老年综合评估规范与流程.doc

(完整版)老年综合评估规范与流程老年综合评估规范与流程一、 基本概念1. 老年综合评估（CGA）：是指跨学科的诊断过程，以确定老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为制定协调的、综合的治疗、康复、照护计划做依据。CGA 的基本元素：医学问题、功能状态、社会支持、生活环境和生活质量。2. 老年综合征：跌倒、压疮、噎食、痴呆症、抑郁症、谵妄。二、 评估项目：60岁以上老人根据具体情况酌情选择以下项目序号评估项目使用的评估量表评估者1一般医学评估住院病人风险评估表、住院病人再评估表医生2老年躯体功能评估ADL评估量表、洼田氏饮水试验量表护士3老年精神心理评估MMSE简易智能精神状态检查量表、老年抑郁量表GDS医生4跌到评估跌倒评估表护士5压疮评估压疮危险因素评估量表护士6老年营养评估SGA营养评估量表营养师8卒中单元评估康复科卒中单元评测结果表康复技师9步行功能评定Holden步行功能分级康复技师三、评估人资质：注册本院的执业医师、护士、康复技师、营养师。四、时限要求：普通住院患者入院72小时内完成一般医学评估及ADL、认知、压疮、跌倒、吞咽、营养评估、康复科卒中单元评测结果表、Holden步行功能分级及MMSE简易智能精神状态检查量表、老年抑郁量表GDS（必要时）；急危重症患者立即评估;住院超过一周病员，第8日完成住院病人再评估表；出院患者完成出院前评估(评估表在住院病人再评估表上）。五、文件记录格式:1.住院病历中“专科情况统一称为“老年综合评估情况”。2.入院诊断格式:分两部分，即初步疾病诊断和老年综合评估诊断。 例如： 初步疾病诊断:1. 慢性阻塞性肺病急性加重2. 慢性肺源性心脏病3. 老年综合评估诊断：1. 轻度躯体功能障碍2. 跌倒高度风险3. 医师签名: 年 月 日3。多学科团队会诊记录3.1记录顺序：首次病程记录之后。3。2记录格式：20 年 月 日： 多学科团队会诊记录主任(或副主任、主治）医师、住院医师、康复医师、营养医师今日对患者进行了入院评估会诊，情况如下：会诊结论:如患者ADL评分80分,示轻度躯体功能障碍;跌倒评分65分，示跌倒高度风险。处理意见:1. 躯体功能障碍：助行器协助行走；协助老人进食、穿衣、梳头、刷牙、洗澡、剪指甲、上下床、坐起、站立、洗衣、购物、打电话、吃药；协助老人定时如厕。2. 跌倒高度风险：床旁挂标识牌；加强陪护；向患者及家属行防跌倒宣教；向患者讲解易致跌倒不良反应及注意事项;将用物放于患者方便取用的位置；环境安全；指导患者使用呼叫器；使用床栏（夜晚/全天）；必要时提供尿壶和便器；协助患者上下床；协助患者行走；必要时使用保护具.3. 吞咽功能障碍：康复功能锻炼；电刺激治疗；进食时抬高床头3045;不宜单独进食；鼻饲饮食；缓慢进食流质饮食；慎食馒头、鸡蛋、汤圆等易致噎食的食物。4. 压疮高风险：气垫床；2h变换体位一次；每天擦洗受压部位12次;保持床铺干净、整洁、柔软；每天按摩受压部位34次,每次5min；受压部位用软垫；高蛋白、高维生素饮食；健康教育，责任护士经常向患者讲解预防压疮的重要性.5. 营养不良：营养科会诊,制定营养饮食。6. 老年痴呆:专业医学治疗；防跌倒；不准单独外出；轻症患者督促协助生活自理（洗发、沐浴、穿脱衣、整理床铺、进食、服药）；中重度集中活动（看电视、听音乐、读报、搭积木、托气球、呼吸新鲜空气)；重症患者必要加护栏;随从老人意愿不与之争辩；尊敬患者、言行礼貌。7. .（ 注：1。临床医生要根据患者的具体情况选择适当的处理措施，可在以上要求的基础上适当增减;2.所有有安全隐患的的患者其会诊意见均需签订知情同意书) 记录医师:六、评估操作规范与程序:6.1医生根据患者的具体情况下相关综合评定的医嘱.6。2入院病情评估由诊疗组长或主治医师汇同主管医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主管医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。MMSE简易智能精神状态检查量表、老年抑郁量表GDS、住院期间病情评估可由主管医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。6.3ADL评估量表、洼田氏饮水试验量表、跌倒评估表、压疮危险因素评估量表由科室指定护士完成。6。4康复科卒中单元评测结果表、Holden步行功能分级仅限康复科使用，由康复技师完成。七、老年综合评估考核：科室日常督促,每月考核；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证评估质量.