急诊危重症的诊断与抢救策略.ppt

急急诊危重症的危重症的诊断与断与抢救策略救策略急急诊科科许佳俊佳俊1.n n六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难、发热、昏迷）n n五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰、肝衰、脑衰）n n三个危象和休克n n中毒n n抢救药物使用n n三大阅读技能（X线检查、CT检查、心电图）n n五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术、气管插管术、呼吸机使用）n n急诊诊断与抢救思维2.胸胸 痛痛3.病例分析病例分析 男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6 ST段抬高0.1-0.2mv。问题：1、胸痛还需要询问什么病史？2、初步考虑何种疾病可能性大？3、还需要完善哪些检查？4、急诊需要做何处理？4.胸痛胸痛鉴别诊断断胸胸痛痛胸壁病胸壁病变胸腔胸腔脏器病器病变腹部腹部脏器疾病器疾病皮肤及皮下组织急性炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤肋软骨炎心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎急性胸膜炎自发性气胸肺梗死纵隔肿瘤食管疾患脾下脓肿细菌性肝脓肿肝癌胆石症急性胰腺炎脾梗死5.胸痛胸痛询问要点要点n n发病缓急n n疼痛性质和部位n n放射痛特点n n持续时间和病程n n诱发因素n n缓解因素n n危险因素n n既往史和伴随症状6.体格体格检查要点要点n n生命体征生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫n n皮肤、黏膜皮肤、黏膜：是否有发绀；胸壁皮肤有无束带状皮疹n n颈部：气管是否居中n n胸部胸部：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音n n心心脏：心率、节律、杂音或病理性心音n n腹部腹部：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何7.辅助助检查要点要点n n常规血液学检查n n脉搏氧饱和度和动脉血气n n心肌损伤标志物n n心电图n n胸部X线n n怀疑主动脉夹层考虑胸部CTA；怀疑肺梗死考虑肺CTA；怀疑食管破裂行水溶性造影剂食管X线检查；超声心动图8.恶性胸痛性胸痛鉴别n n急性冠脉急性冠脉综合征合征n n肺梗死肺梗死n n主主动脉脉夹层n n张力性气胸力性气胸n n食管破裂食管破裂9.恶性胸痛特点性胸痛特点病因病因心心绞痛痛心肌梗死心肌梗死主主动脉脉夹层肺栓塞肺栓塞气胸气胸食管破裂食管破裂胸痛特点胸痛特点胸骨后胸骨后压迫感、迫感、烧灼灼样疼痛、向疼痛、向颈、颌、肩、肩手臂放射，持手臂放射，持续3 31515分分钟，硝甘可，硝甘可缓解解胸骨后胸骨后压榨榨样、窒息感、向、窒息感、向颈、颌、肩、手臂、肩、手臂放射，疼痛放射，疼痛时间1515分分钟突突发胸骨后、肩胛胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂烈疼痛，撕裂样、持、持续性性胸骨下、病胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸局部胸膜炎，呼吸时加加剧性疼痛性疼痛持持续性性患患侧胸膜炎性疼痛，向胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持、背放射，持续性，性，呼吸呼吸时加加剧胸骨后或上腹部胸骨后或上腹部烧灼灼样痛，向后胸放射，持痛，向后胸放射，持续性性颈部弯曲部弯曲时疼痛加疼痛加剧，有，有剧烈呕吐、食管机械操作后烈呕吐、食管机械操作后10.急性冠脉急性冠脉综合征合征n n危险因素n n不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗和ST段抬高型心梗特点n n症状-重要 出汗出汗 sweatingn n心肌酶学(注意时间点)+心电图(注意动态改变)n n抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌注治疗11.