社交焦虑症的诊断.ppt

社交焦虑症的诊断与治疗社交焦虑症的诊断与治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科精神卫生科陈炜陈炜Sir Run Run Shaw Hospital概述：定义概述：定义社交焦虑症社交焦虑症(social anxiety disorder)(social anxiety disorder)旧称社交恐旧称社交恐怖症怖症(social phobia)(social phobia)，是一种过分的境遇性害怕，是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社交场合担心被人审视，害即个体在公开表演场合和社交场合担心被人审视，害怕在别人面前出丑和处于难堪的境况，因而尽力回避。怕在别人面前出丑和处于难堪的境况，因而尽力回避。从上世纪末开始受到重视，如从上世纪末开始受到重视，如westenbergwestenberg在在19991999年出年出版了版了SADSAD的专著，的专著，J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry在在19981998年出版专年出版专刊，刊，19981998，5959（suppl 7suppl 7）。）。原因：原因：精神科服务的指导由重精神障碍转向更常见的而被忽视的精精神科服务的指导由重精神障碍转向更常见的而被忽视的精神障碍转变神障碍转变发现药物治疗有效发现药物治疗有效社交焦虑障碍低诊断率社交焦虑障碍低诊断率全美共病调查发现，全美共病调查发现，SAD在最常见的精神障碍疾病中在最常见的精神障碍疾病中排第三排第三1欧洲及北美的调查显示，欧洲及北美的调查显示，SAD的终生患病率，在社区的终生患病率，在社区为为7-12%2诊断率：诊断率：43.7%，原因：，原因：固有的沉默寡言与害羞妨碍了患者去寻求帮助。固有的沉默寡言与害羞妨碍了患者去寻求帮助。共病共病1.kessler RC,et al.Arch Gen Psychiatry,1994,51:8-19.2.Wittchen HU,et al.Psychiatric Clin North Am,2001,24:617-41.共共 病病社交焦虑症的共病率高达社交焦虑症的共病率高达70-80%70-80%。最常见的为其他焦虑障碍，其次是抑郁症和物质滥最常见的为其他焦虑障碍，其次是抑郁症和物质滥用用11。社交焦虑症发生抑郁症或心境恶劣的危险系数是正社交焦虑症发生抑郁症或心境恶劣的危险系数是正常人群的常人群的4 4倍，发生惊恐障碍或广泛性焦虑为倍，发生惊恐障碍或广泛性焦虑为9 9倍，倍，而发生广场恐怖高达而发生广场恐怖高达10.410.4倍倍22。有同病现象的患者出现自杀企图为有同病现象的患者出现自杀企图为15%15%，而没有同，而没有同病现象的患者自杀企图仅为病现象的患者自杀企图仅为1%1%33。1Wittchen HU,Fehm L.Acta Psychiatr Scand Suppl.2003;(417):4-18.2 Moutier CY,Stein MB.J Clin Psychiatry,1999,60:4-8.3Schneier FR,Johnson J.Arch Gen Psychiatry.1992;49(4):282-8.心境恶劣心境恶劣15%重叠重叠重性抑郁重性抑郁37%重叠重叠惊恐障碍惊恐障碍11%重叠重叠场所恐怖症场所恐怖症23%重叠重叠广泛性焦虑广泛性焦虑13%重叠重叠创伤后应激障碍创伤后应激障碍16%重叠重叠酒精依赖酒精依赖24%重叠重叠回避性人格障碍回避性人格障碍58%重叠重叠单纯恐怖症单纯恐怖症38%重叠重叠社社交交焦焦虑虑障障碍碍Kessler et al.Br J Psychiatry,1996社交恐怖社交恐怖任何物任何物质障碍障碍美国共病情况美国共病情况调查所有所有焦焦虑障碍障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性广泛性焦焦虑单纯性性恐怖症恐怖症创伤后后应激障碍激障碍心境心境恶劣劣酒精依酒精依赖酒精酒精滥用用51.223.720.018.515.415.213.08.64.01.4年患病率（）年患病率（）其他所有疾病中与焦其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大症共病几率最大抑郁症与其他抑郁症与其他DSM诊断分类疾诊断分类疾病的共病率病的共病率社交焦虑症的临床表现社交焦虑症的临床表现 过分害怕别人审视过分害怕别人审视临床特征临床特征 患者认识到这种恐惧是不合理的患者认识到这种恐惧是不合理的当患者处在社交或公共场合的环境中会出现紧张、焦虑，当患者处在社交或公共场合的环境中会出现紧张、焦虑，严重时可出现惊恐发作严重时可出现惊恐发作伴随的躯体症状常常有伴随的躯体症状常常有脸红脸红、颤颤抖、出汗、心悸、呼吸抖、出汗、心悸、呼吸困困难难等，尤以害羞等，尤以害羞脸红脸红是社交焦是社交焦虑虑症最突出的表症最突出的表现现患者一般回避社交，回避在公共患者一般回避社交，回避在公共场场合下做事，从而合下做事，从而导导致致社交功能减退、社交功能减退、职业职业功能受功能受损损，继发继发情情绪绪低落低落 Beidel.J Clin Psychiatry.1998;59(Suppl 17):27.