老年缺血性卒中后轻度认知障碍患者眼-视功能障碍与认知功能的关系研究.pdf

167中国卒中杂志 2024年2月 第19卷 第2期开放获取（Open Access）老年缺血性卒中后轻度认知障碍患者 眼-视功能障碍与认知功能的 关系研究傅春玲1，宋碧英2，杨大会1论著【摘要】目的 探讨老年卒中后轻度认知障碍（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）患者眼-视功能障碍与认知功能的关系。方法 前瞻性连续纳入2020年2月2022年2月重庆大学附属三峡医院收治的急性缺血性卒中患者资料。采用MMSE、MoCA量表评估患者的认知功能，并检测双眼视力、眼球转动运动、视野、视觉感知和视觉注意力。根据6个月随访是否发生PSMCI将患者分为PSMCI组和无PSMCI组。收集患者的临床资料，采用多因素logistic回归分析急性缺血性卒中患者发生PSMCI的危险因素。结果 共纳入157例患者，71例（45.22%）发生PSMCI，108例（68.79%）发生眼-视功能障碍，其中58例（53.70%）为中心视力受损，30例（27.78%）为视野丧失，41例（37.96%）为眼运动异常，30例（27.78%）为视觉知觉障碍。PSMCI组眼-视功能障碍总发生率以及中心视力受损、眼球运动异常、视野丧失、视觉知觉障碍发生率高于无PSMCI组，年龄高于无PSMCI组，差异有统计学意义（均P0.05）。高龄（OR 1.919，95%CI 1.3102.813，P0.001）、入院时高NIHSS评分（OR 2.291，95%CI 1.4233.689，P0.001）、大体积梗死（OR 1.669，95%CI 1.2032.315，P0.001）、眼-视功能障碍（OR 1.998，95%CI 1.3632.928，P0.001）是急性缺血性卒中患者发生PSMCI的危险因素（均P0.05）。结论 眼-视功能障碍与急性缺血性卒中患者PSMCI有关，眼-视功能障碍可能加重认知功能损伤。【关键词】卒中后轻度认知障碍；眼-视功能障碍；认知功能；危险因素【中图分类号】R74【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2024.02.007Relationship between Visual Impairment and Cognitive Function in Elderly Patients with Post-Stroke Mild Cognitive ImpairmentFU Chunling1,SONG Biying2,YANG Dahui1.1Department of Ophthalmology,Chongqing University Three Gorges Hospital,Chongqing 404000,China;2Department of Ophthalmology,Army Medical Centre of PLA,Army Medical University,Chongqing 404000,ChinaCorresponding Author:YANG Dahui,E-mail:【Abstract】Objective To investigate the correlation between visual impairment and cognitive function in elderly patients with post-stroke mild cognitive impairment(PSMCI).Methods Patients with acute ischemic stroke admitted to Chongqing University Three Gorges Hospital from February 2020 to February 2022 were prospectively and continuously included.MMSE and MoCA were used to evaluate the cognitive function of the patients,and binocular visual acuity,eye movement,visual field,visual perception and visual attention were measured.According to the occurrence of PSMCI at 6 months follow-up,the patients were divided into PSMCI group and non-PSMCI group.Clinical data were collected and the risk factors of PSMCI in patients with acute ischemic stroke were analyzed by multivariate logistic regression.Results A total of 157 patients were included,of which 71 cases(45.22%)developed PSMCI,108 cases(68.79%)developed visual impairment,of which 58 cases(53.70%)had central visual impairment,30 cases(27.78%)had visual field loss,41 cases(37.96%)had abnormal eye movement,and 30 cases(27.78%)had visual perception deficit.The