，有没有食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。2.插管过程中注意观察生命体征，如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重插。3.反复插管失败患者，为避免反复插管造成喉头水肿，勿强行再插，应间隔4h并提议在喉镜下插管，插管前医师依据情况和病人家眷谈话并署名。4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必注意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄方法，如搬动不妥或受到猛烈震动，可能造成再出血。5.聚氨酯鼻胃管最长使用时间为42天。十、管饲操作步骤图本身准备、用物准备、解释评定1.确定饲管在胃内或小肠内（看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声）2.评定患者能否进行灌注：胃内残余液大于100ml停止灌注1小时，再次抽吸仍大于100ml，须医生查找原因。评定患者有没有腹胀、腹泻、恶心呕吐，如有上述症状，暂停管饲和医生联络如有出血者，应停止灌注并和医生联络灌注前准备：依据病情取半坐卧位或抬高床头3035注入少许温水（约20ml），并能吸出对应量缓慢灌注鼻饲液或药液1.每次鼻饲量不应超出200ml，间隔时间不少于2h2.温度3840左右，不可过冷过热3.药片应研碎，溶解后灌入鼻饲完成后再次注入少许温水管饲封口并固定，胃灌注后维持原卧位3060分钟整理用物注意事项：1.连续输注患者：前两次务必用注射器灌注。每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，假如潴留量1.47Kpa心搏微弱，心音遥远血压下降，甚至不易测出，脉压差很小气促、心悸、胸闷、出汗等半坐卧位，前倾坐位吸氧心电监护控制输液速度心包穿刺心包切开监测：心率、心律、呼吸、血压、心电监护观察：神志，心前区疼痛引流液颜色、性质、量24h出入量四 高血压急症抢救步骤图有高血压病史忽然血压升高急进性高血压：舒张压连续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功效不全高血压危象：血压显著升高（收缩压为主）头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊高血压脑病：脑水肿、颅内压增高快速降压诊疗遵医嘱使用镇静药20%甘露醇或速尿降颅内压诊疗有颅内高压症状无颅内高压症状心电监护观察生命体征意识瞳孔监测降压效果卧床休息环境平静心理护理保持呼吸道通畅吸氧六、 成人心脏病突发事件处理步骤图评定病人对刺激反应继续观察给对应诊疗有反应无反应自动急诊医疗服务系统（EMS）准备除颤仪评定呼吸（开放气道、经过看、听、感觉进行评定）无呼吸有呼吸如无创伤，予恢复体位给2次吹气评定循环（触颈动脉）无脉搏有脉搏给氧辅助呼吸气管插管监测生命体征心电监护，12导联心电图采集病史有可能发生心脏骤停心血管事件开始CRP室颤/室速（VF/VT）气管插管确保插管位置正确及有效通气确定心律失常性质，并找原因除颤可疑原因低血压/休克/急性肺水肿急性梗死心律失常（过快/过慢）心电活动无脉搏电活动（PEA）心室停顿有无七、 心动过速处理步骤图ABC评定 生命体征气道通畅，给氧 病史采集静脉通路 体格检验心电监护，BP 12导心电图SPO2监测 不稳定，伴严重症状或体征如心室率大于150bpm：立即准备同时电复率依据心律失常类型，可药品试用（同时复律准备期间）假如心室率小于150bpm：不需立即准备进行急诊电复律是否或仅可疑AF/AfPSVTQRS波增宽，类型不明VT可考虑用：地尔硫卓-阻止剂异搏定地高辛奎尼丁氟卡酰胺抗凝剂刺激迷走神经腺苷6mg2-3s内iv（1-2min）腺苷12mg1-3s内iv（1-2min反复一次）设法明确诊疗：12导联EKG临床信息利多卡因1.0-1.5mg/kg iv类型不明VTPSVT每5-10min心功效正常：电复律或普鲁卡因酰胺或胺碘酮心功效异常（充血性心衰）：电复律或胺碘酮利多卡因0.5-0.75mg/kg iv至总量3.0mg/kg血压？