综合外科医疗质量评价标准体系与考核统一标准.doc

外科医疗质量评价体系和考评标准( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价关键点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格实施医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、全部在科室执业医师、护士均已注册。有一名执业医师或护士未注册，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发觉一起执业医师或护士超范围执业，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。公布虚假、违法医疗广告，当月质控考评为零分。5、卫技人员和床位百分比符合医院要求要求。不符合人事科要求要求酌情扣分。6、护士和床位百分比符合医院要求要求。不符合护理部要求要求酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现这类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现这类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制订有健全规章制度和各级各类职员岗位职责。关键是医疗质量和医疗安全关键制度内容包含：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基础规范和管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。关键制度缺失不得分，少一条扣1分。82、本岗位工作人员熟知其工作职责和相关规章制度。关键是中国执业医师法、中国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，和抗菌药品临床应用指导标准、处方管理措施、医师外出会诊管理措施、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理措施。每个月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床诊疗活动中能遵照和其执业活动相关关键法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发觉医护人员在诊疗过程中未能遵照医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，酌情扣分。74、制订本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制订有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无对应预案不得分。62、有和相关部门或上级主管部门联络渠道。无联络渠道酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施方法。无科室梯队建设目标、制度、和实施方法酌情扣分。32、科室有专业技术人员继续教育培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标酌情扣分。43、每十二个月对本科室专业技术人员专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评不得分。46、科主任/学科带头人专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人含有负担区级以上（含区级）继续教育项目或科研能力。未达成要求要求酌情扣分。52、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达成要求要求酌情扣分。5二、门诊医疗质量和连续改善（100分）1001、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提升门诊确诊能力，确保门诊诊疗质量。1、科室严格实施门诊医疗工作管理相关要求，服从门诊部统一安排。未按要求实施者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。52、门诊医师按时上班，坚持教授/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不许可进修生、培训生、实习生单独上门诊。发觉不按时出诊，套排，顶替者不得分。83、严格实施首诊负责制，门诊会诊制。未严格实施者视其情况酌情扣分。54、对门诊医师“合理检验，合理诊疗，合理用药”有具体监督方法。无监督方法不得分，监督方法不到位者视情况酌情扣分。55、做好等候就诊病人出现病情改变抢救方案和抢救方法（有突发意外紧急情况处理预案及完整抢救物品配置）。无对应预案及方法不得分。106、主治以上职称门诊所占百分比60%。未达百分比者不得分。37、在病人外出检验未归时，医生不能私自离岗。发觉医师私自离岗者不得分。52、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。52、门诊处方及检验申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。33、严格实施传染病预检分诊和汇报制度，符合医院感染控制要求。1、实施中国传染病防治法，疫情汇报立即正确并有登记。未立即上报疫情者不得分。72、严格遵照预检、分诊制度，发觉传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必需隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。53、在实施标准预防基础上，依据门诊病人就医特点和疾病不一样传输路径采取对应消毒隔离方法。未实施好消毒隔离方法，酌情扣分。54、全部工作人员在接诊过程中必需严格实施无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。54、门诊手术管理规范1、严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。手术适应症掌握不妥，酌情扣分。62、严格根据医院感染管理措施认真做好门诊手术室医院感染控制工作。未按要求实施不得分。83、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急情况处理预案及完整抢救物品、药品准备。无对应预案及方法不得分。104、门诊手术统计书写规范、符合相关要求。不符合书写规范酌情扣分。5三、病区医疗质量和连续改善(200分)2001、由含有执业资质医师、护士，根据制度、程序和病情评定结果为患者提供规范服务。1、病区实施三级医师负责制度。未实施三级医师负责制度不得分。102、一般患者入院后由当班医师和护士接诊，并依据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内实施。未在要求时间内实施酌情扣分。103、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评定，立即通知上级医师抵达现场处理病人，确定初步诊疗方案，并立即实施。未按要求立即进行处理视其情况酌情扣分。