肺栓塞肺栓塞n n高危人群高危人群(栓子来源栓子来源)：下肢静脉曲：下肢静脉曲张张DVTDVT、恶恶性性肿肿瘤、瘤、妊娠、中妊娠、中风长风长期卧床、骨折、分娩、癌症期卧床、骨折、分娩、癌症n n症状学：胸痛症状学：胸痛(40%)(40%)、呼吸困、呼吸困难难(90%)(90%)、咯血、咯血(30%)(30%)、晕晕厥厥n n急性急性DVTDVT症状及体征：疼痛、症状及体征：疼痛、肿胀肿胀、发绀发绀、浅静脉曲、浅静脉曲张张n nD-D-二聚体二聚体n n血气分析：低氧血症血气分析：低氧血症n n心心电图电图：S SQ QT T，右束支右束支传导传导阻滞、肺型阻滞、肺型P P波波n n心心脏脏彩超：肺彩超：肺动动脉高脉高压压、右心室、右心室扩张扩张n n肺肺肺肺动动脉脉脉脉CTACTACTACTA、双下肢、双下肢动动脉静脉彩超脉静脉彩超12.肺肺动脉充盈缺脉充盈缺损13.APEAPE危危险分分级14.肺栓塞肺栓塞抢救策略救策略(欧洲心欧洲心欧洲心欧洲心脏脏病学学会病学学会病学学会病学学会(ESC)2014(ESC)2014(ESC)2014(ESC)2014指南指南指南指南)n n一般一般处理理：吸氧、监护、血气分析、止痛n n呼吸、循呼吸、循环支持支持：n n溶栓治溶栓治疗：1 1、对对于非高危于非高危(中高危、中低危、低危中高危、中低危、低危)不推荐常不推荐常规规溶溶栓；栓；2 2、窗口：、窗口：发发病或复病或复发发2 2周，症状出周，症状出现现48h48h内效果最佳；内效果最佳；3 3、尿激、尿激酶酶：首次：首次剂剂量量4000U/kg4000U/kg，30min30min内静脉推注；内静脉推注；维维持持剂剂量量为为6012060120万万U/dU/d，持，持续续4872h4872h，必要，必要时时持持续续57d 57d 15.n n抗凝治抗凝治疗疗：1 1、非口服抗凝、非口服抗凝药药：普通肝素、低分子肝素：普通肝素、低分子肝素 口服抗凝口服抗凝药药：利伐沙班、：利伐沙班、华华法林、达比加群、法林、达比加群、依度沙班依度沙班 阿司匹林和波立阿司匹林和波立维维不推荐不推荐应应用于治用于治疗疗静脉血栓静脉血栓2 2、用法：普通肝素：首、用法：普通肝素：首剂负剂负荷量荷量80U/kg(80U/kg(一般一般30005000U)30005000U)，继继之之7001000U/h7001000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维维持持(需要需要监测监测APTTAPTT，达，达1.52.01.52.0倍倍)；克；克赛赛1.0mg/kg1.0mg/kg，每每12h12h一次；肝素与一次；肝素与华华法林重叠使用，直到法林重叠使用，直到INRINR达达标标(2.03.0)2(2.03.0)2天后再停用肝素天后再停用肝素3 3、一般至少需要、一般至少需要3 3个月个月n n肺肺动动脉血栓摘取脉血栓摘取术术n n经经静脉静脉导导管破碎和抽吸血栓管破碎和抽吸血栓n n下腔静脉下腔静脉滤滤器器仅用于溶栓失用于溶栓失败或有或有溶栓溶栓绝对禁忌症的高危禁忌症的高危PEPE16.主主动脉脉夹层有以下特点有以下特点应注意主注意主动脉脉夹层l l有高血有高血有高血有高血压压病史病史病史病史l l疼痛疼痛疼痛疼痛剧剧烈，持烈，持烈，持烈，持续时间长续时间长，疼痛部位向，疼痛部位向，疼痛部位向，疼痛部位向远远端端端端进进展，展，展，展，合并胸、背、腰痛，使用合并胸、背、腰痛，使用合并胸、背、腰痛，使用合并胸、背、腰痛，使用镇镇痛痛痛痛药药效果差效果差效果差效果差l l同同同同时时出出出出现现神神神神经经系系系系统统、胸、腹多系、胸、腹多系、胸、腹多系、胸、腹多系统统表表表表现现l l矛盾的休克矛盾的休克矛盾的休克矛盾的休克现现象，出象，出象，出象，出现现面色面色面色面色苍苍白，大汗淋漓，皮白，大汗淋漓，皮白，大汗淋漓，皮白，大汗淋漓，皮肤湿冷，但血肤湿冷，但血肤湿冷，但血肤湿冷，但血压压反而升高反而升高反而升高反而升高l l四肢血四肢血四肢血四肢血压压不不不不对对称，一称，一称，一称，一侧侧肢体脉搏消失，主肢体脉搏消失，主肢体脉搏消失，主肢体脉搏消失，主动动脉瓣脉瓣脉瓣脉瓣区返流性区返流性区返流性区返流性杂杂音或是音或是音或是音或是颈颈部、胸部、腹部血管部、胸部、腹部血管部、胸部、腹部血管部、胸部、腹部血管杂杂音音音音l lX X X X线线胸片胸片胸片胸片纵纵隔增隔增隔增隔增宽宽，主，主，主，主动动脉增粗脉增粗脉增粗脉增粗17.