total incidence of visual 作者单位1重庆 404000重庆大学附属三峡医院眼科2陆军军医大学陆军特色医学中心眼科 通信作者杨大会168Chin J Stroke,Feb 2024,Vol 19,No.2开放获取（Open Access）impairment,the incidence of central visual impairment,abnormal eye movement,visual field loss and visual perception deficit in the PSMCI group were higher than those in the non-PSMCI group (P0.05),the age was higher than that in the non-PSMCI group(P0.05).The difference was statistically significant.Older age,(OR 1.919,95%CI 1.310-2.813,P0.001)higher NIHSS score(OR 2.291,95%CI 1.423-3.689,P0.001),large infarction(OR 1.669,95%CI 1.203-2.315,P0.001)and visual impairment(OR 1.998,95%CI 1.363-2.928,P0.001)were risk factors for PSMCI in patients with acute ischemic stroke(all P0.05).Conclusions Visual impairment is associated with PSMCI in patients with acute ischemic stroke.Visual impairment may aggravate cognitive impairment.【Key Words】Post-stroke mild cognitive impairment;Visual impairment;Cognitive function;Risk factor卒中是全球导致死亡和残疾的主要原因之一，严重影响患者日常生活能力和生活质量，给患者和社会带来巨大的经济负担。卒中后轻度认知障碍（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）是卒中幸存者常见的并发症，占所有轻度认知障碍类型的42%，与卒中复发和死亡风险增加有关1。卒中不仅影响患者的认知功能，还可导致眼-视功能障碍，而眼-视功能障碍往往与神经损伤导致的视野丧失、眼球运动障碍、视觉注意力不集中以及视觉感知异常等有关2。眼-视功能障碍限制患者日常独立活动能力，导致阅读、写作、计算等认知刺激活动减少，可能减弱大脑区域神经连接，导致或加速认知功能衰退3。既往研究显示，合并眼-视功能障碍的老年住院患者谵妄发生率达21.8%4，提示眼-视功能障碍可能与认知功能损伤存在关联。目前关于卒中患者眼-视功能障碍与认知功能下降之间关联的报道较少，缺乏足够的证据，因此，本研究拟分析PSMCI患者认知功能与眼-视功能障碍的关系，为临床治疗和预防提供参考。1 资料与方法1.1 临床资料 前瞻性连续选择 2020 年 2 月2022 年 2 月重庆大学附属三峡医院收治的急性缺血性卒中患者。纳入标准：急性发病，有局灶性神经功能缺损，症状和体征持续 24 h 以上，经头颅 CT 或 MRI 检查证实存在脑缺血病灶，符合 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 中缺血性卒中的诊断标准5；发病 7 d 内；意识清楚、病情稳定、可语言交流；年龄 60 岁；对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：卒中前有认知障碍；随访期间认知障碍达痴呆诊断标准；有阿尔茨海默病、帕金森综合征；存在失语、失聪、昏迷或意识障碍；有恶性肿瘤、精神疾病以及重要脏器严重功能障碍；先天性盲、既往眼外伤史或手术史、眼球缺失、佩带义眼；随访期间死亡、失访。本研究获得重庆大学附属三峡医院伦理委员会批准（20Z152）。1.2 方法 所有患者住院后接受头颅影像学检查、电生理学检查、神经反射检查、认知和视力评估，出院后定期随访 6 个月，每 3 个月门诊复查一次，复查内容为评估认知功能。PSMCI诊断参考中国卒中后认知障碍防治研究专家共识诊断标准：存在至少一个认知领域功能损害，未达痴呆诊断标准，20分MMSE评分26分，18分MoCA 评分26分6。卒中后6个月内出现并达到轻度认知障碍标准即诊断为PSMCI。根据是否发生PSMCI将患者分为PSMCI组和无PSMCI组。1.3 视力评估 入组后接受包括双眼视力（标准化LogMAR视力表），眼球运动，视野（口罩视野检测仪检测），视觉感知，视觉注意力（分线、取消任务、时钟绘制、记忆引导任务、房间描述）等评估。视觉障碍分为4类：中心视力受损，视力低于0.3 LogMAR；眼球169中国卒中杂志 2024年2月 第19卷 第2期开放获取（Open Access）运动异常，包括眼部错位、不完全眼运动，如凝视性麻痹、颅神经麻痹、眼跳障碍、平滑追逐障碍、收敛障碍；视野丧失，包括部分中央和（或）外周视野丧失，如同位性偏视、象限性视、盲点；视觉知觉障碍，指视觉物体或空间的知觉受损，如视觉注意力不集中、失认症、失读症7。上述4种障碍符合1种即定义为眼-视功能障碍。1.4 临床资料收集 收集患者入组时人口学信息（年龄、性别、受教育水平），BMI，经济收入水平（3000元/月、30015000元/月、5000元/月），基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及既往卒中病史），吸烟史（吸烟至少1年以上，每日吸烟量10支）和饮酒史（饮酒至少1年以上，每日饮酒50 g）。