102、由上级医师负责评价和核准住院诊疗（药品、手术、康复）计划/方案适宜性，并记入病历。1、一般病人应在48小时内有主治医生评定结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评定结果及诊治方案，并逐步实施。未按要求实施不得分。202、危重病人应成立对应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时统计病人病情改变，立即调整改疗方案。未成立抢救小组不得分。未随时对病情改变进行统计酌情扣分。103、在72小时内不能确诊患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论不得分。204、急诊手术必需请示主治以上医师，查看病人确定诊疗方案，方能实施。未按要求实施不得分。103、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗步骤标准化。1、依据病人临床特征，辅助检验及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，依据专业特点，尽力达成诊疗步骤标准化。无诊疗路径不得分，诊疗次序混乱不得分。102、实施临床路径过程中必需遵照对应医疗标准，尤其是关键制度必需落实。1）交接班制度：实施晨交班制，每日应有值班医师和当班医师对病区患者进行交接，并有统计。危重病人及当日手术后病人应实施床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天最少查房一次，副主任以上职称医师每七天最少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊疗不明病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格实施各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内抵达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出统计；转入科室应按新入院患者标准进行处理；精神类疾病或特定传染病需转外院诊疗患者，需经医务科同意实施。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成份输血达成卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检验；血袋必需立即回收；输血应有统计。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。未能落实对应关键制度，视其情况发觉一条未实施这该项不得分，对关键制度落实不到位，视其情况酌情扣分。304、严格实施病历书写基础规范。1、严格实施病历时效性。应立即完成病历书写，要求二十四小时内完成入院统计，8小时内完成首次病程统计，6小时内完成抢救统计，二十四小时内完成死亡统计，一周内完成死亡讨论统计。二十四小时内完成手术统计，术后连续三天有病程统计。住院病程满一月需进行阶段小结。未在要求时间内完成对应统计，视其情节轻重酌情扣分。202、严格遵照病历真实性，如实统计患者诊疗过程及病情改变。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制均不得分。203、严格实施卫生部病历相关要求，妥善保留病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失视其情节轻重酌情扣分。105、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓急立即通知患者家眷诊疗方案及临床路径，并有统计。无相关统计者不得分。102、特殊检验、诊疗及用药患者及家眷应有知情权，并签知情同意书。无对应知情同意统计不得分，无患者或患者法定代理人签字不得分。10四、护理质量和连续改善（200分）2001、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、平静、安全及舒适就医环境。1、病房环境整齐、安全、秩序良好。病房环境部整齐、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。22、护理人员行为规范，仪表整齐，监护室护理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料统计规范。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料统计不规范或统计不全各扣1分。84、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分，物品放置和标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。45、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中安全。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。42、护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有统计。1、护理部下发护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规立即，护理常规有补充、有修改，表现护理业务水平提升和工作连续改善。未按要求组织学习每项扣0.5分，护理常规建立不立即扣0.5分，无补充、无定时修改酌情扣0.5分。62、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场问询3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。43、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺点各扣1分。64、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范和管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等关键制度，监护室有危重病人抢救工作步骤。现场查看落实各项关键制度情况，未落实扣1分，落实有缺点扣0.5分。65、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查3名护士，实施有缺点每人扣1分。83、护理人员严格实施护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基础知识、基础技能”合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考评计划，方法有落实，有统计。科室无相关培训及考评计划每项扣1分；无培训、考评原始资料扣1分；统计不规范扣0.5分。122、“基础理论、基础知识、基础技能”合格率大于100%。现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。84、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。