学龄儿童声带小结治疗进展.pdf

综述Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitationdoi:10.3969/j.issn.1672-4933.2024.02.011中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第2期学龄儿童声带小结治疗进展Advance in the Treatment of Vocal Nodules in School-Age Children祁利华 张童 屈歌QI Li-hua，ZHANG Tong，QU Ge【摘要】由于活泼好动、喜欢喊叫等特点，学龄儿童一直是声带小结的高发人群。本文从嗓音训练（嗓音矫治）联合药物和行为干预的疗效研究、嗓音矫治的疗效研究、学龄儿童声带小结的致病因素等方面，对CNKI、ProQuest、ScienceDirect等数据库中有关儿童声带小结治疗20年来的研究成果进行梳理和分析发现：在众多学龄儿童嗓音问题的治疗方法中，嗓音矫治逐渐被运用推广，嗓音评估及声学分析被运用于儿童声带小结的治疗；近年来，国内嗓音训练（嗓音矫治）联合中、西药物治疗儿童声带小结疗效的研究较多，对嗓音矫治及其效果的研究明显不足，且缺乏嗓音矫治的专门人才；国外有关嗓音矫治的专项研究，如行为疗法、共鸣疗法、对症疗法及其疗效研究内容较丰富，且具有一定系统性。【关键词】儿童；声带小结；治疗进展；保守治疗；嗓音矫治【中图分类号】H018 【文献标识码】A 【文章编号】1672-4933（2024）02-0164-04【Abstract】Due to being lively and active characteristics,school-age children have always been a high incidence of vocal nodules.This paper analyzs the effects of voice training(voice therapy)combined with drugs and behavioral intervention,the effects of voice therapy and the causative factors of vocal nodules in school-age children from CNKI,ProQuest,ScienceDirect and other databases.After combing and analyzing the research results of the treatment of vocal nodules in children in the past 20 years,it is found that:Voice therapy is gradually used in the treatment of vocal nodules in school-age children,voice evaluation and acoustic analysis are used in the treatment of vocal nodules in children.in recent years,there have been many studies on the effect of voice training(voice therapy)combined with Chinese and Western drugs in the treatment of vocal nodules in children,but the research on voice therapy and its effect are obviously insufficient and there is a very lack of professional voice therapist.studies abroad related to the pathogenic factors of childrens vocal nodules and special studies on voice therapy,such as behavioral therapy,resonance therapy,symptomatic therapy and therapeutic effect research,are relatively diverse in contents and have certain systematic characteristics.【Key words】Children;Vocal nodules;Treatment progress;Conservative treatment;Voice therapy声带小结位于声带游离缘前中1/3处，表现为局限性黏膜肿胀或结节样突起，多为双侧对称。发生于儿童的声带小结又称喊叫小结，与声带黏膜反复、过度振动有关。学龄儿童，特别是男孩易发。此外，慢性咳嗽、喉咽反流等也是致病因素1。声带小结患者多伴有声音嘶哑、音域改变、气息声及发音疲劳等症状。