苏州市区职工生育保险操作制度样本.doc

苏州市区职员生育保险操作措施
    为维护女职员正当权益，保障女职员生育期间基础生活和基础医疗需求，市政府以苏府〔〕158号文件印发《苏州市职员生育保险管理措施》，从4月1日起实施。为规范生育保险经办工作具体操作，特制订本操作措施，适适用于市区统筹范围。
    一、参保范围和对象
    市区统筹范围内各类企业、国家机关、机关、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织、外地驻苏单位（以下统称用人单位）及其职员或雇工（不含在苏工作境外职员），均应按要求参与生育保险。
    二、缴费标准、征缴方法及基金管理
    1．生育保险费由用人单位按全部职职员资总额1%按月缴纳，参保职员个人不缴费。缴费基数上、下限按市劳动和社会保障局、财政局公布当年度职员社会保险缴费基数上、下限实施。
    2．生育保险费和其它各项社会保险费合并结算，由社保经办机构或税务部门按月征收。用人单位应该按要求按时足额缴纳生育保险费，逾期未缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。
    3．生育保险费列支渠道为：行政机关、机关、社会团体按原资金渠道处理；定额或定项管理全民全部制机关，按国家相关要求实施；其它缴费单位列入企业管理费用，在税前列支。
    4．生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用。
    三、生育保险待遇及享受
    ㈠参保女职员生育待遇
    1．同时含有下列条件参保女职员生育或因病理原因流产，可按要求享受对应生育保险待遇：
    ⑴符合国家计划生育政策要求和法定生育条件;
    ⑵生育或流产时，用人单位参与生育保险并已为其正常连续缴纳生育保险费（不含补缴、欠缴或中止缴费，下同）满10个月以上。
    2．符合上述条件女职员生育或因病理原因流产，以下生育保险待遇从生育保险基金列支：
    ⑴ 生育医疗费：女职员在生育保险定点医疗机构生育所发生检验费、接生费、手术费及符合医疗保险结付要求住院费和药费等生育医疗费用，由市社保中心和定点医疗机构定额结付；女职员分娩时并发疾病（仅限羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC），下同），发生超出定额标准且符合结付范围医疗费用，由市社保中心和定点医疗机构结付。
    女职员因病理原因流产，在生育保险定点医疗机构发生费用，由社保经办机构按计划生育手术费标准和定点医疗机构定额结付。
    ⑵ 生育津贴：女职员生育根据国家和省相关要求享受产假，产假期间工资由用人单位按《江苏省工资支付条例》要求发放，生育保险基金以生育津贴形式对用人单位给予赔偿。赔偿标准为：①女职员妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产，享受3个月生育津贴；难产及实施剖宫产手术，增加0.5个月生育津贴；多胞胎生育，每多生一个婴儿增加0.5个月生育津贴。 ② 妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产，享受1.5个月生育津贴。 ③ 妊娠3个月以内因病理原因流产，享受1个月生育津贴。生育津贴计发基数，按本人产前或计划生育手术前12个月生育保险月平均缴费基数确定。
    ⑶ 生育营养补助和围产保健补助：凡符合3个月及以上生育津贴赔偿条件，生育女职员可享受生育营养补助300元和围产保健补助700元。
    3．女职员妊娠后，按以下程序办理相关手续，并享受生育保险相关待遇：
    ⑴ 开具联络单。女职员持本人居民身份证、《结婚证》及用人单位开具《职员婚育证实》（流感人口须同时提供户籍所在地计生部门出具《流感人口婚育证实》、配偶居民身份证），到所在街道或小区计生部门办理生育登记手续。计生部门审核确定符累计划生育政策要求，出具《生育保险联络单》，并录入计生信息系统。
    “所在街道或小区”是指：户籍在沧浪区、平江区、金阊区、高新区、吴中区、相城区参保职员，为户籍所在街道或小区；户籍在上述范围以外、但居住在上述范围以内参保职员，为居住地所在街道或小区；户籍地和居住地均不在上述范围以内参保职员，为单位所在街道或小区。其中，沧浪区、平江区、金阊区办理地点为所在小区，高新区、吴中区、相城区办理地点为所在街道（镇）。
