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1、普外科围手术期高血压管理 一、高血压定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压原则是依照临床和流行病学资料界定，其定义为在未使用降压药物状况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。依照血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。 表 1 血压（mmHg）定义和分级 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 ＜120 和 ＜80 正常高值 120-139 和（或） 80-89 高血压 1级（轻度） 140-159 和（或
2、 90-99 2级（中度） 160-179 和（或） 100-109 3级（重度） ≥180 和（或） ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高档别作为原则。 （二）心血管总体危险评估 高血压患者诊断和治疗不能只依照血压水平，必要对患者进行心血管风险评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。 表2 高血压患者心血管风险水平分层 其她危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 ^*P140-159 或DBP90-99 2级高血压 ^*P160-1
3、79 或DBP100-109 3级高血压 ^*P≥180 或DBP≥110 无 低危 中危 高危 1~2个其她危险因素 中危 中危 极高危 ≥3个其她危险因素，或靶器官损害 高危 高危 极高危 临床并发症或合并糖尿病 极高危 极高危 极高危 表3 影响高血压患者心血管预后重要因素 心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 伴临床疾患 高血压（1~3级） 男性>55岁；女性>65岁 吸烟 糖耐量受损（餐后2h血糖7.8~11.0 mmol/L）和（或）空腹血 糖异常（6.1~6.9 mmol/L） 血脂异常 TC≥5.7mm
4、ol/L（220mg/dL）或 LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL） 早发心血管病家族史 （一级亲属发病年龄<50岁） 腹型肥胖 （腰围：男性≥2250px 女性≥2125px） 或肥胖（BMI≥28kg/m2） 左心室肥厚 心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超声心动图LVMI： 男≥125，女≥120g/m2 颈动脉超声IMT>0.9mm 或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度>12m/s （* 选取使用） 脑血管病： 脑出血 缺血
5、性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐： 男性>133mmol/L（1.5mg/dL） 女性>124mmol/L（1.4mg/dL） 蛋白尿（>300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖：≥7.0mmol/L （ 126mg/dL） 餐后血糖：≥11.1mmol/L （ 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）36.5% 踝/臂血压指数<0.9 （* 选取使用）
6、 估算肾小球滤过率减少（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高： 男性115~133mmol/L（1.3~-1.5mg/dL）， 女性107~124mmol/L（1.2~1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： ≥30mg/g（3.5mg/mmol） TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。 二、围术期高血压病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素互
7、相作用成果，某些其她因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病一种体现，重要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦急 重要由于患者对麻醉、手术强烈恐惊感所致，此类患者仅在入手术室后测量血压时才浮现高血压，回到病房或应用镇定剂后，血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压因素较多，重要与麻醉方式、麻醉期间管理以及某些药物应用关于。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管； 3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 某些手术操作如颅脑手
8、术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时血压增高。对引起继发性高血压肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中均有也许发生严重高血压，甚至心、脑血管意外。 （六）其她 除上述外，较为常用引起血压升高因素尚有：① 液体输入过量或体外循环流量较大；② 颅内压升高；③ 升压药物使用不当；④ 肠胀气；⑤ 尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦ 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物呼吸抑制作用；⑧ 术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨ 术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多。 三、高血压患者术前评估及术前准备 （一）实行手术与麻醉耐受性评价 1.高血压病程与进展状况 高血压病程越长，重要脏器
9、越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，初期就可浮现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。 2.高血压限度 1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与普通病人相仿，手术并不增长围术期心血管并发症发生风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外危险性明显增长。 3.靶器官受累状况 高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术危险性明显增长。对于高血压患者，应注意理解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病，以及脂类代谢紊乱等合并症。 4.拟行手术危险限度 ①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，特别
10、是老年人；积极脉或其她大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。 对于高血压患者，术前一方面应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕与否为未诊断出嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害患者,在实行外科手术前，应予以详细术前检查，衡量手术与麻醉耐受性，并予以积极术前准备与解决。 （二）权衡与否需要延迟手术 美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在刊
11、登指南中指出，轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术，由于它不增长围术期心血管并发症发生危险，但建议重度高血压（≥180/110mmHg ）应延迟择期手术，争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命紧急状态，则血压高低不应成为及时麻醉手术障碍。由于严重高血压患者研究数量少，尚无大样本随机对照实验研究，因此当前尚无明确推迟手术高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由:① 推迟手术可以改进高血压患者靶器官损害；② 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。 术前发现患者血压高于180/110mmHg，应及时向上级医师及科主任报告，及时对症解决，并请相应科室会诊，暂停手术。 （三） 麻醉