学龄儿童声带小结发病率较高。学龄期儿童（612岁）声带小结的发病率可达16.9%30.0%2，3。国内儿童声嘶疾病的发病年龄以学龄前为主，声带小结发病率最高，占44.24。大多数儿童声带小结会在青春期缩小或消退，因此很多患者未选择积极治疗，而延续不当的发声方法与用声方式，直至长时间声嘶不愈甚至加重时才进行药物及手术治疗。青春期后的声音嘶哑症状可能会好转，但严重的声带损伤却不会消失。约12%的声带小结患者在青春期声音质量没有改善，还可能出现其它器质性病变，如程度较浅的声带沟或由嗓音障碍诱发出心理问题等5。鉴于儿童声带小结较高的发病率，及其对儿童发音习惯、言语发展、心理健康等潜在影响，有必要对国内外儿童声带小结的科学研究、医学治疗、康复矫治等方面进展梳理总结，期待为国内同行提供有益参考。1 国内学龄儿童声带小结治疗进展上世纪末至本世纪初，部分专家倾向于手术治疗儿童声带小结6，认为纤维喉镜下行儿童声带小结摘除术，患儿痛苦小，安全快捷，可作为手术治疗儿童声带小结的首选方法7。另一部分专家认为，儿童声带小结的治疗应首先选择保守治疗，对于结节较大、保守治疗无效者，再考虑手术治疗8。作者单位：西安音乐学院嗓音研究中心 西安 710000作者简介：祁利华 硕士在读；研究方向：音乐嗓音研究与矫治通讯作者：屈歌，E-mail：164Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation综述中国听力语言康复科学杂志总第123期1.1 中医对儿童声带小结的治疗钟渠等9采用具有宣壅化湿、活血散结等功效的药物治疗儿童声带小结，总有效率为93.75%。早期声带小结经声休和服用具有抗炎、清热解毒、化痰散结等功效的药物多可痊愈，总有效率达98.56%10。儿童声带小结以正虚为本，邪实为标，病机是脏腑虚损加上气滞血瘀，使用益气活血法治疗，总有效率为93.1%11。周详等12推荐益气养阴、活血化痰法治疗儿童声带小结，疗效明显。此外，耳穴贴压法治疗儿童声带小结效果显著13。尽管以上治疗方案显示出良好效果，但无论是采用保守治疗或手术，患者均应进行发声训练，如不改变不良发声习惯，较易复发。科学的嗓音训练配合药物治疗，可有效治疗儿童声带小结14。1.2 嗓音矫治联合药物和行为干预的疗效研究颜玺等15选用具有清瘟解毒、消黏止痛、活血散瘀等功效的中药联合西药进行雾化，同时进行嗓音矫治，治疗儿童声带小结的有效率为94.87%。益气活血法结合嗓音矫治有利于治疗儿童声带小结，值得临床进一步研究推广16。受Hoope服用抗生素和类固醇激素等加超声雾化这一主张的影响，郭文俊等17选用布地奈德混悬液和生理盐水对患儿进行雾化，认为嗓音矫治联合药物治疗及基础行为干预对儿童声带小结具有较好治疗效果，总有效率为94.10%。中药联合嗓音矫治及中西药联合嗓音矫治均对儿童声带小结具有良好的治疗效果。但很多家长一方面担心药物对孩子的生长发育产生不良影响，另一方面缺乏对嗓音矫治的了解，从而延误最佳治疗时间，给患儿带来心理负担，影响其自信心的建立。1.3 嗓音矫治的疗效研究嗓音矫治以促进患儿合理用声，达到最佳发声效率为目的，逐渐引起学界关注和推广。ABCLOVE嗓音矫治方法（A是activating，awareness，可理解为提高自觉性意识；B是breathing，呼吸运动；C是counseling education，咨询教育；L是laryngeal manipulation，喉部操作手法；O是 oral resonance，口 腔 共 鸣 练 习；V 是 vocal function exercises，声带功能训练；E是elimination of bad habits，消除不良发声习惯）治疗儿童声带小结疗效显著，可有效改善患儿发音功能，降低嗓音嘶哑程度，改善患儿嗓音质量18。国内有关中医治疗儿童声带小结和嗓音矫治联合药物、行为干预用以治疗儿童声带小结的研究居多，少有关于嗓音矫治疗效的专项研究。中医治疗儿童声带小结、嗓音矫治联合药物和行为干预、嗓音矫治这3种治疗方案显示出良好的治疗效果，后2种将嗓音矫治纳入治疗方案有利于避免声带小结的复发（见表1）。从研究的评估方式来看，2013年2014年以喉镜为主，2017年2022年多 维 嗓 音 分 析（multidimensional analysis of voice，MDVP）、主 观 听 感 知 评 估 GRBAS（grade，roughness，breathiness，asthenia，strain scale，GRBAS）、儿童嗓音障碍指数（pediatric voice handicap index，PVHI）量表、嗓音声学分析等主客观评估方式。声带小结患儿的主观听感知评估（GRBAS）和嗓音声学分析是评估声带小结患儿发声困难的重要方法20，PVHI量表在评估嗓音矫治用于治疗儿童声带小结具有可靠性和有效性21。国内近年针对声带小结患儿的嗓音评估更客观。