麻醉镇静深度监测.pptx

麻醉麻醉镇静深度静深度监测魏征魏征1 1.麻醉麻醉镇静静过深深循环抑制心动过缓和低血压；呼吸抑制；低氧血症；认知功能障碍；免疫抑制；呼吸机辅助时间延长医疗费用上升。2 2.麻醉麻醉镇静静过浅浅应激反应增高，血流动力学波动，发生高血压,和心动过速，可能导致心肌缺血，甚至发生脑血管意外。术中知晓体动，影响手术顺利操作3 3.麻醉麻醉镇静深度静深度监测的意的意义避免术中知晓等并发症能精确地给予适量麻醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，从而控制医疗成本 4 4.理想的麻醉理想的麻醉镇静深度静深度监测准确监测病人的镇静状态，并与临床镇静表现有较好的相关性；数据正确可靠；设置与使用方便，可从不同距离方便地获取数据，结构紧凑，具有独立性；能为临床医师提供决定性的帮助；不受电磁与其它电器设备的干扰。但目前已有的麻醉深度镇静监测仪器都还不能满足全部要求5 5.麻醉麻醉镇静深静深度度 监测方法方法6 6.主主观监测方法方法警觉/镇静评估法（改良的OAA/S评分）Ramsay镇静评分标准肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS）7 7.【改良的改良的OAA/S评分分】警警觉/镇静静评估法估法5级 对正常语调的呼名反应迅速4级 对正常语调的呼名反应冷淡3级 仅对大声或反复呼名有反应2级 仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应1级 对用力挤捏斜方肌有反应0级 对用力挤捏斜方肌无反应8 8.RAMSAY镇静静评分分标准准1级：烦躁不安。2级：清醒，安静合作3级：嗜睡，对指令反应敏捷4级：浅睡眠状态，可迅速唤醒；5级：入睡，对呼叫反应迟钝6级：深睡，对呼叫无反应9 9.肌肉活肌肉活动评分法分法(MOTORACTIVITYASSESSMENTSCALE,MAAS）6分 危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5分躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4分烦躁 但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令1010.肌肉活肌肉活动评分法分法(MOTORACTIVITYASSESSMENTSCALE,MAAS）3分 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2分触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1分 仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0分 无反应 恶性刺激时无运动1111.意意义 临床麻醉与重症监护治疗中的镇静，重要的不是选用哪一种镇静评分，而是使用与不使用这些方法的问题，就已经获得公认的这些镇静评分方法，合理地应用于临床均能有效地防止镇静过深或过浅的发生。1212.客客观的的监测方法方法EEGEEG还是是EEG1313.数字化数字化EEGBISAuditoryEvokedPotentialsEntropyNarcotrend计算机技算机技术的的进步，通步，通过对原始原始脑电的快速的快速计算和加工，逐步算和加工，逐步产生了生了一系列源于一系列源于脑电的、用的、用于于监测意意识深度的技深度的技术原始原始EEG,EEG,脑电双双频指数（指数（BISBIS）听听觉诱发电位（位（AEPIAEPI）,熵指数指数（EntropyEntropy）,麻醉麻醉/脑电意意识监测系系统（NarcotrendNarcotrend）1414.BIS脑电双双频指数指数BIS是将脑电图(EEG)的功率和频率经快速傅立叶转换及双频技术处理后得到的一个数字主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，已被认为是评估患者意识状态的敏感、准确的客观指标。用0-100表示，数值越大，患者越趋于清醒。BIS值是一个统计数值，建立在大量健康成年志愿者在接受不同麻醉药和不同关键点时原始脑电信息的基础上。1515.BISBIS主要与抑制大脑皮质的麻醉药如硫贲妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等的镇静药麻醉深度有非常好的相关性 BIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药、异氟醚和N2O无相关性1616.BIS的局限性的局限性不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变不能有效预测意识的恢复时间不能做到实时监测，计算速度慢(需3060s)对镇痛成分监测不敏感 用于儿童麻醉监测尚存在争议 CNS损伤的病人、EEG低电压的病人，BIS无意义必须使用BIS的专业电极片，使用成本过高受肌松剂影响1717.麻醉麻醉/脑电意意识监测系系统（NARCOTREND）1818.NARCOTRENDNarcotrend通过实时采集病人脑部任意部位的脑电表皮生物电信号（脑电信号），将镇静或麻醉下的脑电图进行自动分析并分级。是一个综合意识判断的指标，称Narcotrend指数，表示麻醉意识深度。合适麻醉区域范围：D2-E1，相应的指数为（46-20）1919.与NT指数EMG指数机器报警提示NT阶段电极自检原始脑电趋势图按键栏2020.