主主动脉脉夹层分型有分型有DeBakeyDeBakey和和StanfordStanford两种：两种：n nDeBakeyDeBakey分型：分型：型型型型：夹层夹层的原的原发发破口起源于破口起源于升升主主动动脉脉并向并向远远端主端主动动脉弓和脉弓和降主降主动动脉撕裂和延伸；脉撕裂和延伸；型型型型：夹层夹层的原的原发发破口起源于升破口起源于升主主动动脉，其撕裂和延伸脉，其撕裂和延伸局限局限于升主于升主动动脉内脉内；型型型型：夹层夹层的原的原发发破口起源于左破口起源于左侧锁侧锁骨下骨下动动脉开口脉开口远远端的降端的降主主动动脉，并脉，并向向远远端撕裂和延端撕裂和延伸伸，可累及胸、腹主，可累及胸、腹主动动脉，脉，其中，其中，aa为夹层为夹层累及近端降累及近端降主主动动脉，脉，bb夹层夹层累及累及远远端降端降主主动动脉和腹主脉和腹主动动脉脉18.n nStanford分型：是否累及升主动脉A A型型：累及升主动脉的夹层，相当于DeBakey分型型；B B型型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，相当于DeBakey型19.主主动脉脉夹层确确 诊n n主主动脉脉CTACTAn n磁共振成像磁共振成像(无法行无法行CTA)CTA)或心或心脏彩超彩超20.21.22.23.24.主主动脉脉夹层 抢救策略救策略n n一般一般处处理：理：绝对绝对卧床休息、卧床休息、镇镇痛痛对对症症n n降血降血压压：收：收缩压维缩压维持在持在100120mmHg100120mmHgn n控制心率：控制心率：60806080次次/分分n n腔内治腔内治疗疗：Standford BStandford B型型-经经皮植入主皮植入主动动脉覆膜脉覆膜支架腔内隔支架腔内隔绝术绝术(主主动动脉腔内修复脉腔内修复术术)n n外科手外科手术术治治疗疗：指征：指征：1 1、形成、形成夹层动夹层动脉瘤，最大直径脉瘤，最大直径65cm65cm，有，有夹层夹层分离症状分离症状 或破裂征兆；或破裂征兆；2 2、进进展期的展期的ADAD累及重要累及重要脏脏器器 3 3、累及升主、累及升主动动脉或伴重度主脉或伴重度主动动脉瓣反流脉瓣反流 4 4、急性期内科、急性期内科药药物治物治疗难疗难以控制疼痛或高血以控制疼痛或高血压压，或局部或局部 形成形成动动脉且脉且进进展展25.张力性气胸力性气胸n n快速快速评价与价与稳定定：症状症状：情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识 不清、心动过速、血压下降、低氧血症紧急急处理理：高流量吸氧、胸腔穿刺：大号消毒针头从患侧锁骨中线第2肋间刺入，气体快速溢出所发出的咝咝声可以证实该诊断；后胸腔闭式引流n n基本检查胸片 26.食管破裂食管破裂n n病因：刀枪伤及食管、误吞异物破食管、食管镜检查误伤食管、剧烈呕吐n n疼痛：颈段食管-颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑胸段食管胸骨后或上胸部剧烈疼痛、液气胸腹段食管-上腹部腹膜炎n n液气胸诊断性穿刺n n可吸收性造影剂做食道造影n nCT扫描27.病例病例解析解析 男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6 ST段抬高0.1-0.4mv。问题：1 1、胸痛、胸痛还还需要需要询问询问什么病史？什么病史？2 2、初步考、初步考虑虑何种疾病可能性大？何种疾病可能性大？主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层 3 3、还还需要完善哪些需要完善哪些检查检查？主主动动脉脉CTACTA 4 4、急、急诊诊需要做何需要做何处处理？理？降血降血降血降血压压、心率、止、心率、止、心率、止、心率、止痛、痛、痛、痛、手手手手术术28.胸痛小胸痛小结n n胸痛问诊n n寻找危险因素n n鉴别诊断n n排除致死性胸痛n n阅读心电图n n致死性胸痛紧急处理策略29.腹腹 痛痛30.病例分析病例分析女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？3、需要做哪些检查确诊？31.急性腹痛急性腹痛鉴别诊断断腹腔腹腔脏器病器病变腹腔外器官和全身性病腹腔外器官和全身性病变l炎症炎症l穿孔穿孔l阻塞或扭阻塞或扭转l破裂破裂l血管病血管病变：肠系膜系膜动脉栓塞；脉栓塞；肠系膜静脉血栓形成系膜静脉血栓形成脾梗死；脾梗死；肾梗死；梗死；腹主腹主动脉瘤；脉瘤；主主动脉脉夹层l其他：其他：急性胃急性胃扩张急性胃急性胃肠痉挛痛痛经l胸部病胸部病变：大叶性肺炎；胸膜炎大叶性肺炎；胸膜炎带状疱疹；急性心包炎状疱疹；急性心包炎急性心肌梗死；心急性心肌梗死；心绞痛痛l中毒及代中毒及代谢性疾病：性疾病：重金属（重金属（铅、铊）中毒）中毒糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒血血卟啉病啉病l变态反反应性疾病：性疾病：腹型腹型过敏性紫癜敏性紫癜腹型腹型风湿湿热l急性溶血性疾病急性溶血性疾病l神神经精神系精神系统病病变：腹型腹型癫痫神神经功能紊乱功能紊乱32.