异搏定2.5-5mg/iv可考虑：地高辛，-阻止剂，地尔硫卓利多卡因1.0-1.5mg/kg iv普鲁卡因酰胺20-30mg/min，至最大剂量17mg/kg同时直流电复律普鲁卡因酰胺20-30mg/min，至最大剂量17mg/kg溴苄胺5-10mg/kg，在8-10min内iv，24h最大剂量30mg/kg窄宽八、 心动过缓处理步骤图ABC评定 采集病史给氧，保持气道通畅 体格检验建立静脉通路 12导联心电图评定生命体征 床边胸片连接监护仪，监测心电图，SPO2、 BP心动过缓：绝对性（60bpm）/相对性有没有严重症状或体征IIII型AVB？/IIIAVB是否观察是否考虑转上级医院准备静脉内起搏否是诊疗次序：阿托品0.5-1.0mg（I、IIa）如有可能，TCP（I）多巴胺5-20ug/kg/min（IIb）肾上腺素2-10ug/min（IIb）异丙基肾上腺素十、低血压/休克/急性肺水肿处理有低血压、休克、肺水肿表现评定ABC 评定生命体征 保持气道通畅 给氧 问询病史体格检验 建立静脉通路 12导联心电图 胸片 心电监护问题本质是什么？容量问题泵问题心率问题补液 输血病因诊疗若有指征，予血管收缩药BP是多少太快/太慢SBP70mmhg，有休克症状/体征SBP70-100mmhg，有休克症状/体征SBP70-100mmhg，无休克症状/体征，有心衰SBP100mmhg，有心衰表现考虑去甲肾上腺素0.5-30ug/min iv或多巴胺15-20ug/kg/min多巴胺2.5-20ug/kg iv，若多巴胺20ug/kg，应增加去甲肾上腺素多巴酚丁胺2-20ug/kg iv硝酸甘油10-20ug/kg/min起iv（若连续缺血及高血压，调整速度直至有效）和/或硝普钠0.1-5.0ug/kg/min iv考虑深入处理，尤其当病人处于急性肺水肿一线方法：速尿吗啡硝酸甘油舌下含服氧气/插管（必需时）二线方法：BP100mmhg，硝酸甘油BP100mmhg，硝普钠BP100mmhg，多巴胺BP100mmhg，多巴酚丁胺呼气末正压通气机械通气连续气道正压三线：氨吡酮0.75mg/kg，然后5-15ug/kg/min（其它药品无效）；氨茶碱5mg/kg（如喘鸣）；溶栓诊疗（如无休克状态）；地高辛（如有Af，PSVT）或是否考虑转上级医院准备血管成型术（如药品无效）；主动脉内球囊反搏（为外科手术之前准备）；外科诊疗（瓣膜、冠脉搭桥）十一、低血容量性休克步骤图有创伤、出血或大量体液丢失史心率增快，血压正常或下降，脉压差降低，皮肤湿冷，尿量降低、口渴用16#-30#穿刺针建立2条以上静脉通路（优选上腔静脉）快速补充血容量立即平卧位或休克体位病因诊疗终止失血失液保暖吸氧改善微循环病情观察神志精神状态监测生命体征，CVP，心电监护留置导尿监测尿量观察皮肤温度、色泽观察药品疗效及副作用十二、感染性休克抢救步骤图有感染表现，四肢皮肤温度潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大开放静脉通路（优选上腔静脉）补液吸氧按医嘱用药：合理使用抗生素激素血管活性药品清楚感染灶营养支持：肠内营养静脉营养对症诊疗：高热降温病情观察神志精神状态心电监护监测生命体征观察感染征象体温试验室检验：血常规等体液、血液细菌培养局部病灶情况观察药品疗效及副作用十三、过敏性休克抢救步骤图接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等立即终止过敏源平卧位，通知医生肾上腺素1mg皮下注射或静推地塞米松10mg静推检测生命体征按医嘱使用其它药品吸氧必需时呼吸皮囊给氧喉头水肿：气管插管或气管切开十四、心源性休克抢救步骤图有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）心率增快、血压下降、脉压差降低；心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beek三联征心肌损伤心包填塞心律失常心电监护检测CVP吸氧血管活性药