    ⑵围产保健检验。女职员持本人《职员医疗保险证》、《职员医疗保险病历》、《社会保险卡》（以下统称就医证卡），在生育保险定点医疗机构进行围产保健检验，并在首诊医院建立《围产保健卡》。围产保健检验费按医疗保险相关要求直接划卡结付。
    ⑶ 生育或因病理原因流产。
    ① 在生育保险定点医疗机构生育或因病理原因流产。
    女职员持本人就医证卡和《生育保险联络单》到生育保险定点医疗机构就诊。经医院审核，并经过医保系统和参保缴费数据、计生部门登记立案数据查对，确定符合享受生育保险待遇资格女职员，其各项生育保险待遇按以下措施结付：
    ——生育医疗待遇：经治医生填写《参保职员生育和计划生育手术费用通知单》，并经女职员本人签字确定。女职员生育或因病理原因流产后结账时，由定点医疗机构打印其生育费用明细结算单。女职员只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其它符合要求生育医疗费用和生育并发症医疗费用，由市社保中心和定点医疗机构于次月结算后按要求结付。
    参保职员因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生住院医疗费用，在定点医疗机构按医疗保险要求划卡结付。
    ——生育营养补助和围产保健补助：符合享受生育营养补助和围产保健补助条件女职员，应在产后费用结付6个月内，持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、新生儿《出生医学证实》，到单位社保关系所在市、区社保经办机构生育保险部门（以下简称市、区社保经办机构）办理生育营养补助和围产保健补助申领手续。社保经办机构审核后，打印《生育营养补助和围产保健补助结付表》，女职员签字确定后领取补助金额。
    ——生育津贴：市社保中心和生育保险定点医疗机构结付生育医疗费次月，经市社保中心工伤生育保险科审核确定，生育津贴在用人单位《社会保险费结算表》中列支，并直接拨付至用人单位。
    ②在非生育保险定点医疗机构生育或因病理原因流产。
    女职员到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构发生生育或因病理原因流产医疗费用，先由女职员现金结付，然后持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、《生育保险联络单》、新生儿《出生医学证实》、费用明细清单、原始发票等，到市、区社保经办机构办理生育保险待遇审核结付手续。
    ——生育医疗待遇及生育营养补助、围产保健补助：社保经办机构审核后，打印《生育女职员生育医疗费用、生育营养补助和围产保健补助结付表》，女职员签字确定后领取相关生育保险待遇金额。其中：生育医疗费用高于本市同类医院定额标准，按定额标准结付，低于定额标准按实结付；符合要求生育并发症医疗费用可按要求结付；符合条件女职员可同时申领生育营养补助和围产保健补助。
    ——生育津贴：女职员办理生育保险待遇申领手续次月，经市社保中心工伤生育保险科审核确定，生育津贴在用人单位《社会保险费结算表》中列支，并直接拨付至用人单位。
    ㈡ 一次性生育补助
    1．失业女职员一次性生育补助。
    ⑴同时含有以下条件失业女职员，可申请享受一次性生育补助：
    ①符合国家计划生育政策要求和法定生育条件;
    ②在领取失业保险金期间生育或因病理原因流产，且最近一次中止生育保险缴费前，原用人单位已为其正常连续缴纳生育保险费满10个月以上。
    ⑵ 符合上述条件女职员，可申请享受一次性生育补助标准为：流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元。
    ⑶ 符合条件失业女职员生育或因病理原因流产后，持本人居民身份证、就医证卡、《就业登记证（劳动手册）》、计生部门出具《生育保险联络单》、新生儿《出生医学证实》、出院小结、费用明细清单、原始发票等材料，到市、区社保经办机构（社保关系中止人员到原单位社保关系所在社保经办机构，灵活就业参保人员到办理灵活就业参保登记社保经办机构）办理一次性生育补助申领手续。社保经办机构审核后，打印《失业女职员一次性生育补助结付表》，女职员签字确定后领取补助金额。