恶性腹痛性腹痛鉴别n n不典型急性心肌梗死（下壁、右室）不典型急性心肌梗死（下壁、右室）n n主主动脉脉夹层n n脏器破裂休克器破裂休克n n腹腔腹腔脏器血管栓塞（器血管栓塞（肠系膜、系膜、肾、脾）、脾）33.不典型急性心肌梗死（下壁、右室）不典型急性心肌梗死（下壁、右室）n n高危人群n n疼痛性状n n心电图34.脏器破裂休克器破裂休克n n病因：脾破裂、肝破裂、异位妊娠破裂n n诊断性穿刺n n休克指数：脉搏/收缩压 0.5-正常 =1-轻度休克(失血20-30%)12-重度休克(失血50%)n n休克紧急处理：一般处理：平卧位腿部提高30度、吸氧、静脉通路建立；容量复苏：晶体液、胶体液、输血抗休克药物：多巴胺、去甲肾上腺素35.微注微注泵抢救救药3 3 3 3倍体重倍体重倍体重倍体重50ml50ml50ml50ml法（多巴胺、去甲法（多巴胺、去甲法（多巴胺、去甲法（多巴胺、去甲肾肾上腺上腺上腺上腺)n n举举例例说说明明 一个人一个人60kg 60kg 那么那么 3 3乘以乘以6060等于等于180mg180mg的多巴胺的多巴胺 NSNS加至加至50ml50ml。为为什么要什么要这样这样？以以3ml/h3ml/h速度推注，就是速度推注，就是3ug/kg/min 3ug/kg/min 的多巴胺入量。的多巴胺入量。以以4ml/h4ml/h速度推注，就是速度推注，就是4ug/kg/min 4ug/kg/min 的多巴胺入量的多巴胺入量.以此以此类类推推n n多巴胺多巴胺 2-5ug/kg/min 2-5ug/kg/min 是是兴奋兴奋多巴受体引起多巴受体引起肾肾血管血管扩张扩张利尿利尿n n多巴胺多巴胺 5-10ug/kg/min 5-10ug/kg/min 是是兴奋兴奋11受体引起心率血受体引起心率血压压升高升高n n多巴胺多巴胺 10-20ug/kg/min 10-20ug/kg/min 是是兴奋兴奋a a受体引起血受体引起血压压明明显显升高升高怎么配怎么怎么配怎么调调用用这这个恒速个恒速泵泵一目了然一目了然36.休克复休克复苏与与预后后评估指估指标1、临临床指床指床指床指标标：神志改善、心率减慢、血神志改善、心率减慢、血压压升高、尿量增加；升高、尿量增加；2、氧氧氧氧输输送与氧消耗送与氧消耗送与氧消耗送与氧消耗：心心输输出量指数出量指数4.5L/min.m4.5L/min.m2 2 ；氧；氧输输送送600ml/min.m600ml/min.m2 2 ；氧消耗；氧消耗170ml/min.m170ml/min.m2 2 3 3 3 3、混合静脉血氧、混合静脉血氧、混合静脉血氧、混合静脉血氧饱饱和度和度和度和度(SvO2)(SvO2)(SvO2)(SvO2)70%4 4 4 4、血乳酸、血乳酸、血乳酸、血乳酸：4mmol/L4mmol/L预预示患者示患者预预后不佳；以达到血乳酸后不佳；以达到血乳酸浓浓度正度正常常(2mmol/L)(2mmol/L)为标为标准，复准，复苏苏第一全小第一全小时时血乳酸血乳酸浓浓度恢复正常极度恢复正常极为为关关键键5 5 5 5、碱缺失、碱缺失、碱缺失、碱缺失：缺失水平与缺失水平与创伤创伤后第一个小后第一个小时时晶体和血液晶体和血液补补充量有充量有关。关。轻轻度度-5-2mmol/L-5-2mmol/L；中度；中度-15-5mmol/L-15-5mmol/L；-15mmol/L-15mmol/L6 6 6 6、胃、胃、胃、胃肠肠道黏膜内道黏膜内道黏膜内道黏膜内PH(PHi)PH(PHi)PH(PHi)PH(PHi)和胃和胃和胃和胃肠肠道黏膜内道黏膜内道黏膜内道黏膜内CO2CO2CO2CO2分分分分压压(PgCO2)(PgCO2)(PgCO2)(PgCO2)PgCO2 PgCO2正常正常值值6.5KPa7.37.3作作为终为终点点37.休克早期复休克早期复苏目目标指指导治治疗(EGDT)(EGDT)一经临床诊断6小时内达到液体复苏目标n n中心静脉压(CVP)812mmHgn n平均动脉压65mmHgn n每小时尿量0.5ml/kgn n混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)70%38.腹腔腹腔脏器血管栓塞器血管栓塞n n有动脉栓子来源高危病人：如器质性心脏病（风心、感染性心内膜炎、急性心梗、房颤）n n疼痛剧烈、定位不准确n n伴随症状（呕血、黑便、腰痛、血尿）n n其他排它性诊断n nCTA39.病例解析病例解析女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？肾梗死 3、需要做哪些检查确诊？