依据病人病情等级有效落实分级护理制度，确保病员安全，提升护理工作质量。1、临床护士实施分床护理，责任护士工作表现以病人为中心。未实施分床护理不得分，未表现以病人为中心或不充足酌情扣0.51分。42、临床护理工作表现人性化服务，表现患者知情同意和隐私保护责任，实施操作前实施通知义务。抽查3名患者，不知道责任护士每人扣0.5分；未落实病人权利和义务通知工作制度酌情扣05.1分；对患者隐私保护落实不到位扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落实，统计规范。抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。44、床单元整齐、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。抽查3名患者，一项未达成要求扣1分。45、病人衣着整齐，“三短六洁”落实到位。抽查3名患者，一项未达成要求扣1分。46、多种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。抽查3名患者，一项未达成要求扣1分。管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5分，未达成有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。27、护理人员了解患者病情，关键诊疗、护理关键点等情况，能正确指导或帮助病人采取多种标本。抽查3名护士，未达成要求每人扣1分。48、依据医嘱及病情开展分级护理服务，护理等级实施和医嘱护理等级相符，根据分级护理标准和要求对病人实施护理服务。抽查3名患者，护理等级和医嘱不符扣0.5分；未根据分级护理标准对患者实施护理各扣1分。49、提供适宜康复和健康指导，检验术前健康指导和术后康复训练情况。抽查3名患者，未落实各扣1分；落实不到位各扣0.5分。410、多种特殊检验护理方法到位。未达成要求要求每人扣1分。211、每个月科室有质控自查统计，对存在问题有分析、改善方法和效果反馈，统计完整。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改善方法和效果评价扣2分，无统计扣1分。45、加强对抢救药品及器材管理，抢救设备、设施齐备，完好，抢救仪器处于备用状态。1、各病区抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。未达成要求要求每一项扣1分。 42、抢救车实施专员管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充立即。未达成要求要求每一项扣1分。43、抢救药品保留规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有统计。抢救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无统计每 一项扣0.5分。64、确保护理人员对抢救仪器能正确操作。抽查3名护士，未达成要求各扣1分。66、加强护理缺点管理，制订并实施不良事件汇报和管理制度。 1、病区相关键护理步骤管理制度、应急预案和处理程序，关键包含输血反应、用药错误、输液反应、药品不良反应等。无管理制度、应急预案和处理步骤不得分，不符合要求各扣0.5分。32、制订预防不良事件防范方法，上报制度及步骤，不良事件汇报率100%。无不良事件防范方法、上报制度及步骤不得分；隐瞒不报者不得分。43、护士严格实施查对制度，认真实施医嘱，有署名、有登记。抽查3名护士，查对制度实施不到位，每人扣1分；医嘱漏实施扣2分。34、毒麻药基数固定，专员、专柜、加锁管理，交接班统计立即，未用完毒麻药品有销毁统计，空安瓿回收。未按要求要求管理不得分；交接统计实施不到位扣1分。45、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。46、确保对危重病人、抢救病人实施护理操作安全性，危重病人有护理常规，方法要具体，检验对危重病人实施护理操作是否正确、快速、有效；对危重病人是否实施床旁交接；对有坠床危险病人是否采取防护方法及悬挂警示标识。对高危患者未进行风险评定扣1分；无警示标识扣1分；护理方法落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。87、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有统计。实施有缺点每项扣0.5分。47、根据医嘱要求观察病情，依据卫生厅病历书写规范要求进行规范统计。1、护理计划立即落实到位，方法有针对性。1项不符合要求每项扣1分。42、体温单填写规范，统计完整。体温单填写不全每项扣0.5分。43、医嘱处理立即，查对认真，统计规范。医嘱处理不立即扣1分；未做到班班查对扣1分。64、护理统计客观、真实、立即、完整，关键突出，能表现专科特色，统计要含有连续性，频次符合要求要求。一项不符合要求扣0.5分。68、落实落实医院感染管理措施和相关技术规范，加强关键步骤医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。1、护士正确掌握控制医院感染相关知识、基础方法、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。抽查3名护士，不熟悉上述内容或实施有缺点每人每项扣1分。22、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格根据规程进行护理活动。实施有缺点发觉一次扣1分。33、护士严格实施手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定时接收手卫生监测。洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。24、多种消毒监测达标，资料齐全，统计完整。监测未达标不得分；资料统计不全扣1分。35、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。36、使用中消毒液有监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。27、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣1分。28、垃圾分类存放，锐器有专门容器搜集，处理立即。垃圾存放不规范扣1分；处理不立即扣1分。3五、患者服务和连续改善(50分)501、医疗服务可及性和连贯性。1、应尽力确保本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。服务步骤秩序混乱不得分。32、各项医疗活动均符正当律、法规、条例、部门规章和行业规范要求。未按要求实施不得分。33、患者对入院、出院、转科、转院等含有知情权。未按要求实施不得分。42、维护患者正当权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险和益处、费用和临床试验等真实情况含有知情权利，患者及家眷在知情情况下有选择权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违反患者或法定代理入意愿或选择，不得分。