以往的研究认为，只进行嗓音矫治疗程较长，总时间在36个月22，上述研表1 国内儿童声带小结治疗情况表（部分）研究者颜 玺 等15，2013年韩 丽 等16，2013年边艳蕊等14，2017年孔庆凤等19，2018年郭文俊等17，2018年王 璐 等18，2022年评估方法电子动态喉镜电子喉镜频闪喉镜，MDVP，嗓音声学分析GRBAS，动态喉镜，最长发声时间（maximal phonatory time,MPT)，嗓音声学分析动态喉镜，PVHI，嗓音声学检测GRBAS，MPT喉镜，嗓音声学分析被试数量（n）703945213450药物行为干预巴特日七味丸+雾化益气活血法金嗓散结丸+雾化+金嗓散结丸雾化行为干预无嗓音矫治放松训练；呼吸训练；起音练习；嗓音声学训练；喉部放松练习放松训练；呼吸训练；起音练习；嗓音声学训练；喉部放松练习嗓音训练放松训练；呼吸训练；发声练习；水泡音练习法放松训练；呼吸训练；共鸣发声；舌肌操练习；水泡音；软起音；嚼音训练摆喉运动；共鸣运动；呼吸训练(小组面授形式)疗程(周)12424126结果治疗组的治愈率和总有效率明显优于对照组(P0.05)实验组总有效率明显高于对照组（P0.05)治疗前后嗓音参数均高于对照组，治 疗 后 低 于 治 疗 前（P0.05)GRBAS评分、动态喉镜检查结果、MPT、嗓音参数均有明显改善（P0.05)有 效 率 为 94%，动 态 喉 镜，PVHI，嗓音参数均有明显改善（P0.05)电子喉镜，GRBAS，MPT,嗓音参数均有显著改善（P0.05)165综述Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第2期究显示，只进行嗓音矫治也能明显缩短治疗进程，值得关注。纵向比较2013年2018年的研究，以药物联合嗓音矫治为主，尚未看出缩短疗程的原因是药效还是嗓音矫治效果的差异。由于只是进行嗓音矫治，其疗效可能与面授方式、矫治方法有关。国内缺乏对声带小结患儿嗓音特点的深入研究，尚未形成专业性较强的矫治体系，矫治方法的选择与成人嗓音矫治方法相似23，未形成统一的研究标准。关于个性化嗓音矫治的研究较少，但其在未来的需求量可能越来越多，因为学龄期儿童往往个性活泼、思维跳跃，他们需要灵活多变的矫治方法适应自身的发展规律，进而达到良好的矫治效果。2 国外学龄儿童声带小结治疗进展2.1 学龄儿童声带小结致病因素最新研究学龄儿童特别是男孩常极度活跃，自我约束力差，热爱运动，喜欢尖声叫喊。学龄儿童声带小结主要由于用嗓过度或用嗓不当引起。最新研究表明儿童声带小结可能与饮食习惯有关24。患有声带小结的儿童更有可能有兄弟姐妹，尤其是年幼的兄弟姐妹25。与外向性和冲动性（及其相关的行为倾向）相关的心理因素或人格特征可能使儿童易患声带小结26。不适当的歌唱训练可能导致小儿嗓音障碍，参加歌唱训练的儿童可能比未参加的儿童更易出现嗓音问题。声乐教师和家长应注意孩子的声乐训练类型、声乐活动和持续时间，及早发现嗓音问题。应注意参与歌唱活动较多的儿童，需进行腹式呼吸训练及嗓音卫生宣教27。2.2 嗓音矫治的疗效研究嗓音矫治作为嗓音疾病的治疗方式，越来越受医学界的认可。面对各类功能性嗓音疾病，近95%的耳鼻喉科医生建议将嗓音矫治作为主要治疗方法21。嗓音矫治是儿童声带小结治疗的基础，持续进行适合患儿的嗓音训练后，较重的声带小结和声嘶问题获得好转。未有研究报告显示，接受嗓音矫治的患者出现嗓音恶化，也没有关于嗓音矫治的负面报道3。共鸣疗法对于治疗儿童声带小结有较好的疗效28。嗓音卫生教育联合共鸣疗法对患有声带小结的学龄儿童有效29。直接疗法和间接疗法均能改善声带小结患儿的发声问题，二者之间没有显著差异30。嗓音健康教育联合间接疗法对声带小结患儿的嗓音有明显益处，可用于临床31。同时，应将父母视为嗓音矫治的核心组成部分，注意嗓音卫生教育，以促进声带小结儿童嗓音矫治的疗效。对症疗法包括咀嚼法、打哈欠-叹气技术、肌电生物反馈等，通过调整音调、响度、共鸣或呼吸以减少喉部肌肉紧张和发声功能亢进，从而改善发声，是治疗学龄儿童声带小结的有效方法32。半闭声道练习是常用的嗓音矫治方法，包括吸管发声练习，主要目的是打开喉咙，提高发声效率33。对发音困难的儿童，吸管发声的理想持续时间为35分钟34。远程嗓音矫治对声带小结患儿也是可行且有效的，应被视为一种治疗方案35。但远程嗓音矫治存在一定局限性，如部分患儿不能很好地集中注意力，对嗓音训练师和患者来说具有挑战性。国外对于儿童声带小结的治疗进行了更为丰富的专项研究。如对致病因素的研究有利于规避不良因素对患儿的消极影响；共鸣疗法、对症疗法等矫治方法研究为患者提供了多种选择；远程嗓音矫治以其可行性和有效性将成为一种新的治疗儿童声带小结的有效途径。3 结论纵观20年来国内外学龄儿童声带小结的治疗情况，笔者得出了以下几点认识和期待：（1）手术或药物治疗儿童声带小结均有显著疗效，但沿用不良发声方法及用声方式仍有复发风险。（2）嗓音矫治是治疗学龄儿童声带小结的首选方案。但由于儿童生性活泼好动、注意力持续性不强等特点，治疗过程中需患儿家庭的积极配合。（3）国外有受过专门训练的嗓音矫治人员（言语病理师）为患儿进行嗓音矫治36，嗓音矫治对儿童声带小结等可逆性声带病变疗效显著，而国内真正接受嗓音矫治的患儿少，缺乏嗓音矫治人员，因此需要加强专业人才的培养37。近年来，国内已有高校开展相关工作，如西安音乐学院于2020年开始招收音乐嗓音研究与矫治方向研究生，华东师范大学于2020年开设首个医学类本科听力与言语康复学专业等，说明国内已加强嗓音矫治人才的培养。