56道病例分析题.doc

(word完整版)56道标准病例分析题1病历分析例题右额颞急性硬膜外血肿病例摘要 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检:BP 13980mmHg,P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安，进而出现意识障碍。体检:T 38,BP 160/100mmHg,P60次/分，R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm，对光反射存在,右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinskis Sign阳性。分析一、诊断及诊断依据（8分)（一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿(二）诊断依据 1。 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3。头部受力点处有线形骨折4。出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断（5分）1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分） 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位病例摘要 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上，突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查:全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移.右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常.分析一、诊断及诊断依据(8分）（一）诊断 右髋关节后脱位（二)诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3。典型的右下肢畸形表现4。右下肢其它关节功能正常，感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断（5分）1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形)三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则（3分）1。无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折病例摘要 女性,6岁.两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作.右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑.局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。分析一、诊断及诊断依据(8分)（一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）(二)诊断依据 1。好发年龄（10岁以下） 2。典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4。肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5分） 肘关节后脱位三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片.明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则（3分) 手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周4张力性气胸病例摘要 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧.左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及,下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射.分析一、诊断及诊断依据(8分)（一)诊断 1。张力性气胸 2.休克 3。多根肋骨骨折(二)诊断依据 1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2. 2。多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3。张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克,呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)二、鉴别诊断（5分）1.闭合性气胸（多半无紫绀,休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张,无舒张压上升，脉压差缩小等3.血胸（无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）三、进一步检查(4分）1。立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位3。EKG、Bp持续监测，血气分析等四、治疗原则（3分)1。纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22。胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3。抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5心包堵塞（血心包）病例摘要男性,30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤 既往体健:无心肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分.神清合作,痛苦状，呼吸困难,浅弱，脉搏快弱，有奇脉,颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出.分析一、诊断及诊断依据(8分）（一）诊断 1。心包堵塞(血心包) 2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) （二）诊断依据 BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分二、鉴别诊断（5分)1。心脏损伤：心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升，UCG改变 2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克,血胸型.心包堵塞型少见.快速休克死亡 3。大血管破裂：进行性出血，快速死亡 4。室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查(4分)1.EKG:磷酸肌酸激酶同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）四、治疗原则（3分)1。抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流 3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 4。抗生素防治感染 6异位妊娠破裂出血病例摘要 女性，29岁,下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，45/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9。17，于10月20日开始阴道出血，量较少,色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量.今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠，头晕，并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患.查体:T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位,正常大小,稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块,压痛明显，右侧()，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（)，Hb 90g/L， WBC 10.8109/L, Plt 145109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7。86。6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区.分析一、诊断及诊断依据（8分)(一）诊断 1.异位妊娠破裂出血2。急性失血性休克 （二)诊断依据 1。有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4。B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5分）1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2。外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3。 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查（4分）1。 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则（3分)1。输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔,左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块.探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33cm（如孕50天的胎囊)，右附件（），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳.术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂.7右输尿管结石病例摘要男性,55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛,持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗.1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史.吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹平软,肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5。0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC24/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L（正常90360mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张,内径1.21.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一）诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石)2。右肾积水,肾功能轻度受损(二)诊断依据 1。右侧腰痛，活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2。 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3。 B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 4。血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5。0。 二、鉴别诊断（5 分） 1。输尿管肿瘤2。阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查(4 分） 1。CT检查2.输尿管镜检查四、治疗原则（3分) 1。碎石治疗或输尿管切开取石2。术后积极采取预防结石复发的措施8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例摘要 男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史.吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天.家族史无特殊。体检：发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛.双肾未扪及.双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑.脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（+)，红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml。腹平片（),静脉尿路造影:左肾未显影,右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影,下段扩张明显.膀胱显影,容量小。分析一、诊断及诊断依据(8分）（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩(二）诊断依据 1。男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(+),一般抗感染药物无效3。 左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4。胸片:右上肺有陈旧性结核病灶5。B 超、IVP 提示左肾结核二、鉴别诊断（5分)1.非特异性膀胱炎2。泌尿系肿瘤3。泌尿系外伤三、进一步检查（4分) 晨尿检查结核杆菌，连续三天四、治疗原则(3分）1。联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3。左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除9上消化道出血病例摘要 男性，45岁，反复黑便三周,呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸,口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，12次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心,并有便意如厕，排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院.发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+)，有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史,药物过敏史.查体:T37，P 120次/分,BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大,结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分,律齐，未闻杂音,肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及,脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1。上消化道出血： 2。食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 （二）诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水）2。出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3。腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断(5分)1.胃十二指肠溃疡 2。胃癌 3。肝癌 4。胆道出血 三、进一步检查(4分）1. 肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规 2。影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3。内镜检查 四、治疗原则(3分)1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3。经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 10急性阑尾炎病例摘要 女性,26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭,半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温3738.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊,查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2。25。查体：T38。7， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿,结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常,心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6109/L,中性分叶86%,杆状8，尿常规()，大便常规:稀水样便,WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常.分析一、诊断及诊断依据（8分)（一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） （二）诊断依据 1.转移性右下腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3。