52、科室含有通知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案义务，特殊检验，诊疗和用药应签书面“知情同意”。无对应知情同意统计不得分，无患者或患者法定代理人签字不得分。73、保护患者隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。33、患者投诉和纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专员负责处理投诉纠纷，并有统计及整改意见。科室未建立投诉渠道，无对应统计及整改意见不得分，统计或整改意见不完善酌情扣分。54、患者及其家眷教育和沟通。1、医务人员应尊重患者价值观和信仰、维护患者和家眷权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。32、科室应向患者及其家眷提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者及家眷提供对应教育或指导，不得分。35、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。22、保护患者隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。26、患者评定。1、科室负责对患者进行病情评定管理。无患者病情评定不得分。32、患者评定结果应在住院病历中有统计，用于指导对患者诊疗活动。住院病历中无统计不得分，统计不完善酌情扣分。33、住院时间超出30天患者，进行管理评价，优化医疗服务步骤。填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。4六、患者安全目标和连续改善（50分）501、严格实施查对制度，正确识别患者身份。1、在各类诊疗活动中，必需严格实施查对制度，应最少同时使用姓名、性别、床号3种方法确定患者身份。未实施查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。22、实施任何介入或有创诊疗活动前，应和患者或其家眷沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。33、建立使用“腕带”作为识别标示制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人有效手段。患者无腕带识别标示不得分。22、严格预防手术患者、手术部位及术式发生错误。1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前各项准备工作已经全部完成。术前准备工作部充足酌情扣分。32、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度不得分。33、严格实施多部门共同合作制度手术安全检验和手术风险评定制度和工作步骤。无相关手术安全检验和手术风险评定制度和工作步骤不得分。33、提升用药安全。1、病区应建立药品不良反应观察制度和程序，并上报。发生药品不良反应未上报不得分。32、在开具和实施注射剂医嘱（或处方）时要注意药品配伍禁忌。出现药品配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立试验室“危急值”汇报制度。1、必需实施“危急值”汇报制度。科室未建立汇报制度不得分。32、科室对“危急值”汇报应有登记。无“危急值”汇报登记不得分。33、科室对“危急值”汇报结果不确定时，应立即反复检验。未对阳性汇报结果立即采取方法造成不良后果不得分。35、防范和降低患者跌倒、坠床事件发生，防范和降低患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提醒等，预防患者跌倒、坠床事件发生。无对应警示标识不得分。22、建立跌倒、坠床汇报制度和方法，并有处理步骤或预案。未建立对应汇报制度和方法不得分。23、建立压疮风险评定和汇报制度，有压疮诊疗及护理规范。无对应评定和汇报制度不得分。24、认真实施有效预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。26、主动汇报医疗安全（不良）事件，激励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动汇报医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。32、针对患者疾病诊疗，为患者及其家眷提供相关健康知识教育，帮助患方对诊疗方案做出正确了解和选择。未对患者及家眷提供对应健康教育视其情况酌情扣分。53、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接收介入、手术等有创检验和诊疗前及药品诊疗时。未进行该项目时酌情扣分。3七、医院感染防控和连续改善(100分)1001、依据国家相关法律、法规、规章和规范、常规，制订并落实医院感染管理各项规章制度。1、根据医院感染管理措施要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格实施技术操作规范和工作步骤。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。52、合理使用抗菌药品，开展耐药菌株监测。1、严格实施抗菌药品分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格实施分级管理制度视其情况酌情。52、严格掌握抗生素预防性使用和诊疗性使用标准。违反抗生素使用标准酌情扣分。53、氟喹诺酮类抗生素必需符合卫生部要求。除小区取得性肺炎、小区性泌尿道感染和消化道感染能够使用氟喹诺酮类药品外，其它感染需使用氟喹诺酮时必需要有病原微生物支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求视其情况酌情扣分。54、严格实施“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后根据手术切口使用抗生素，I类切口不使用或二十四小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药品使用种类选择参考卫生部常见手术预防用抗菌药品表实施。每个月抽查30份围手术期病历，发觉一份不合格扣1分，扣完为止。85、主动开展病原微生物送检及培养，尤其是血、尿、便、痰或其它体液。未开展送检及培养不得分。46、主动配合医院多重耐药菌( MDRO)检测，服从医院感染办公室工作要求。不配合医院耐药菌监测不得分。33、病区医院感染防控。1、医务人员严格实施无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。未严格实施对应技术规范视其情况酌情扣分。22、可反复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用具、消毒药械管理符合规范。未严格根据管理规范实施不得分。23、常见无菌敷料缸应天天更换并灭菌，置于无菌储槽中灭菌物品一经打开，使用时间不得超出二十四小时。未按要求实施不得分。24、多种诊疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。未按操作要求不得分。25、特殊感染病人需进行隔离。未按要求实施不得分。