社交焦虑症常见躯体症状社交焦虑症常见躯体症状心悸心悸震颤震颤/发抖发抖脸红脸红出汗出汗肌紧张肌紧张结巴结巴分分型型社交焦虑障碍分为三个亚型社交焦虑障碍分为三个亚型广泛性社交焦虑障碍广泛性社交焦虑障碍（generalizedsocialanxietydisorder）：指患者在大多数社交场合都焦虑，害怕几乎涉及所有的社交指患者在大多数社交场合都焦虑，害怕几乎涉及所有的社交处境；多伴有回避型人格障碍处境；多伴有回避型人格障碍,同病率高同病率高,自杀企图多自杀企图多非广泛性社交焦虑障碍：指患者所恐惧的场合和情境只有两非广泛性社交焦虑障碍：指患者所恐惧的场合和情境只有两三种三种(通常与执行具体的动作有关通常与执行具体的动作有关),如在他人面前写字或吃东西如在他人面前写字或吃东西.伴回避型人格障碍少伴回避型人格障碍少,同病率低同病率低,自杀企图少自杀企图少特异性社交恐怖症特异性社交恐怖症(公开讲话恐怖症公开讲话恐怖症)：患者仅仅害怕在公开场：患者仅仅害怕在公开场合说话，而在其他社交场合中无症状表现。合说话，而在其他社交场合中无症状表现。诊诊断断1980年年DSM第第1次增加了社交恐怖症的诊断标准，次增加了社交恐怖症的诊断标准，在此之前，没有专门用来诊断该病的工具，目前应用在此之前，没有专门用来诊断该病的工具，目前应用最广泛的是最广泛的是ICD10和和DSM，我国的则是，我国的则是CCMD-3。ICD-10ICD-10诊断标准诊断标准害怕小团体中被人注视，对社交场合的回避。有自我害怕小团体中被人注视，对社交场合的回避。有自我评价低和害怕批评。可有脸红、手抖、恶心或尿急，评价低和害怕批评。可有脸红、手抖、恶心或尿急，症状可发展至惊恐发作症状可发展至惊恐发作对害怕场合回避或痛苦忍受，回避往往很明显，极端对害怕场合回避或痛苦忍受，回避往往很明显，极端时可引起社会隔离时可引起社会隔离焦虑必须局限于或主要发生在特定社交场合焦虑必须局限于或主要发生在特定社交场合恐怖可以是独立的恐怖可以是独立的(只限于公共场合进食、公开讲话等只限于公共场合进食、公开讲话等)，也可以是泛化的，也可以是泛化的(几乎所有场合几乎所有场合)DSM-TR诊断标准诊断标准(Diagnosticcriteriafor300.23SocialPhobia)A.患者在陌生人面前或在他人注视的情况下，对一种患者在陌生人面前或在他人注视的情况下，对一种或多种社交场合或社交操作呈明显而持续的害怕。害或多种社交场合或社交操作呈明显而持续的害怕。害怕在别人面前出丑或处于难堪境地，表现焦虑症状怕在别人面前出丑或处于难堪境地，表现焦虑症状注解：儿童跟熟悉的人要有与年龄相符的适当的社交关系，注解：儿童跟熟悉的人要有与年龄相符的适当的社交关系，焦虑不仅发生于与成年人的交往，而且也发生于同龄人之间焦虑不仅发生于与成年人的交往，而且也发生于同龄人之间的交往的交往B.处于恐惧情境中，几乎不可避免的会导致焦虑，感处于恐惧情境中，几乎不可避免的会导致焦虑，感觉受处境束缚，甚至诱发惊恐发作觉受处境束缚，甚至诱发惊恐发作注解：儿童在社交处境中对不熟悉的人产生的焦虑可能表现注解：儿童在社交处境中对不熟悉的人产生的焦虑可能表现为哭泣、发脾气、发冷、退缩为哭泣、发脾气、发冷、退缩C.患者意识到恐惧是过分的或不合理的患者意识到恐惧是过分的或不合理的注解：儿童可能并无此特征注解：儿童可能并无此特征D.患者会尽力避免这种恐惧情景，或虽能忍受但是却患者会尽力避免这种恐惧情景，或虽能忍受但是却很痛苦很痛苦DSM-TR诊断标准诊断标准E.患者对处境的逃避、预期焦虑、苦恼，明显影响正患者对处境的逃避、预期焦虑、苦恼，明显影响正常生活、工作、学习的能力，影响社会活动及人际关常生活、工作、学习的能力，影响社会活动及人际关系，或者对恐惧非常痛苦系，或者对恐惧非常痛苦F.18岁以下患者，症状至少持续岁以下患者，症状至少持续6个月个月G.恐惧和逃避并不是因为物质或躯体情况的直接影响恐惧和逃避并不是因为物质或躯体情况的直接影响（如药物滥用，治疗药物），也不能用其它精神疾病（如药物滥用，治疗药物），也不能用其它精神疾病来解释，如：伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍，来解释，如：伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍，分离性分离性焦虑障碍焦虑障碍，躯体变形障碍，躯体变形障碍，广泛性发育障碍广泛性发育障碍或或分裂样分裂样人格障碍人格障碍H.