腹主动脉CTA40.腹痛腹痛 小小结n n九分法n n鉴别诊断n n注意排除致死性腹痛n n心电图、彩超、X线、CTn n慎用止痛药41.头 痛痛42.病例分析病例分析 男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。入院查体：T：36.6，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CT未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？3、需要做哪些检查确诊？43.头痛痛 鉴别诊断断头 痛痛血管性血管性头痛痛偏偏头痛或痛或类偏偏头痛型血管性痛型血管性头痛痛非偏非偏头痛型痛型发热性性头痛痛高血高血压性性头痛痛中毒性中毒性头痛痛脑血管病性血管病性头痛痛紧张性性头痛痛(肌肉收肌肉收缩性性头痛、痛、张力性力性头痛痛)头部神部神经痛痛(如三叉神如三叉神经痛、枕大神痛、枕大神经痛等痛等)牵引性引性头痛痛颅内高内高压性性头痛痛(脑水水肿、囊、囊肿、脓肿、血、血肿、肿瘤瘤)颅内低内低压性性头痛痛(休克、脱水、腰穿等休克、脱水、腰穿等)脑膜刺激性膜刺激性头痛痛(为生物源、毒素、代生物源、毒素、代谢产物、异物等物、异物等)牵涉性涉性头痛痛(为头部部邻近近组织病病损)颈源性源性头痛：痛：颈椎外椎外伤、颈椎病等椎病等)眼源性眼源性头痛：如青光眼、屈光不正等痛：如青光眼、屈光不正等鼻源性鼻源性头痛：如鼻痛：如鼻窦炎炎耳源性耳源性头痛：如中耳炎痛：如中耳炎齿源性源性头痛：如牙周炎痛：如牙周炎颅骨、骨、头皮、皮下皮、皮下组织、肌肉的外、肌肉的外伤、炎症、炎症、肿瘤瘤紧张性性头痛痛(肌肉收肌肉收缩性性头痛、痛、张力性力性头痛痛)44.头痛初始痛初始评价和价和处理流程理流程病病 史史n n起病方式：急？慢？急？慢？n n头痛发生的时间：清晨清晨 颅颅内占位、内占位、额窦额窦炎和偏炎和偏头头痛痛 醒来醒来时时 高血高血压压性性头头痛、痛、丛丛集性集性头头痛痛 午后午后 上上颌窦颌窦炎炎 n n头痛的部位：单侧单侧？双？双侧侧？额额、颞颞、顶顶部？部？n n头痛的性质：搏搏动样动样？钝钝痛？痛？间间歇歇还还是持是持续续？炸裂炸裂样样？n n头痛伴随症状、体征：呕吐？意呕吐？意识识？发热发热？抽搐？病理征？抽搐？病理征？45.体体 征征n n体温n n血压n n头、颈部的触、叩、听诊及活动度n n神经系统查体46.辅助助检查n n血常血常血常血常规规n n肾肾功能、功能、功能、功能、电电解解解解质质、血糖、血糖、血糖、血糖n n动动脉血气脉血气脉血气脉血气n n碳氧血碳氧血碳氧血碳氧血红红蛋白蛋白蛋白蛋白(怀怀疑一氧化碳中毒疑一氧化碳中毒疑一氧化碳中毒疑一氧化碳中毒)n n心心心心电图电图n n头颅头颅CTCTCTCT n n头颅头颅MRIMRIMRIMRI：怀怀疑疑疑疑脑脑干、后干、后干、后干、后颅颅凹病凹病凹病凹病变变n n腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺 怀怀疑疑疑疑颅颅内感染内感染内感染内感染 怀怀疑蛛网膜下腔出血疑蛛网膜下腔出血疑蛛网膜下腔出血疑蛛网膜下腔出血头颅头颅CTCTCTCT阴性阴性阴性阴性 47.潜在潜在致命性致命性头痛痛 线索索n n新出现剧烈头痛n n有生以来最剧烈头痛n n中老年新发头痛n n突发的“雷鸣样”发作n n劳累、咳嗽、用力排便后加剧n n意识或精神状态改变n n伴发热或脑膜刺激征n n局灶神经系统体征48.发热伴头痛 考虑颅内感染？n n意识或精神状态改变n n神经系统病理征阳性n n有病原体来源的基础病灶及体质人群 肺肺结结核核 肺部真菌感染肺部真菌感染 免疫机能极度低下免疫机能极度低下(如化放如化放疗疗后、后、长长期期应应用激素用激素)n n退热后头痛仍剧烈，应用甘露醇后缓解49.病例解析病例解析 男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。入院查体：T：36.6，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CT未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？青光眼 3、需要做哪些检查确诊？眼科会诊，眼内压测定50.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日周日51.头痛痛 小小结n n体温、血压n n神经系统体格检查n n注意排除不典型致命颅内病变n n头颅CT52.呼吸困呼吸困难53.