收集患者此次发病的临床资料，包括入院时NIHSS评分、梗死灶体积、梗死部位（顶叶、颞叶、额叶、枕叶、基底核、丘脑，多发梗死以最严重部位统计）和是否为多发梗死。梗死体积根据入院当日头颅CT检查结果进行评估，计算公式：长宽CT扫描阳性层数/68，其中梗死体积5 cm3为小体积梗死，梗死体积在510 cm3为中体积梗死，梗死体积10 cm3为大体积梗死。1.5 统计学分析 使用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的连续变量，以表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的连续变量用M（P25P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用2检验。多因素logistic回归分析急性缺血性卒中患者PSMCI的影响因素，以患者是否发生PSMCI为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的项目为自变量。以 P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 PSMCI和卒中后眼-视功能障碍发生情况 共筛选162例患者，随访过程中死亡1例、失访2例，经临床诊断痴呆2例，最终完成随访且符合入组标准的患者共157例。最终入组患者中男性95例（60.51%），年龄6079岁，平均（68.05.2）岁，BMI 2227 kg/m2，平均（24.771.50）kg/m2。157例入组患者中，共71例（45.22%）发生PSMCI，PSMCI发病距卒中发病平均时间为119个月，平均（13.33.1）个月。发生眼-视功能障碍108例（68.79%），眼-视功能障碍症状发生中位时间为卒中后 3（28）d，其中58例（53.70%）为中心视力受损，41例（37.96%）为眼球运动异常，30例（27.78%）为视野丧失，30例（27.78%）为视觉知觉障碍。2.2 PSMCI组与无PSMCI组基线资料比较 PSMCI组年龄、入院NIHSS评分、糖尿病、既往卒中病史比例高于无PSMCI组，差异有统计学意义。另外，两组的梗死灶体积、梗死部位分布差异也有统计学意义（表1）。2.3 PSMCI组与无PSMCI组眼-视功能障碍情况比较 PSMCI组眼-视功能障碍总发生率以及中心视力受损、眼球运动异常、视野丧失、视觉知觉障碍发生率均高于无PSMCI组，差异有统计学意义（表2）。2.4 急性缺血性卒中患者发生PSMCI的影响因素分析 以年龄、入院时NIHSS评分、糖尿病（赋值：0=否，1=是）、既往卒中病史（赋值：0=否，1=是）、梗死灶体积（赋值：0=小体积梗死+中体积梗死，1=大体积梗死）、梗死部位（赋值：1=颞叶，2=顶叶，3=额叶，4=丘脑，5=基底核，6=丘脑）、眼-视功能障碍（赋值：0=否，1=是）为自变量，以是否发生PSMCI为因变量（赋值：0=否，1=是）。向后逐步法排除无关变量，最终高龄、入院时高NIHSS评分、大体积梗死、眼-视功能障碍是急性缺血性卒中患者发生PSMCI的危险因素（表3）。3 讨论PSMCI是急性缺血性卒中后致残的重要因素，既往研究显示，近50%的患者在卒中后170Chin J Stroke,Feb 2024,Vol 19,No.2开放获取（Open Access）表1 PSMCI组和无PSMCI组基线资料Table 1 Baseline data of PSMCI group and non-PSMCI group项目PSMCI组（71例）无PSMCI组（86例）z/t/2值P值年龄/岁69.125.1267.075.173.6950.01男性/例（%）42（59.15）53（61.63）0.1000.752受教育水平/例（%）15.0830.01小学29（40.85）18（20.93）初中23（33.39）21（24.42）高中15（21.13）28（32.56）大学及以上4（5.63）19（22.09）BMI/（kg/m2）24.951.4324.621.361.4780.141经济收入/例（%）1.4920.4743000元/月32（45.07）32（37.21）30015000元/月28（39.44）35（40.70）5000元/月11（15.49）19（22.09）基础疾病/例（%）高血压42（59.15）56（65.12）0.5890.443糖尿病53（74.65）40（46.51）12.7510.01高脂血症36（50.70）45（52.33）0.0410.840冠心病15（21.13）27（31.40）2.0930.148慢性阻塞性肺疾病12（16.90）21（24.42）1.3240.250既往卒中病史/例（%）43（60.56）26（30.23）4.3760.036吸烟史/例（%）38（53.52）47（54.65）0.0020.989饮酒史/例（%）32（45.07）40（46.51）0.0330.857入院NIHSS评分/分15（7,21）10（5,13）10.2410.01梗死灶体积/例（%）8.5990.014小体积梗死14（19.72）27（31.40）中体积梗死25（35.21）39（45.35）大体积梗死32（45.07）20（23.26）梗死部位/例（%）13.9240.016顶叶11（15.49）15（17.44）颞叶13（18.31）13（15.12）额叶10（14.08）9（10.47）枕叶9（12.68）4（4.65）基底核21（29.58）44（51.16）丘脑7（9.86）1（1.16）多发梗阻/例（%）32（45.07）27（31.40）3.1010.078注：PSMCI卒中后轻度认知障碍。