如果存在躯体疾病或其它精神障碍，则如果存在躯体疾病或其它精神障碍，则A症状与此无症状与此无关。如帕金森症患者的恐惧并不是来于口吃或震颤。关。如帕金森症患者的恐惧并不是来于口吃或震颤。神经性厌食症和贪食症患者的恐惧并不是源于异常进神经性厌食症和贪食症患者的恐惧并不是源于异常进食行为食行为CCMD-3CCMD-3诊断标准诊断标准符合恐惧症的标准符合恐惧症的标准害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）或怕在与人群相对时被人审视等）常伴有自我评价低和害怕批评常伴有自我评价低和害怕批评恐惧障碍：以恐惧为主，需符合以下恐惧障碍：以恐惧为主，需符合以下4 4项：项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称称发作时有焦虑和自主神经症状发作时有焦虑和自主神经症状有反复或持续的回避行为有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状DSM-DSM-标准和标准和ICD-10ICD-10诊断标准比较诊断标准比较 DSM-TRICD-10 害怕害怕众人面前公开讲话众人面前公开讲话 小团体中害怕被注视小团体中害怕被注视社会功能社会功能受损受损，儿童，儿童 躯体症状可躯体症状可为为主诉主诉6 6个月以上个月以上诊断频率诊断频率 10.5%12.9%10.5%12.9%二者一致性二者一致性仅66%（Andrews等，等，1999）诊断标准可靠性的质疑诊断标准可靠性的质疑Lydia等等1研究德国研究德国113个社区个社区4174位成年人，用慕尼位成年人，用慕尼黑复合性国际访谈表黑复合性国际访谈表（theMunichCompositeInternationalDiagnosticInterview，M-CIDI)评估评估SAD及其症状和其它精神疾病。发现阈值及其症状和其它精神疾病。发现阈值SAD注注1患患者具有高的共病风险，且与日常生活功能损害相关。者具有高的共病风险，且与日常生活功能损害相关。然而两种然而两种SAD阈值下阈值下注注2的表现与对照组相比，也具的表现与对照组相比，也具有明显的共病风险和功能损害。提出：阈值下的社交有明显的共病风险和功能损害。提出：阈值下的社交焦虑症与负性结果明显相关，焦虑症与负性结果明显相关，SAD的早期识别和治疗的早期识别和治疗至关重要。至关重要。1 Lydia Fehm，et al.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol ，2008（43）:257265.注1阈值SAD：指满足所有DSM-关于SAD的诊断标准注2两种阈值下SAD：一种是亚阈值SAD：指的是满足DSM-中诊断标准A，但缺少其它诊断标准中的一条。另一种是症状性SAD:指患者诉说有强烈的社交恐惧，但是至少有两条不满足DSM-诊断标准。FilhoAS等等1研究研究355位志愿者，包括位志愿者，包括141位位SAD患者，患者，92位亚阈值位亚阈值SAD患者和患者和122位对照者，结果显示位对照者，结果显示SAD组组共病率为共病率为71.6，亚阈值，亚阈值SAD组共病率为组共病率为50%，明显高，明显高于对照组于对照组28.6%。心理社会功能方面，。心理社会功能方面，SAD组明显高于组明显高于其它两组，亚阈值其它两组，亚阈值SAD组介于之间，提出亚阈值组介于之间，提出亚阈值SAD组导致相当严重的残疾和痛苦，提示应检查诊断标准组导致相当严重的残疾和痛苦，提示应检查诊断标准的可靠性。的可靠性。1 Filho AS，et al Acta Psychiatr Scand.2009 Aug 19.KarlssonB等等1研究研究914位无痴呆的老年人，其中位无痴呆的老年人，其中70岁男性老年人岁男性老年人224位、女性老年人位、女性老年人338位，位，78岁及岁及以上老年女性以上老年女性352位，社交焦虑症的诊断依据位，社交焦虑症的诊断依据DSM。1个月个月SAD的患病率为的患病率为1.9%，另外有，另外有1.6%的患的患者表现为害怕社交场合、逃避恐惧情景并影响社会者表现为害怕社交场合、逃避恐惧情景并影响社会功能，但是患者并不认为这种害怕是不合理的。几功能，但是患者并不认为这种害怕是不合理的。几乎有乎有1/4的人害怕社交场合，因此提出的人害怕社交场合，因此提出DSM排除排除了一部分有社交焦虑症的人群，应该修订了一部分有社交焦虑症的人群，应该修订DSM使这部分人群纳入进来。