    2．参保男职员一次性生育补助。
    ⑴ 同时含有以下条件参保男职员，可申请享受一次性生育补助：
    ① 符合国家计划生育政策要求和法定生育条件;
    ② 配偶生育或因病理原因流产时，用人单位参与生育保险并已为男职员正常连续缴纳生育保险费满10个月以上；
    ③ 配偶未列入生育保险范围，且生育第一胎。
    ⑵ 符合上述条件男职员，可申请享受一次性生育补助标准为：流产200元；顺产1200元；难产和多胞胎生育元。
    ⑶配偶生育或因病理原因流产后，男职员携本人居民身份证、就医证卡、《结婚证》或户口簿、配偶居民身份证及户籍所在街道（镇）出具配偶无工作单位且无固定收入起源证实、计生部门出具《生育保险联络单》、新生儿《出生医学证实》、出院小结、费用明细清单、原始发票，到市、区社保经办机构办理一次性生育补助申领手续。社保经办机构审核后，打印《男职员一次性生育补助结付表》，男职员签字确定后领取补助金额。
    上述失业女职员或参保男职员配偶生育或流产医疗费用由个人负担，除按上述要求享受一次性生育补助外，不享受生育营养补助、围产保健补助、生育津贴等其它生育保险待遇。
    ㈢ 计划生育手术费
    1．参保职员同时含有以下条件，可享受计划生育手术费待遇：
    ⑴符合国家计划生育政策要求和法定生育条件;
    ⑵实施计划生育手术时，用人单位参与生育保险并已为其正常连续缴纳生育保险费满10个月以上。
    2．符合上述条件参保职员因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生费用，由市社保中心按要求和定点医疗机构定额结付，从生育保险基金列支。
    3．参保职员拟行计划生育手术前，凭本人居民身份证、《结婚证》及用人单位开具《职员节育手术证实》（流感人口须同时提供户籍所在地计生部门出具《流感人口婚育证实》、配偶居民身份证），到所在街道或小区计生部门办理计生手术登记手续。计生部门审核确定符累计划生育政策要求，出具《节育手术服务联络单》。
    4．参保职员持本人就医证卡、《节育手术服务联络单》到生育保险定点医疗机构就诊。医疗机构查对并经医保系统确定符合享受生育保险待遇资格，经治医生填写《参保职员生育和计划生育手术费用通知单》，并经参保职员本人签字确定。参保职员完成手术和定点医疗机构结账时，只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其它符合要求计划生育手术费用，由市社保中心和定点医疗机构于次月结算后定额结付。
    5．参保职员计划生育手术并发症所发生住院医疗费用按医疗保险要求划卡结付。
    6．对退休前用人单位已为其正常连续缴纳生育保险费满10个月以上人员，退休后实施取出宫内节育器手术，其在生育保险定点医疗机构发生符合生育保险要求计划生育手术费用，先由个人现金结付后，到本人社保关系所在市、区社保经办机构按要求审核结付。高于定额标准，按定额标准结付；低于定额标准按实结付。
    四、生育保险定点医疗机构管理及生育费用结算
    1．生育保险医疗服务实施定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构范围，包含卫生部门认定含有助产技术和计划生育技术服务资质医疗机构、人口计生部门认定计划生育技术服务机构。生育保险定点医疗机构应和市社保中心签署生育保险医疗服务协议，其资格认定、管理和考评，参考医疗保险定点医疗机构管理措施要求实施。
    2．生育医疗费和计划生育手术费定额结付标准，由市劳动保障行政部门依据不一样类别医疗机构正常生育和计划生育手术人均费用和生育保险基金承受能力综合确定，并向社会公布。
    3．按要求由市社保中心和生育保险定点医疗机构结算生育、计划生育手术定额费用（超出或不足定额，均按定额标准结算），和符合要求生育并发症医疗费用，按月结算。生育保险定点医疗机构凭上月发生费用人员《生育保险联络单》、《节育手术服务联络单》、《参保职员生育和计划生育手术费用通知单》，发生要求范围生育并发症人员住院病历、出院结算单，和月度《费用汇总表》，于每个月5日前到市社保中心工伤生育保险科办理上月费用结算手续。