病例分析病例分析 男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。既往有“下肢静脉曲张”史。查体：T：36.4BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未闻及干湿性啰音，HR：133次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、初步考虑何种疾病？3、需要做哪些检查确诊？54.呼吸困呼吸困难 鉴别诊断断呼吸困呼吸困难肺源性肺源性 心源性心源性 中毒性中毒性 血源性血源性 神神经精神性和肌病性精神性和肌病性胸胸廊廊及及呼呼吸吸肌肌功功能能障障碍碍纵隔隔疾疾病病胸胸膜膜疾疾病病上上呼呼吸吸道道、支支气气管管与与肺肺脏疾疾病病左左右右心心功功能能不不全全药物物中中毒毒化化学学毒毒物物中中毒毒酸酸中中毒毒休休克克大大出出血血重重症症贫血血重重症症肌肌无无力力癔病病重重症症脑部部疾疾病病55.常常见危及生命危及生命问题的呼吸困的呼吸困难n n呼吸、心脏骤停n n严重的上气道梗阻n n中毒患者出现意识障碍伴呼吸浅慢n n张力性气胸n n大量误吸，吸入性肺炎n n严重的肺水肿(ARDS、心源性肺水肿等)n n哮喘持续状态n n慢性阻塞性肺疾病急性加重、伴意识障碍56.呼吸困呼吸困难 观察要点察要点n n呼吸频率和节律n n体位n n皮肤、指(趾)n n肺部n n心脏n n血氧饱和度n n动脉血气57.紧急急处理要点理要点 基本基本处理理n n保保证气道通气道通畅n n给高高浓度氧度氧(COPD(COPD急性加重除外急性加重除外)n n气管插管，机械通气气管插管，机械通气n n心心电、血、血压、血氧、血氧监测n n心肺复心肺复苏n n建立静脉通路建立静脉通路58.急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻n n三凹征三凹征n n异物异物：海姆立克急救法(Heimlich，腹部冲击法)n n过敏性喉头水肿抢救：肾上腺素 激素 高流量吸氧 抗过敏 抗休克 环甲膜穿刺术59.60.61.急性心力衰竭急性心力衰竭 处理策略理策略紧急复急复苏患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛动脉血氧脉血氧饱和度和度95%95%正常心率和正常心率和节律律平均血平均血压70mmHg70mmHg足足够的前的前负荷荷足足够的心排血量；逆的心排血量；逆转代代谢性酸中毒，性酸中毒，器官灌注充足的表器官灌注充足的表现若若为濒死，死，CPRCPR止痛、止痛、镇静静(吗啡啡)增加增加FiO2FiO2，确定，确定CPAPCPAP起搏、抗心律失常治起搏、抗心律失常治疗血管血管扩张药(硝甘、硝普硝甘、硝普钠)，若容量若容量负荷荷过重重则利尿利尿补充液体充液体应用正性肌力用正性肌力药(四大四大类)否否否否否否否否否否否否否否处理策略理策略病征病征62.重症肺炎重症肺炎诊断断我国在我国在我国在我国在CAPCAPCAPCAP的的的的诊诊治指南中，将下列病征列治指南中，将下列病征列治指南中，将下列病征列治指南中，将下列病征列为为SCAPSCAPSCAPSCAP表表表表现现：1、意识障碍；2、呼吸频率30次/分；3、PaO260mmHg，氧合指数300，需行机械通气；4、血压90/60mmHg；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；6、少尿；尿量20ml/h，或3535次次/分分 -每分通气量每分通气量320L/min20L/min -最大吸气最大吸气压压20cmH20cmH2 2O(O(绝对值绝对值)-肺活量肺活量15ml/kg0.6)0.6)5060mmHg5060mmHg -PaO -PaO2 2/FiO/FiO2 2200 50mmHg=0.21)50mmHg65.吸吸 痰痰n n普通普通导管吸痰管吸痰n n膨肺吸痰膨肺吸痰：预预防和治防和治疗疗机械通气病人肺不机械通气病人肺不张张 操作方法：吸痰操作方法：吸痰-湿化气道湿化气道(生理生理盐盐水水3-5ml)-3-5ml)-膨肺膨肺2 2分分钟钟(频频率率6-106-10次次/分，分，VT75-1000mlVT75-1000ml，吸呼比，吸呼比1 1：11.5)-11.5)-吸痰吸痰n n纤维支气管镜下吸痰66.病例解析病例解析 男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。既往有“下肢静脉曲张”史。查体：T：36.4BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未闻及干湿性啰音，HR：133次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、初步考虑何种疾病？