（4）应加强嗓音矫治专项研究，形成符合我国声带小结患儿嗓音特点的矫治方法体系。参考文献1韩德民,Robert TS,徐文.嗓音医学M.北京:人民卫生出版社,2017.201.2Akif KM,Okur E,Yildirim I,et al.The prevalence of vocal fold nodules in school age childrenJ.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2004,68(4):409-412.3Ongkasuwan J,Friedman EM.Is Voice Therapy Effective in the Management of Vocal Fold Nodules in Children?J.The Laryngoscope,2013,123(12):2930-2931.4王华,刘世琳,张亚梅.2500例声嘶儿童及青少年电子喉镜检查结果分析J.听力学及言语疾病杂志,2009,17(3):245-247.5Mori K.Vocal fold nodules in children:preferable therapy.Int J Pediatr OtorhinolaryngolJ.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,1999,49(supp-S1):S303-S306.166Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation综述中国听力语言康复科学杂志总第123期6孙长兴,焦正经,董惠琴.小儿声带结节的处理J.听力学及言语疾病杂志,1997,5(1):13-14.7万保罗,王琳,马崧,等.纤维喉镜下儿童声带小结息肉摘除术的临床应用J.山东医药,2006,46(9):54-56.8刘屹.儿童声带小结及息肉支撑喉镜下喉显微外科手术J.中国耳鼻咽喉头颈外科,2009,16(01):47-48.9钟渠,郑显平,罗显文.自拟中药治疗儿童声带小结疗效观察J.天津中医药,2003,(04):28-28.10 楼正才,蒋丽芳,金忠平.金嗓散结丸治疗儿童嗓音病疗效观察J.浙江中西医结合杂志,2006,(04):232-233.11陈欣欣,黄健.益气活血法治疗儿童声带小结的机理探析J.中华中医药学刊,2007,25(1):188-189.12 周详,郑华平.益气养阴活血化痰法治疗儿童声带小结49例J.浙江中医杂志,2010,45(003):197-198.13 吴志文,肖永涛.耳穴贴压法治疗儿童声带小结30例J.国医论坛,2006,21(003):31-31.14 边艳蕊,郝芳,申红江,等.儿童声带小结嗓音声学参数分析及非手术治疗效果评估J.河北医科大学学报,2017,38(11):1315-1318.15 颜玺,张罗.探讨中西药物结合配合发声训练治疗儿童声带小结的临床疗效J.辽宁中医杂志,2013,40(4):747-749.16 韩丽,李云英.益气活血法结合发声训练治疗儿童声带小结的价值分析J.实用中西医结合临床,2014,14(06):42-43.17 郭文俊,汪斌全,于文永,等.动态喉镜下评估嗓音训练治疗儿童声带小结的临床疗效观察J.国际护理学杂志,2018,37(10):1303-1309.18 王璐,赵大庆,任盼,等.ABCLOVE嗓音训练法改善儿童声带小结发音功能的临床观察J.中国听力语言康复科学杂志,2022,20(1):16-19.19 孔庆凤,马振中,刘海霞.嗓音训练联合药物治疗儿童声带小结疗效观察J.中国药物与临床,2018,18(12):2174-2176.20 Gramuglia A,Tavares E,Rodrigues S.Perceptual and acoustic parameters of vocal nodules in childrenJ.Int J of Pediatr Otorhinolaryngology,2014,78(2):312-316.21 Cialente F,Torsello M,Meucci D,Tropiano ML,Salvati A,Trozzi M.Pediatric Voice Handicap Index(pVHI):A Tool for Evaluating the Reliability and Validity of Voice Therapy in Children With Benign Vocal Fold NodulesJ.J Voice,2022,06:002.22 胡未鸣,汤建国.儿童声带小结的病因和干预.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(9):712-715.23 王燕,屈季宁,周涛.嗓音训练治疗声带小结的临床疗效观察J.