品使用心电监护配合心包穿刺心电监护确定心律失常类型按医嘱使用抗心律失常药品强心抗休克诊疗是否考虑转上级医院主动脉内气囊反博无效病情观察神志精神状态心电监护监测生命体征尿量水电解质、酸碱观察药品疗效及副作用十五、呼吸困难抢救步骤图呼吸困难、三凹症、紫癜、烦躁不安等有气道梗阻开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管，或气管插管吸痰给氧气道异物膈下腹部冲击气管镜下取异物，若无效行环甲膜穿刺无观察有没有气胸粗针头排气或胸腔置管引流给氧观察生命体征血气分析血氧饱和度检测心电监护纠正水、电解质、酸碱失衡无观察有没有哮喘、COPD吸氧按医嘱给药（抗生素、支气管扩张药品、激素等）必需时气管插管无观察有没有肺水肿吸氧按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、速尿）必需时气管插管病情恶化气管插管十六、大咯血抢救步骤图咯鲜红色血，出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加紧、血氧饱和度下降立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜4560用力扣背以利血块排出口内放张口器，用粗口径管子吸出血块立即气管插管或气管切开建立静脉通路给氧心电、血压、血氧饱和度检测窒息解除窒息未解除十八、自发性气胸抢救步骤图突发气胸、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音吸氧，半卧位，帮助X线检验肺压缩25%肺压缩25%立即准备胸穿或胸腔闭式引流继续观察上述症状、体征改变，止咳，祛痰，保持大便通畅统计诊疗护理经过评定病人症状是否改善十九、消化道大出血抢救步骤图病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况血压下降、心率加紧、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等平卧位，头偏向一侧稳定情绪、禁食建立两条以上大静脉通路，备血，补充血容量吸氧、保暖、备吸引器，心电监护备三腔二囊管，配合插管（适适用于门脉高压）内镜下止血药品止血外科手术肽头止血电凝止血局部喷撒止血药做好手术准备病情观察神志生命体征皮肤粘膜色泽肠鸣音腹部体征呕血黑便情况二十、腹痛抢救步骤图腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发烧等腹部可局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等禁食、禁饮严禁痛药禁灌肠禁服药止痛依据情况禁食抗休克抗感染纠正水、电解质失衡有手术指征无手术指征做好术前准备观察生命体征，腹部体征及伴随症状评定疼痛部位、性质、连续时间、程度有没有放射痛等二十二、脑疝抢救步骤图一侧瞳孔进行性散大意识进行性障碍肌力进行性下降枕骨大孔疝小脑幕切迹疝甘露醇250ml快速静脉或速尿20mg静推抬高床头15-30，高流量吸氧，保持呼吸道通畅有手术指征无手术指征做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力改变、头痛、呕吐症状如出现呼吸困难枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推假如已经有脑室外引流者，放低引流袋加紧引流有手术指征无手术指征做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力改变、头痛、呕吐症状二十三、抽搐抢救步骤图四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，二者也可同时发生，可伴有流口水、大小便失禁、临时性呼吸停止、意识丧失等立即平躺，解开衣领和裤带转移病人周围物品床栏保护观察呼吸无有CPR用裹有纱布压舌板置于上、下臼齿之间吸氧，环境平静抽搐时不可强压肢体，以防骨折使用镇静药品针刺或用手指按压人中脑部疾病全身性疾病癔