使这部分人群纳入进来。1 Karlsson B，et alAm J Geriatr Psychiatry，2009;17(2):127-35.Kessler et al.Br J Psychiatry,1996社交恐怖社交恐怖任何物任何物质障碍障碍美国共病情况美国共病情况调查所有所有焦焦虑障碍障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性广泛性焦焦虑单纯性性恐怖症恐怖症创伤后后应激障碍激障碍心境心境恶劣劣酒精依酒精依赖酒精酒精滥用用51.223.720.018.515.415.213.08.64.01.4年患病率（）年患病率（）其他所有疾病中与焦其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大症共病几率最大识别社交焦虑障碍识别社交焦虑障碍对非常害羞和拘谨的患者要注意有无对非常害羞和拘谨的患者要注意有无SAD在酒滥用者和有抑郁症状的病人中也要注意识别在酒滥用者和有抑郁症状的病人中也要注意识别SAD，二者往往同病二者往往同病对有焦虑发作的病人，应确定是否主要在社交场对有焦虑发作的病人，应确定是否主要在社交场合发生合发生量表评估量表评估李伯韦兹社交焦虑量表李伯韦兹社交焦虑量表(LiebowitzSocialAnxietyScale,LSAS）社交回避和苦恼量表（社交回避和苦恼量表（SocialAvoidanceandDistressScale，SADS）简明社交恐怖量表（简明社交恐怖量表（BriefSocialPhobiaScale，BSPS）社交恐怖量表（社交恐怖量表（theSocialPhobiaScale，SPS）和社）和社交交往焦虑量表（交交往焦虑量表（theSocialInteractionAnxietyScale，SIAS)DSM-IV临床定式访谈（临床定式访谈（theStructuredClinicalInterviewforDSMIV，SCID）其它量表其它量表量表评估量表评估李伯韦兹社交焦虑量表李伯韦兹社交焦虑量表(LiebowitzSocialAnxietyScale,LSAS):目前研究和应用较多，由美国纽约州立大学精目前研究和应用较多，由美国纽约州立大学精神卫生研究所的神卫生研究所的Liebowitz教授教授1987编制编制1,该量表经该量表经检验检验再检验再检验(testretest)证明各国版本都具有良好证明各国版本都具有良好的信度、效度和内部一致性的信度、效度和内部一致性该量表包括该量表包括24项，其中社交场合项，其中社交场合11项，操作情景项，操作情景13项，分别评项，分别评估社交焦虑症患者对社交场合和操作情景的害怕及回避的严估社交焦虑症患者对社交场合和操作情景的害怕及回避的严重程度重程度也广泛用于评估社交焦虑症各种治疗方法的疗效，包括药理也广泛用于评估社交焦虑症各种治疗方法的疗效，包括药理试验试验该量表是唯一一个将社交焦虑障碍的回避症状及害怕症状分该量表是唯一一个将社交焦虑障碍的回避症状及害怕症状分开评定的量表开评定的量表我国何燕玲等我国何燕玲等2评价评价LSAS中文版的信度和效度及其在中国中文版的信度和效度及其在中国SAD患者的使用，提出：患者的使用，提出：LSAS适合于中国人群，具有良好的适合于中国人群，具有良好的信度和效度，该量表可用作自评。信度和效度，该量表可用作自评。1.Liebowitz MR.Social Phobia.Mod Probl Pharmacopsychiatry 1987;22:141-173.2.何燕玲等诊断学理论和实践，2004，3：89-93LSAS：分为自评版（：分为自评版（LSAS-SR）和临床医生评定版）和临床医生评定版（LSASCA）LSAS-CA已经广泛用于社交焦虑症的评估，由于自评已经广泛用于社交焦虑症的评估，由于自评版节省时间等优点，目前研究较多，版节省时间等优点，目前研究较多，FrescoDM等等1研究发现两个版本在总分或分量表分上没有显著差异，研究发现两个版本在总分或分量表分上没有显著差异，且都具有良好的内部一致性。且都具有良好的内部一致性。1Fresco DM，et alPsychol Med，2001，31(6):1025-35.情境情境害怕害怕回避回避1.公众公众场场合打合打电话电话0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常2.参加小参加小组组活活动动0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常3.公共公共场场合吃合吃东东西西0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常4.