表2 PSMCI组与无PSMCI组眼-视功能障碍发生率差异 Table 2 Difference in the incidence of visual impairment between PSMCI group and non-PSMCI group指标/例（%）PSMCI组（71例）无PSMCI组（86例）2值P值眼-视功能障碍59（83.10）49（56.98）12.3610.01中心视力受损33（46.48）25（29.07）5.0600.024眼运动异常27（38.03）14（16.28）9.5350.002视野丧失20（28.17）10（11.63）6.8840.009视觉知觉障碍19（26.76）11（12.79）4.9100.027注：PSMCI卒中后轻度认知障碍。表3 急性缺血性卒中患者发生PSMCI的logistic回归方程分析Table 3 Logistic regression analysis of PSMCI in patients with acute ischemic stroke因素值SE值Wald 2值OR（95%CI）P值常数项7.521 2.35410.208-0.001高龄0.652 0.19511.1801.919（1.3102.813）0.001入院时高NIHSS评分 0.829 0.24311.6382.291（1.4233.689）0.001大体积梗死0.5120.1679.4001.669（1.2032.315）0.001眼-视功能障碍0.692 0.19512.5931.998（1.3632.928）0.001注：PSMCI卒中后轻度认知障碍。1年内会出现PSMCI，高龄、教育水平较低、经济收入低、既往认知功能减退、存在血管危险因素、既往卒中病史、神经缺损程度较重、梗死灶体积较大、遗留梗死部位等是PSMCI的危险因素9-12。本研究招募的急性缺血性卒中患者有71例发生PSMCI，PSMCI发病率为45.22%，PSMCI发病距离卒中发病平均时间为（13.33.1）个月，Weaver等12的报道中，43.6%（1286/2950）的急性缺血性卒中患者在发病后15个月内发生PSMCI，与本研究数据相近。PSMCI不仅影响患者日常生活能力和社会功能，还与缺血性卒中患者不良预后有关，即便在充分的药物治疗下，PSMCI与缺血性卒中复发依然独立相关11，PSMCI患者5年生存率低于无PSMCI患者（39%vs.75%）13。目前对PSMCI的诊断主要依赖临床表现、神经心理评估和神经影像学检查，缺乏有效的标志物，临床治疗以延缓认知功能减退为主，无根治性的治疗方法，因此探讨PSMCI潜在相关因素和机制对临床治疗和预后至关重要。卒中可引起视网膜缺血，引发暂时性黑或永久性视网膜分支动脉闭塞、视网膜中央动脉闭塞、眼动脉闭塞，可能导致视力下降、视野缺损甚至永久性视力丧失14。眼-视功能障碍是卒中后的严重致残性后遗症，不仅影响患者日常生活能力和心理健康，还影响患者预后15。与无眼-视功能障碍患者相比，眼-视功能障碍患者卒中相关死亡的风险显著增加14。Rowe等9的研究发现，48%的卒中住院患者发171中国卒中杂志 2024年2月 第19卷 第2期开放获取（Open Access）生眼-视功能障碍，Hepworth等16报道显示44.4%卒中患者有眼-视功能障碍症状。本研究中，卒中后眼-视功能障碍发生率为68.79%，53.70%为中心视力受损，27.78%为视野丧失，37.96%为眼运动异常，27.78%为视觉知觉障碍。本研究招募的对象均为卒中后幸存且病情稳定患者，排除了意识障碍、昏迷、失语、失聪等无法表述眼-视功能障碍症状的患者，因此卒中后眼-视功能障碍检出率偏高，可见卒中后眼-视功能障碍状况应引起临床高度重视。本研究发现PSMCI组眼-视功能障碍发生率高于对照组，眼-视功能障碍是PSMCI的危险因素，表明卒中患者认知功能随着眼-视功能障碍的加重而下降，眼-视功能障碍可能加重卒中患者的认知功能减退。与主观认知减退和轻度认知障碍患者相比，痴呆患者视力更差，需要接受更多的视力矫正和眼科治疗17。动物研究显示卒中小鼠模型的梗死周围、丘脑和海马体CA1子区域神经毒性蛋白沉积，神经元损伤显著，引起认知功能减退以及视觉辨别任务执行能力受损18。推测卒中发病过程中认知功能障碍和眼-视功能障碍可能存在共病，共病眼-视功能障碍的PSMCI患者神经缺损更严重，认知功能减退更明显，筛查卒中患者视力状况有助于辅助评估其认知功能受损程度。综上所述，PSMCI患者眼-视功能障碍发生率高，合并眼-视功能障碍患者认知功能受损更严重，眼-视功能障碍是PSMCI的危险因素之一。PSMCI患者眼-视功能障碍可能加重认知功能损伤，缓解和治疗眼-视功能障碍可能有助于改善卒中患者认知功能。由于目前尚无统一、标准化的视觉筛查工具，因此无法准确评估卒中后所有潜在的视力损害，可能导致眼-视功能障碍患者被遗漏，未来需要开发能评估卒中相关的所有潜在眼-视功能障碍风险的工具，以加强临床医护人员对卒中眼-视功能障碍患者的识别能力，提高诊疗水平。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1 王岩，白艳杰，张铭，等.通督醒神针刺法对卒中后轻度认知障碍患者认知功能及精神行为症状的改善效果研究J.中国全科医学，2021，24（33）：4223-4228.WANG Y，BAI Y J，ZHANG M，et al.Tongduxingshen acupuncture improves the cognitive function and psychobehavioral symptoms 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