听力学及言语疾病杂志,2020,29(4):1-4.24 Korkmaz M,Tzner A,Adapazari,et al.The Role of Nutritional and Dietary Habits in Etiology in Pediatric Vocal Fold NoduleJ.Journal of Voice,2022,36(6):882.e1-882.e7.25 Tuzuner A,Demirci S,Oguz H,et al.Pediatric Vocal Fold Nodule Etiology:What Are Its Usual Causes in Children?J.Journal of Voice,2016,31(4):506.e19-506.e23.26 Lee MJ,Roy N,Dietrich M.Personality,Psychological Factors,and Behavioral Tendencies in Children With Vocal Nodules:A Systematic ReviewJ.Journal of Voice,2019,33(6):945.e1-945.e18.27 Pribuisiene R,Pasvenskaite A,Pribuisis K,et al.Dysphonia screening in vocally trained and untrained childrenJ.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2020,(129):109776.28 Saltrk Z,zdemir E,Sari H,et al.Assessment of Resonant Voice Therapy in the Treatment of Vocal Fold Nodules.Journal of voiceJ.Journal of voice,2019,33(5):810.e1-810.e4.29 Ma EPM,Cheung YC,Siu AKY,Lo JF.The Effectiveness of Vocal Hygiene Education With Resonant Voice Therapy for School-Aged Children With Vocal Nodules J.J Voice,2021,8:015.30 Hartnick C,Ballif C,Guzman V,et al.Indirect vs Direct Voice Therapy for Children With Vocal Nodules:A Randomized Clinical TrialJ.JAMA Otolaryngology-Head&Neck Surgery,2018,144(2):156-163.31 Salderay ZE,Ylmaz M,Altnyay,Gla H,Gkdoan.The Effect of An Indirect Voice Therapy Approach on the Voice of Children With Vocal Fold Nodules:A Prospective Cohort Study J.J Voice,2022,01:001.32 enkal A,iyiltepe M,Adana,et al.Effects of Voice Therapy in School-Age ChildrenJ.Journal of Voice,2013,27(6):787.e19-787.e25.33 Mattia G,Davide B,Niccol F.Voice therapy in paediatric dysphoniaJ.Hearing,Balance and Communication,2020,18(2):79-84.34 Ramos ADL,Gama CCA.Effect of Performance Time of the Semi-Occluded Vocal Tract Exercises in Dysphonic ChildrenJ.Journal of Voice,2016,31(3):329-335.35 Hseu AF,Spencer G,Jo S,et al.Telehealth for Treatment of Pediatric DysphoniaJ.J Voice,2021,11:007.36 Zahide CT,Selmin OK,Karatayli SO,et al.Changes after voice therapy in objective and subjective voice measurements of pediatric patients with vocal nodules.J.European archives of oto-rhino-laryngology,2009,266(12):1923-1927.37 郭文俊,于文永,王斌全.儿童声带小结嗓音障碍及干预策略的研究进展J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,31(13):1043-1046.收稿日期 2022-10-11责任编辑 许红167