    五、其它事项
    1．因用人单位未参与生育保险、中止缴纳或欠缴生育保险费、生育保险缴费时间不足，影响参保职员享受对应生育保险待遇，其生育保险待遇由用人单位根据《苏州市职员生育保险管理措施》要求标准足额支付。
    2．女职员计划内生育，出现胎儿、新生儿或产妇死亡，可按要求享受生育保险相关待遇。
    3．以下费用生育保险基金不予结付：①违法生育费用；②在自然年度内第二次及以上终止妊娠（包含药流、人流、中期住院引产）费用（采取长久有效避孕方法除外）；③妊娠、分娩、产假期间因疾病发生医疗费用；④因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止医疗费用；⑤因生育及计划生育手术造成医疗事故所发生费用；⑥除新生儿常规处理以外婴儿医疗、护理、保健、生活用具等费用；⑦在国外或香港、澳门尤其行政区和台湾地域发生医疗费用；⑧超出生育保险要求范围和标准其它费用。
    4．市劳动和社会保障局、财政局可依据生育保险基金实际支付情况，对生育保险相关待遇提出调整意见，经市政府同意后实施。
    5．参保职员及其亲属虚报、冒领生育保险待遇，由劳动保障行政部门根据江苏省人民政府第161号令第十七条要求，追回全部虚报、冒领金额，并可依据情节轻重处以1000元以下罚款。
    六、实施时间
    1．《苏州市职员生育保险管理措施》从4月1日起施行。苏州市人民政府1997年6月10日公布《苏州市职员生育保险暂行措施》同时废止。《社会保险政策和业务》第24期内容不再实施。
    2．参保职员4月1以后生育或实施计划生育手术，其生育保险待遇按本措施结付；3月31日前生育或实施计划生育手术，其生育保险待遇仍按原措施结付。
01月18日
吴中区出具〈生育情况证实〉和〈生育保险联络单〉及〈节育手术服务联络单〉相关附件

附件: 1、《生育情况证实》或《生育保险联络单》(由镇、街道、区计生办电脑打印)
2、《节育手术服务联络单》(由镇、街道、区计生办电脑打印)
3、《职员婚育证实》(在区人口计生局网站下载，由职员所在单位出具。
4、《职员节育手术证实》(在区人口计生局网站下载，由职员所在单位出具)
5、《婚育证实》(在区人口计生局网站下载，由村（居）委会出具)
二○○七年三月二十一日
附件三： 职员婚育证实
编号:
本单位参保职员______，社保个人编号□□□□□□□□
身份证号_____________________，是（非）苏州市区户籍，于______年___月登记结婚，系初育（或再生育一个孩子）。
特此证实。
________单位(公章)
年 月 日
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职员婚育证实存根联：
编号:
职员姓名：________，登记结婚日期______年___月。
经办人：
年 月 日
附件四： 职员节育手术证实
编号:
本单位参保职员______，社保个人编号□□□□□□□□
身份证号_____________________，是（非）苏州市区户籍，拟行计划生育手术，请在下列选项框中打√:

1、计划生育手术: □放环 □取环 □流产术 □引产术
□皮埋术 □绝育术 □复通术

2、此次流引术前采取是何种节育方法： □放环 □皮埋术 □绝育术 □药具 □其它 □无方法

特此证实。
________单位(公章)
年 月 日
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节育手术证实存根联：编号:
职员姓名：________，拟行计划生育手术（□放环 □取环 □流产术 □引产术 □皮埋术 □绝育术 □复通术；此次流引术前采取是何种方法：□放环 □皮埋术 □绝育术 □药具 □其它 □无方法）
经办人： 年 月 日
附件五： 婚育证实存根联
编号:
本村（居）：
姓 名： ，出生年月： 年 月 日
身份证号 ，于 年 月 日登记结婚，系初育。
特此证实。

经办人：
年 月 日
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婚 育 证 明
编号:
本村（居）：
姓 名： ，出生年月： 年 月 日
身份证号 ，于 年 月 日登记结婚，系初育。
特此证实。
________村（居）委会(公章)
年 月 日