肺栓塞 3、需要做哪些检查确诊？肺动脉CTA67.呼吸困呼吸困难 小小结n n血氧饱和度、血气分析n n鉴别诊断：注意排除非心源性、肺源性呼吸n n心电图、胸片、肺CT阅读技能n n抢救策略：氧疗、机械通气、吸痰术68.昏昏 迷迷69.病例分析病例分析 女性，女性，3838岁岁，以，以“被被发现发现人事不省人事不省1 1小小时时”代代诉诉急急诊诊。既往有。既往有“糖尿病糖尿病”、“抑郁症抑郁症”长长期服降血糖期服降血糖药药及抗抑郁及抗抑郁药药。查查体：体：BPBP：110/70mmHg110/70mmHg，P P：8686次次/分，分，R R：1616次次/分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径约约1mm1mm，对对光反光反应迟钝应迟钝，颈软颈软，心律，心律齐齐，各瓣膜区未，各瓣膜区未闻闻及病理性及病理性杂杂音，病理征未引出。指尖血糖音，病理征未引出。指尖血糖7.8mml/L7.8mml/L，头颅头颅CTCT未未见见异常。异常。问题问题：1 1、需要哪些、需要哪些鉴别诊鉴别诊断？断？2 2、注意考、注意考虑虑何些何些诊诊断？断？3 3、需要做何、需要做何检查检查？4 4、需要做何、需要做何紧紧急急处处理？理？70.昏昏昏昏迷迷迷迷 鉴鉴别别诊诊断断断断脑源性源性大量大量脑出血出血脑干病干病变大面大面积脑栓塞栓塞重度蛛网膜下腔出血重度蛛网膜下腔出血重度重度颅内感染内感染代代谢性疾病性疾病糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷低血糖性昏迷低血糖性昏迷低低钠血症血症糖皮糖皮质减退症减退症甲减甲减脑病病高血高血压性性脑病病肺性肺性脑病病肝性肝性脑病病尿毒症尿毒症脑病病中毒中毒镇静静类药物：苯二氮物：苯二氮类、巴比妥、巴比妥类、抗精神病、抗精神病药化学物中毒：有机磷中毒、化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠鼠剂中毒、乙醇中毒中毒、乙醇中毒 阿片阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒中毒 氰化物中毒化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸硝酸盐中毒中毒理化理化损伤：热射病、淹溺射病、淹溺精神性精神性癔病病71.脑源性昏迷源性昏迷临床症状及体征特点：床症状及体征特点：n n大量大量脑出血出血(破入破入脑室室)：高血高血高血高血压压 、起病急、偏、起病急、偏、起病急、偏、起病急、偏瘫瘫征、病理征；征、病理征；征、病理征；征、病理征；n n脑干病干病变：高血高血高血高血压压、起病突然、呼吸、瞳孔；、起病突然、呼吸、瞳孔；、起病突然、呼吸、瞳孔；、起病突然、呼吸、瞳孔；n n大面大面积脑栓塞：栓塞：起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、偏偏偏偏瘫瘫征、病理征；征、病理征；征、病理征；征、病理征；n n重度蛛网膜下腔出血：重度蛛网膜下腔出血：重度蛛网膜下腔出血：重度蛛网膜下腔出血：起病急、起病前起病急、起病前起病急、起病前起病急、起病前头头痛痛痛痛剧剧烈、烈、烈、烈、脑脑膜刺激征；膜刺激征；膜刺激征；膜刺激征；n n重度重度颅内感染：内感染：进进展慢、展慢、展慢、展慢、发热发热、病理征、病理征、病理征、病理征72.脑源性昏迷源性昏迷n n体温n n呼吸n n瞳孔n n血压n n心脏情况n n病理征：脑膜刺激征及锥体束征n n肌力73.脑源性昏迷源性昏迷抢抢救原救原则则：n n颅颅高高高高压压治治治治疗疗：脱水；激素脱水；激素(争争议议)；低温；低温疗疗法法(32-33)(32-33)；n n控制血控制血控制血控制血压压：脑脑出血：目出血：目标标血血压压160/90mmHg160/90mmHg；脑脑梗死：梗死：SBP200mmHgSBP200mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg以上者以上者,在脱水治在脱水治疗疗的的同同时时慎重平慎重平稳稳降血降血压压,使血使血压压略高于略高于发发病前水平或在病前水平或在180/105mmHg180/105mmHg左右左右为为宜。宜。SBP170SBP170200mmHg200mmHg或或DBP100DBP100110mmHg,110mmHg,不急于降不急于降压压,仅仅脱水降低脱水降低颅颅内内压压,并并严严密密观观察血察血压压。