12、前准备 除紧急手术外，择期手术普通应在血压得到控制之后进行，并调节受损器官功能稳定。 择期手术降压目的：中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年患者<140/90 mmHg为宜。对于合并糖尿病高血压患者，应降至130/80mmHg如下。高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg如下。但降压宜个体化，不可过度，以免因严重低血压而导致脑缺血或心肌缺血。 对于急诊手术病人，可在做术前准备同步恰当控制血压。血压>180/110mmHg患者，可在严密监测下，行控制性降压，调节血压至140/90mmHg左右。状况较为复杂患者，建议请心血管内科医师共同商量解
13、决办法。 高血压患者易于激动，术前应充分镇定。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好睡眠。术前口服地西泮5～10mg，或劳拉西泮2～4mg，可产生较好镇定效果。 四、惯用抗高血压药物及对麻醉影响 1、利尿药 是抗高血压治疗老式药物，由于其减少血管平滑肌对缩血管物质反映性，增长术中血压控制难度，同步利尿药也许会加重手术有关体液缺失。因而，当前主张术前2～3天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发既有低钾趋向应及时补钾并进行必要监护。 2. β受体阻滞剂 是当前临床应用较多一类药，其可减少术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症发生
14、率及病死率，合用于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率反跳。围术期要维持此类药物使用种类以及剂量，无法口服药物高血压患者可经肠道外给药。 3. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可改进心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同步，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。 4. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 这两类是抗高血压治疗中最广泛应用药物，它们在减少蛋白尿和改进慢性心衰转归方面具备独特效果。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物也许会加重手术有关体液缺失，增长术中发生低
15、血压风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可恰当调节。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍，当前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。 5. 交感神经抑制剂 可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增长1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同步，可乐定可强化镇定，减少术中麻醉药药量，因而，术前不必停用。 6. 其她 利血平重要通过消耗外周交感神经末梢儿茶酚胺而发挥作用。 服用该药患者对麻醉药心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。术中浮现低血
16、压，在选用药物治疗时应格外慎重。直接作用拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药，每次0.25mg以提高血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最佳术前7天停服并改用其她抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。 六、高血压急症解决 高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（普通超过180/120mmHg），同步伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全体现。 高血压急症严重危及患者生命，
17、需作紧急解决。但短时间内血压急骤下降，也许使重要器官血流灌注明显减少，应采用逐渐控制性降压。 普通状况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制目的为平均动脉压减少幅度不超过治疗前水平25％。在随后2~6h内将血压降至较安全水平，普通为160／100mmHg左右，如果可耐受这样血压水平，临床状况稳定，在后来24~48h逐渐减少血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者年龄、病程、血压升高限度、靶器官损害和合并临床状况，因人而异地制定详细方案。 惯用血管扩张药降压： 硝普钠降压迅速、停药后血压迅速恢复，大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中毒，同步注意也许发生硫氰酸中毒。 硝酸甘油效应虽
18、然稍差，但在防止、治疗心肌缺血方面非常有效。 对于心率较快患者，艾司洛尔是不错选取，但禁用于支气管疾病患者。 尼卡地平较合用于支气管疾病患者，降压作用同步改进脑血流量，特别合用于颅脑手术。 乌拉地尔具备自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（MAP为70mmHg）最适当药物。 拉贝洛尔不升高颅内压，能较好地维持生命器官血流量，重要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。 表4 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 降压药 剂量 起效 持续 不良反映 硝普钠 0.25~10mg/（kg·min） IV 及时 1~2 min 恶心、呕吐、肌颤、出汗
19、硝酸甘油 5-100μg /min IV 2-5 min 5-10 min 头痛、呕吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV 1-2 min 10-30 min 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 0.5-10mg/ （kg·min）IV 5-10 min 1~4 h 心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250-500mg/kg IV 此后50-300mg/（kg·min） IV 1-2 min 10-20 min 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mg IV 6-24mg/hr 5 min 2-8 h 头晕，.恶心，疲倦
20、 地尔硫卓 10mg IV, 5-15mg/ （kg·min） IV 5 min 30 min 低血压，心动过缓 二氮嗪 200-400mg IV合计不超过600mg 1 min 1-2 h 血糖过高，水钠潴留 拉贝洛尔 20-100mg IV 0.5-2.0mg/min IV 24 h不超过300mg 5-10 min 3-6 h 恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压 依那普利拉 1.25-5mg 每6小时IV 15-30 min 6-12 h 高肾素状态血压陡降、变异度较大 肼苯哒嗪 10-20mg IV 10-40mg IM 10-20 min IV 20-30 min IM 1-4 h 4-6 h 心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重 非诺多泮 0.03-1.6mg/（kg·min） IV <5 min 30 min 心动过速、头痛、恶心、潮红 .6.17
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