推荐麻醉深度可能会术中知晓脑电活动状态清醒浅镇静常规镇静NT阶段AB0-B2C0-C2D0NT数值100-9594-8079-6564-57合适的麻醉区域常规麻醉深度麻醉D1D2E0-E1E256-4746-3736-2019-13F0-F112-0过度麻醉爆发抑制，脑电活动逐渐消失Narcotrend2121.推荐麻醉深度NT阶段ANT数值100-95脑电活动状态清醒主要的 EEG 特性alpha 波可能会术中知晓 80参考拔管B0-B2C0-C294-8079-65浅镇静浅麻醉beta波,theta波theta 波数量增加delta 波数量增加D0D164-5756-47 常规麻醉合适的麻醉区域D2-E1(46-20)30参考插管D2E0-E146-3736-20深度麻醉连续的高 delta 波E219-13向爆发性抑制过渡过度麻醉爆发抑制，脑电活动逐渐消失F0F112-54-0爆发性抑制连续的 EEG 抑制Narcotrend2222.NARCOTREND与与 BIS的区的区别可在头部不同位置采集即时的原始脑电信号，具有双通道版本，可同时监测左右脑半球脑电活动；可使用普通心电电极和重复消毒的针式电极采集信号及精确分析意识深度。可在不同类型手术（包括开颅，烧伤，眼部等）和不同类型病人都可使用的意识深度监测设备；按照病人年龄（精确到日）自动调整分析信号，指导个体精确用药。适用于婴幼儿、儿童、老年人等各年龄组。自动进行肌松监测，数据准确2323.NARCOTREND的的优点点不必采用昂贵的专用电极2424.NARCOTRENDVSBIS性能性能性能性能NARCOTRENDNARCOTRENDNARCOTRENDNARCOTRENDBISBISBISBIS麻醉深度控制麻醉深度控制麻醉深度控制麻醉深度控制精准意精准意精准意精准意识识深度控制深度控制深度控制深度控制(+)(+)(+)(+)意意意意识识深度控制深度控制深度控制深度控制(+)(+)(+)(+)深度表示深度表示深度表示深度表示颜颜色色色色阶阶段和指数段和指数段和指数段和指数,便于便于便于便于查查看看看看0-1000-1000-1000-100指数指数指数指数使用成本使用成本使用成本使用成本3-53-53-53-5片普通片普通片普通片普通电电极片极片极片极片一次性一次性一次性一次性专业电专业电极极极极360/360/360/360/个个个个电电极定位极定位极定位极定位多种多种多种多种选择选择固定位置固定位置固定位置固定位置,不能改不能改不能改不能改变变舒适性舒适性舒适性舒适性舒适舒适舒适舒适,无无无无创创性性性性针针状状状状电电极极极极,有有有有创创,痛痛痛痛适用手适用手适用手适用手术术各各各各类类手手手手术术神神神神经经,眼科眼科眼科眼科,发烧发烧等不适等不适等不适等不适用用用用安全性安全性安全性安全性全全全全悬悬浮和隔离浮和隔离浮和隔离浮和隔离,除除除除颤颤保保保保护护,防防防防电击电击,抗干抗干抗干抗干扰扰能力能力能力能力强强无无无无采采采采样样采采采采样样率率率率128128128128次次次次/秒秒秒秒采采采采样样率低率低率低率低 5 5 5 5次次次次/秒秒秒秒储储存存存存150150150150份病份病份病份病历历 每份每份每份每份8 8 8 8小小小小时时只能逐一回只能逐一回只能逐一回只能逐一回顾顾,易易易易丢丢失失失失2525.NARCOTREND的局限性的局限性同样存在不能正确评估阿片类药物的镇痛水平的问题临床应用的有效性和可行性尚需进一步研究确证 2626.听听觉诱发电位指数位指数（AUDITORYEVOKEDPOTENTIAL，AEPI）是听觉刺激产生的脑反应性电活动，反映从耳蜗至大脑皮层全程的电活动不仅反映皮层且反映皮层下脑电活动目前AEPI计算方法有两种模型,即移动平均数(MTX)模型和外源输入自回归(ARX)模型,后者所计算出的AEPI称之为AAIAEPI60100为清醒状态,4060为睡眠状态,3040为浅麻醉状态，小于30为临床麻醉状态 2727.AEPINDEX与与BIS区区别AEPindex能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠多方面的信息。当使用大量镇痛药后，BIS难以预测体动，这种情况下，只有AEPindex才能全面反映麻醉深度，预测体动和术中知晓。BIS是用于自发脑电活动监测，而AEPI则是用于诱发脑电活动监测预测体动的可靠指标，50%病人发生体动时的AEPindex值为45.5，其低于33发生体动的可能性不到5%。2828.AEPI的局限性的局限性AEPI监测仪对使用环境要求较高（隔声室）AEPI诱发电位弱，易受其他电器的电波干扰AEPI需给予听觉刺激，对于听力障碍的患者并不适用AEPI不能准确反映氯胺酮麻醉作用强度 2929.熵指数指数ENTROPY通过前额3个电极采集原始脑电图和肌电图的信号，通过频谱熵运算程序计算得出,可分为反应熵(responsecntropy,RE)和状态熵(stateentropy,SE)状态熵根据算出，反应熵则来自于EEG及FEMG的整合计算。脑电熵是对脑电信号不规则性、无序性、不可预知性的量化指标3030.意意义熵指数可量化麻醉深度，可用于指导麻醉药用量；还可预测患者的麻醉恢复；预防术中患者知晓；抗电刀等干扰能力也更强 BIS监测中需要从其数据分析中滤除肌电图信号,但熵指数监测中的肌电图信号却十分有用,在某些情况下这种肌电图信号对意识水平或镇痛的评价较脑电图更为敏感。3131.熵指数的局限性指数的局限性频繁的眼运动、咳嗽和体动会引起熵的假象和干扰有神经功能异常、神经肿瘤时,可出现熵与患者实际情况不符的现象3232.