如。如血血压继续压继续升高升高,则应则应同同时时慎重平慎重平稳稳降血降血压压。SBPSBP 165mmHg165mmHg或或DBPDBP 95mmHg,95mmHg,仅仅降低降低颅颅内内压压,不降血不降血压压治治疗疗。药药物：物：乌乌拉地拉地尔尔(2 28g/(kg8g/(kgmin)min)、佩、佩尔尔(尼卡地平尼卡地平5mg/h5mg/h，最，最大大15mg/h)15mg/h)；慎用硝普；慎用硝普钠钠、硝酸甘油、硝酸甘油n n机械通气机械通气机械通气机械通气n n手手手手术术治治治治疗疗：压压迫迫脑脑干的大面干的大面积积小小脑脑梗死梗死,可行外科手可行外科手术术减减压压或切除或切除术术；大面；大面积积大大脑脑半球梗死半球梗死,采取外科去骨瓣减采取外科去骨瓣减压术压术及部及部分分脑脑叶切除叶切除术术是挽救生命的措施；介入治是挽救生命的措施；介入治疗疗74.代代谢性昏迷性昏迷临床症状及体征特点：床症状及体征特点：n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒：症酸中毒：症酸中毒：症酸中毒：病史、呼吸、气味、血氧病史、呼吸、气味、血氧病史、呼吸、气味、血氧病史、呼吸、气味、血氧饱饱和度、血糖、尿和度、血糖、尿和度、血糖、尿和度、血糖、尿酮酮体体体体n n糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病非酮酮症高渗性昏迷：症高渗性昏迷：症高渗性昏迷：症高渗性昏迷：病史、皮肤粘膜脱水病史、皮肤粘膜脱水病史、皮肤粘膜脱水病史、皮肤粘膜脱水征、高征、高征、高征、高钠钠血症、渗透血症、渗透血症、渗透血症、渗透压压高高高高330mOsm/L330mOsm/L330mOsm/L330mOsm/Ln n低血糖性昏迷：低血糖性昏迷：低血糖性昏迷：低血糖性昏迷：病史、大汗淋漓、皮肤病史、大汗淋漓、皮肤病史、大汗淋漓、皮肤病史、大汗淋漓、皮肤苍苍白白白白n n低低低低钠钠血症血症血症血症：病因、生化：病因、生化：病因、生化：病因、生化n n甲减危象：甲减危象：甲减危象：甲减危象：病史病史病史病史(甲状腺疾病史、甲状腺手甲状腺疾病史、甲状腺手术史、同位素治史、同位素治疗史、甲状腺激素治史、甲状腺激素治疗史史)、体温、粘液性水体温、粘液性水体温、粘液性水体温、粘液性水肿肿75.代代谢性昏迷性昏迷n n低血糖昏迷：低血糖昏迷：纠纠正低血糖正低血糖(高渗葡萄糖静注高渗葡萄糖静注)；胰；胰高血糖素高血糖素0.5-1mg0.5-1mg；监测监测血糖每血糖每1515分分钟钟1 1次；次；n n糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒抢救策略：救策略：补液：液：1 1）首先使用生理）首先使用生理盐盐水；水；2 2）视视失水及心功能情况决定失水及心功能情况决定补补液量和速度，一般液量和速度，一般输输液液总总量按体重量按体重1010计计算，初始算，初始2 2小小时输时输液液10002000ml10002000ml；3 3）血糖降至）血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，改用后，改用5 5GNSGNS液，同液，同时时加入加入胰胰岛岛素。素。76.胰胰岛素治素治疗n n小小剂剂量速效胰量速效胰岛岛素素0.1ukg/h0.1ukg/h加入生理加入生理盐盐水持水持续续静静滴；滴；n n2 2小小时时后血糖无下降，胰后血糖无下降，胰岛岛素量加倍；素量加倍；n n血糖降至血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，改用后，改用5 5葡萄糖液，葡萄糖液，按糖胰比例按糖胰比例3 34 4克：克：1U1U加入胰加入胰岛岛素，素，维维持血糖持血糖6.011.1mmol/L6.011.1mmol/L，并，并视视血糖波血糖波动动情况改情况改变变糖胰比例；糖胰比例；n n血血酮酮3 3次次转转阴、病人可阴、病人可规规律律进进食后，改食后，改为为皮下注射胰皮下注射胰岛岛素；素；n n恢复平恢复平时时的治的治疗疗。补钾：除高血除高血钾钾、无尿者、无尿者暂缓补钾暂缓补钾外，治外，治疗疗开始即予开始即予静脉静脉补钾补钾；77.补碱：血血PHPH7.17.1或或CO2CPCO2CP10mmol/L10mmol/L者予小者予小剂剂量量补补碱；碱；消除诱因，防治并发症：（1 1）常）常规规予抗菌素防治感予抗菌素防治感染；（染；（2 2）防治）防治脑脑水水肿肿、心衰、心衰、肾肾衰。衰。n n糖尿病非糖尿病非酮症高渗性昏迷症高渗性昏迷抢救策略：救策略：补补液液液液：按体