症脱水，保护脑细胞，高热时降温纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等，降血压，高热时降温暗示、镇静诊疗二十六、糖尿病酮症酸中毒抢救步骤图表现为极度烦躁尿量增多食欲减退恶心呕吐神志淡漠呼吸深快烂苹果气味脉细速血压下降血酮或尿酮阳性亲密观察呼吸，呼气有没有酮味恶心呕吐有无对症处理进食清谈易消化糖尿病半流质激励病人饮水卧床休息吸氧做好血糖、血酮、尿酮、血电解质、血气分析等检测依据医嘱立即静脉补液，通常首先补生理盐水，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，纠正酸中毒，必需时补充碳酸氢钠按医嘱采取小剂量胰岛素静脉微泵注射依据血糖波动调整胰岛素剂量酮体转阴对症处理，支持诊疗统计二十四小时出入量停用胰岛素静脉微泵注射，依据医嘱皮下注射胰岛素二十八、高血钾抢救步骤图血钾高于5.5mmol/l床边心电图心电监护必需时复查电解质立即停止一切含钾药品和食物摄入按医嘱用药血钾大于6.5mmol/l在内科诊疗同时，必需时血液透析或腹膜透析心脏停搏者行CPR应用拮抗剂：钙剂、碳酸氢钠、胰岛素肠道排钾：口服阳离子交换树脂排钾利尿：速尿 专科护理操作步骤四、心肺复苏步骤图检验病人反应性激活抢救反应系统呼叫准备除颤Airway：开放气道Breathing：提供正压通气 Circulation：心脏按压Defibillation：评定VF/无脉搏性VT200J-300J-360J除颤后心律：连续或反复VF/VT初级ABCD支持Airway：尽早放置通气装置Breathing：检验确定通气管放置，通气管安全性，首选特制固定装置，确定有效氧供和通气Circulation：建立静脉通路心电监护-判别心律失常依据心律和病情给合适药品Defibillation diagnosis：查出病因深入ABCD支持备注：1. 评价CPR有效地复苏指标。意识恢复有自主呼吸触及大动脉搏动瞳孔缩小面色红润，皮肤变暖。2. 未建立静脉通路之前，一些药品（肾上腺素、阿托品、利多卡因）可经气管插管给药，但剂量应增加，为静脉剂量2-2.5倍，生理盐水稀释至10ml。五、异物窒息处理步骤图病人突发呛咳、哽气、喘鸣、伴憋气、面色紫绀排出异物：激励咳嗽拍背法Heimlich手法吸氧排出异物：手指清扫法吸引清除气道异物急诊喉镜/支气管镜取异物吸氧环甲膜穿刺心跳呼吸骤停：CPR备注：Heimlich手法参考小儿气道异物抢救程序六、 肺扣击操作步骤图准备向病人解释目标评定安置并固定适宜体位肺扣击坐位/舒适体位，指导有效咳嗽，必需时吸痰再次评定用物：听诊器、枕头、必需时准备吸引设备、呼吸气囊是否咳嗽困难有没有呼吸困难生命体征是否稳定听诊肺部呼吸音手掌合成环状，拇指紧贴四指用腕部力量，进行肺部外扣击扣击由上至下，由外至内，每肺叶反复扣击1-3分钟有效咳嗽取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱枕头进行数次深呼吸再深吸一口气，屏气3-5秒，进行2-3次短促有力咳嗽备注：1. 目标：帮助病人采取正确体位，将分泌物从小气道引流至大气道，使气道中分泌物松动易于排出。2. 适应症：有潜在发生呼吸道并发症危险卧床病人；大手术：术后预防呼吸道并发症；改善呼吸功效3. 禁忌症：骨质疏松、多发肋骨骨折、肺挫伤、皮下气肿、肺大泡；不稳定头颅、脊髓损伤；凝血机制障碍、活动性出血存在；可疑肺结核、肺癌；主诉胸痛；支气管痉挛；室壁瘤、主动脉夹层动脉瘤；近期曾放置过经静脉或经皮起搏器者4. 肺叩击时间：避免在病人生命体征不稳定时/进食前后进行5. 严禁肺叩击部位：脊柱、胸骨、切口上和胸腔引流管处；肾区、肝区、脾区；不要直接接触皮肤或在女性乳房上进行6. 叩击中注意心率、心律，呼吸形态和皮肤颜色7. 雾化和镇痛药有利于叩击诊疗七、约束工具使用步骤图评定身体约束需要选择适宜约束工具解释约束目标正确安全使用约束工具评定并关心病人生理心理需要评定约束效果，观察并发症评定是否有继续约束需要统计并汇报约束原因、时间和结果备注：1. 在实施约束过程中尊重病人人格，态度温和，不使用暴力2. 注意病人和医务人员安全