医院病历管理制度.docx

医院病历管理制度
定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
基本要求
1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
释义
1. 哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？
答：自 2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013] 31 号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于 15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。
2. 保障病历资料安全的具体要求是什么？
答：医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于以下几项：
（1）门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。
（2）住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要须将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。
（3）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（4）患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。
3. 病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？
答：病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档。如有更改出院诊断等重要信息，应据实书写相关病历内容，并及时告知患者或家属。
4. 如何进行病案的封存与启封？
答：需要封存病历时，应当在医务人员、 患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历原件或病历复制件。医院申请封存病历时，医务人员应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历原件或病历复制件。医院负责封存病历原件或病历复制件的保管。
5. 推行电子病历以及病历的无纸化有哪些注意事项？
答：医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门、急诊就诊结束或出院后， 适时将电子病历转为归档状态，无纸化保存。或因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求。电子病历保存期限同纸质病历。电子病历与纸质病历具有同等法律效力。
6. 患者的知情告知同意书等相关资料是否可以直接无纸化，而取消纸质版本？
答：根据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十八条的规定，医疗机构因存档等需要时可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。一些信息化程度比较高的医疗机构，也可直接对知情同意书等釆用无纸化记录，但应符合相关法律法规的要求，如数据证书的认证方式，或有患者或患方代理人指纹等身体特征信息的保留以确认是患方的真实行为。
7. 怎样才算是可靠的电子签名？
答：根据《中华人民共和国电子签名法》第十三条的规定，电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：①电子签名制作数据属于电子签名人专有；②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；③签署后对电子签名的任何改动能够被发现；④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。
8. 病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面？
答：医疗机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制。医疗管理部门应定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。
9. 病案室受理复印病案的申请时，应当要求申请人提供哪些有关证明材料并审核？
答：1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者关系的法定证明材料及授权委托书。
（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。
（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人关系的法定证明材料及授权委托书。
（5）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗纠纷技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制/复印病案资料要求的，申请人员应提供以下证明材料：①该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗纠纷技术鉴定部门出具的调取病案的法定证明。②经办人本人有效身份证明，经办人本人有效工作证明需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗纠纷技术鉴定部门一致。③因商业保险审核需要的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
10.患者有权申请复制/复印哪些病历资料？
答：患者有权申请复印或者复制其门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料以及国务院卫生行政部门规定的其他病历全部资料。医疗机构应据患方申请复印的病案资料内容进行复印。