36、严格实施预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致各项方法。未严格实施对应方法视其情况酌情扣分。57、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危原因实施监控。未对耐药菌感染实施监控不得分。28、严格实施医疗废物及污水分类管理，标识清楚。未严格实施分级分类管理不得分。24、内镜医院感染防控1、内镜清洗、消毒严格根据内镜清洗消毒技术操作规范实施。未按要求实施不得分。22、一次性使用导管不得反复使用。3、国家药品监督管理部门审批产品，其说明书上未界定为一次性使用导管，应按去污染、清洗、灭菌程序进行处理。未按要求实施不得分。未按要求实施不得分。24、使用过各类导管必需经含酶清洗液浸泡、清洗、蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑料密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期和失效期，失效期最长不得超出3个月。不符合对应检测要求不得分。25、内镜能拆卸部分必需拆卸，内镜及附件用后当立即清洗、消毒或灭菌。未按要求实施不得分。26、清洗消毒登记内容齐全（就诊病人姓名，使用内镜编号，清洗时间，消毒剂名称，消毒时间及操作者姓名）。未按要求实施不得分。27、传染病患者应使用专用腔镜或安排当日最终检验。未按要求实施不得分。38、必需进行导管所致血行感染监测，并有专员负责。未进行感染监测不得分，监测落实不到位视其情况酌情扣分。59、医护人员必需严格实施无菌操作规程并做好自我防护。未严格实施相关过程视其情况酌情扣分。210、医疗废物必需按要求进行无害化处理。未按要求处理医疗废物不得分。25、门诊手术医院感染防控。1、设置独立手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合医院消毒卫生标准。手术操作间人员，设备实施专员专管专用。未按要求实施不得分。22、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。未按要求实施不得分。23、可反复使用医疗器械清洗、消毒、药械管理符合规范。未按要求实施不得分。24、实施手术操作前必需进行血源性感染疾病试验室符合检验。未进行相关试验室检验不得分。55、手术器具及物品清洗、消毒、灭菌应符合医院感染管理规范、医院消毒技术规范要求。未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。26、严格实施医疗废物及污水分类管理、标识清楚。未按要求实施不得分。26、教育和培训。1、医务人员必需接收医院感染培训每十二个月不少于4课时。每十二个月抽查医护人员医院感染培训统计，未参与培训不得分，培训次数不足酌情扣分。8八、手术诊疗管理和连续改善（150分)1501、实施手术分级管理，确保手术质量。1、实施手术四级管理制度未实施手术分级管理制度不得分。72、建立科室手术医师资格分级授权管理制度和规范，责任到每一位医师，有定时能力评价和再授权机制，严禁未经授权越级手术。未建立分级授权管理制度和规范不得分，无定时评价机制不得分，发觉有违规越级实施手术不得分。153、特殊手术依据不一样类型分别严格实施科主任、医务科、院长三级审批制度。未实施审批制度不得分。82、实施围手术期质量控制，规避手术风险。1、术前：应对患者诊疗、手术适应症，术式选择进行充足评定，尤其重视患者其它系统并发症和所涉交叉学科。多种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天和患者或代理人交代手术和麻醉相关事项。未严格根据术前准备进行评定，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容统计视其情况酌情扣分。252、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理方法果断、合理，术式改变等立即通知家眷或委托人。未按要求操作，未立即和家眷或委托人进行沟通、通知不得分253、术后：观察立即、严密，早期发觉并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有统计。做好患者手术后诊疗和护理计划工作，并统计在病历中。术后无手术医师查看病人相关统计不得分，无手术后诊疗和护理计划不得分。254、手术全过程应立即、正确地统计在病历中。认真填报手术安全核查表和手术风险评定表，规避手术风险。手术过程统计不立即，描述不清楚酌情扣分。85、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达成ICU标准送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必需有交接统计。无术后患者评定不得分，无送返病房交接统计不得分。56、加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。无“非计划再次手术”相关分析统计不得分。123、主动做好术后教育、功效锻炼和随访，努力提升患者术后生活质量。1、术后主动做好康复教育、功效锻炼指导，并建立随访。无术后康复教育，功效锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。20九、专科医疗诊疗和连续改善（100分）1001、腔镜诊疗技术。1、严格掌握腔镜使用指征。未严格掌握使用指征不得分。82、严格掌握腔镜技术操作规范。未严格掌握技术操作规范实施不得分。83、严格做好腔镜清洗、消毒工作。未按规范做好清洗消毒工作不得分。54、不停开展腔镜下诊疗和诊疗项目。未深入开展腔镜下多种项目标不得分。42、二级医院评审技术指标。1、科室必需完成二级医院评审技术指标。未完成要求项目标酌情扣分。253、临床路径及单病种质量控制。1、急性单纯性阑尾炎及急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术。2、良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术。3、痔疮行痔切除术。4、结节性甲状腺肿行甲状腺（部分、次全、全）切除术。5、腹股沟疝手术。依据步骤质量，未达要求酌情扣分。254、医疗技术综合指数。1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。25总分： 科室责任人：附件一：科室医疗质量评价指标1、月门诊人次； 2、出院人次； 3、平均住院床日； 4、药品百分比； 5、床位使用率95%； 6、处方合格率达95%； 7、住院病人三日确诊率90%； 8、出入院诊疗负符合率90%； 9、完成成份输血指标达85%，全血和成份输血适应证90%，血袋回收率100%； 10、传染病汇报率100%； 11、甲级病历90%； 12、危重病人抢救成功率80%； 13、医院感染漏报率10%，医院感染率10%； 14、出院病历3日归档率95%附件二：科室关键监视指标：1、压疮发生率； 2、跌倒发生率； 3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）； 5、24/48小时重返ICU率； 6、医院感染关键监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）； 7、医疗器械不良事件汇报； 8、药品不良反应汇报。