发热，白细胞增高 二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎、菌痢 2。尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、进一步检查(4分)1。复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区,阑尾形态 四、治疗原则（3分)1.抗感染治疗 2。开腹探查、阑尾切除术11肾外伤病例摘要男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等,神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常.腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：WBC 10。2109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野,WBC 0-2个/高倍。B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。胸片正常分析一、诊断及诊断依据(8分）(一)诊断 1。肾外伤（右肾)2。轻度脑震荡 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5分） 1. 肝脏破裂：通过体检,体征，B超检查可排除2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4分） 1。 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 2。CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3分) 1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 2。抗休克、抗感染及对症处理 3。注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和红细胞容积12肠管破裂病例摘要女性，22岁，12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛，伴有腹胀,且逐渐加重，来院就诊查体：T37。6，P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作,头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重,腹肌稍紧张，反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音（),肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb 120g/L， WBC 11109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体.分析一、诊断及诊断依据（8分）（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大)(二) (二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛,腹胀逐渐加重 3。有腹膜刺激体征 4。穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5分）1。其他空腔脏器破裂 2。单纯腹壁损伤 3.肝损伤 三、进一步检查（4分）1.重复腹腔穿刺 2。腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3分）1。开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术13闭合性腹部损伤：肝破裂病例摘要男性，35岁,右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后,上腹部持续剧痛,向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38，P102次/分,BP100/70mmHg。神清,轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（）,腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛,以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱.化验:Hb 92g/L， WBC 12109/L 。腹部平片未见膈下游离气体,可见小肠液平面。一、诊断及诊断依据（8分）(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂（二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5分）1。单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分)1.注意病情发展,必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块,肠间隙增宽14脾破裂病例摘要男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(）,左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛,以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(),肠鸣音可闻，弱.化验:Hb 82g/L， WBC 90109/L。分析一、诊断及诊断依据（8分)（一）诊断 1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折 (二)诊断依据 1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断（5分）1。单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2。其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3。血胸 三、进一步检查（4分)1.腹部B超：肝脾及血肿块 2。腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片:肋骨，胸腔积液 4。腹腔穿刺 四、治疗原则（3分)1。严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血 2。开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15甲状腺功能亢进症(原发性)病例摘要女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张,烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控.着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者.查体：T37.2，P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动,眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少.两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-),腹软,肝脾未及。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性） （二)诊断依据 1。有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大,突眼 4。脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断（5分）1。单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3。结核，恶性肿瘤 三、进一步检查(）1。颈部B 超，同位素扫描 2。T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3分）1.内科药物治疗 2。必要时行甲状腺次全切除术16急性胰腺炎病例摘要男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压.12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。查体：体温38.9,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分.急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(),全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(），肠鸣音弱。辅助检查:Hb96。1g/L, WBC18.9109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mol/L, DBIL 12mol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超:肝回声均匀，未发现异常病灶,胆囊732cm大小，壁厚0。4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区，胰管增粗.分析一、诊断及诊断依据（8分) （一）诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎2. 胆囊炎、胆石症(二）诊断依据 1。 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐,发烧2。全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC 升高,血钙下降4。影像学检查所见：B超、腹平片二、鉴别诊断(5分）1.消化道穿孔2。急性胆囊炎3.急性肠梗阻三、进一步检查(4分）1.血尿淀粉酶2。腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定3。腹部CT四、治疗原则(3分)1。禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L17急性肠梗阻病例摘要男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显，为阵发性绞痛,伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧.三年前曾作过阑尾切除术.查体:急性病容，神智清楚,血压100/60mmHg，脉搏132次/分,体温37。5,皮肤无黄染,干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛,无反跳痛，未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢，有气过水音.辅助检查:血红蛋白160g/L，白细胞10.6109/L，尿常规阴性.腹部透视有多个液平面。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一)诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）(二）诊断依据 1。急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2。腹胀，呕吐;停止排便与排气3。有腹部手术史 4。腹透有多个液平面二、鉴别诊断（5分)1。 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀,但无腹泻2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿()等3。其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查(4分）1.尿常规及沉渣镜检2。B 超 1分3.血酸碱度及电解质四、治疗原则(3分）1.禁食，胃肠减压,抗生素2。输液,纠正脱水及酸中毒3.手术治疗18胃十二指肠溃疡穿孔病例摘要 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗.急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显,未经系统诊治。查体：T37。6，P104次/分，R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及,Murphy征(），移动性浊音()。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u（对照32u)。分析一、诊断及诊断依据(8分）(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）（二）诊断依据 1。突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2。十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断（5分）1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3。急性胃肠炎4。急性阑尾炎三、进一步检查（4分)1。立位腹部平片2.B 超检查3。重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则（3分）1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2.开腹手术:穿孔修补术19胆总管结石病例摘要男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失.3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧,体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39，P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L， WBC29。7109/L， PLT246109/L.分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1。胆总管结石 2并发: 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸(二)诊断依据 1。反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2。DBIL（直胆)及WBC升高3。有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断(5分)1。胆道损伤导致的狭窄、梗阻2。胆道下端肿瘤三、进一步检查(4分）1。B超、CT 2。发作期避免应用ERCP或PTC四、治疗原则（3分)1。抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流备注：B超:肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2。1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.61.2cm结石20结肠癌病例摘要女性,49岁，大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐.无发热，进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg.为进一步诊治收入院.既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37。2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染,结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大.心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动,边界不清，移动性浊音（-）,肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查:大便潜血（+）, 血WBC4。6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 结肠癌（二）诊断依据1。排便习惯改变,便次增加2.暗红色血便,便潜血(+）3。右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断(5分)1。炎症性肠病2。回盲部结核3。 阿米巴痢疾三、进一步检查(4分)1。钡剂灌肠造影2。结肠镜检3.腹部B超四、治疗原则(3分)1.病理证实后行根治性手术2。辅助化疗21胃癌病例摘要男性，52岁,上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感,食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑.来我院就诊，查2次大便潜血（+),查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。查体：一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软,肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常.辅助检查:上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一)诊断 胃癌（二)诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2。结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见 4.便潜血2次（+)二、鉴别诊断（5分)1.胃溃疡 2.胃炎三、进一步检查(4分）1。胃镜检查，加活体组织病理2。CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3。 胸片四、治疗原则（3分)1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗22肝癌(原发性，肝细胞性）病例摘要男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37。8)大小便正