公共公共场场合与人共合与人共饮饮0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常5.与重要人物与重要人物谈话谈话0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常6.在听众前表演、演示或演在听众前表演、演示或演讲讲0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常7.参加聚会参加聚会0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常8.在有人注在有人注视视下工作下工作0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常9.被人注被人注视视下下书书写写0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常10.与不太熟悉的人打与不太熟悉的人打电话电话0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常11.与不太熟悉的人交与不太熟悉的人交谈谈0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常12.与陌生人会面与陌生人会面0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常13.在公共在公共卫卫生生间间小便小便0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常14.进进入已有人就座的房入已有人就座的房间间0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常15.成成为为关注的中心关注的中心0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常16.在会在会议议上上发发言言0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常17.参加参加测试测试0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常18.对对不太熟悉的人表达不同的不太熟悉的人表达不同的观观点和看法点和看法0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常19.与不太熟悉的人目光与不太熟悉的人目光对视对视0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常20.在小在小组组中中汇报汇报0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常21.试试着搭着搭识识某人某人0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常22.去商店退去商店退货货（此退（此退货货要求是合理的）要求是合理的）0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常23.组织组织聚会聚会0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常24.拒拒绝绝推推销员销员的的强强制推制推销销0-无无1-轻轻度度2-中度中度3-重度重度0-无无1-偶偶尔尔2-经经常常3-通常通常社交回避和苦恼量表（社交回避和苦恼量表（SocialAvoidanceandDistressScale，SADS）：由）：由Watson和和Friend于于1969年编制年编制包括包括28个项目，其中个项目，其中14个项目用于评估社交苦恼，另个项目用于评估社交苦恼，另14个项目评估社交回避个项目评估社交回避内部一致性相当高，是同时检测苦恼和回避的良好选内部一致性相当高，是同时检测苦恼和回避的良好选择择简明社交恐怖量表简明社交恐怖量表（BriefSocialPhobiaScale，BSPS）该量表包括该量表包括11个项目，前个项目，前7个项目评估病人在社交情境个项目评估病人在社交情境中的表现，后中的表现，后4个项目评估躯体症状个项目评估躯体症状主要用于评价主要用于评价SAD的严重程度的严重程度也可用于也可用于SAD治疗效果的评估治疗效果的评估简明社交恐怖量表简明社交恐怖量表（Brief Social Phobia Scale，BSPS）指导语：推荐访谈者把这个量表交给来访者，评价前一周的状况。指导语：推荐访谈者把这个量表交给来访者，评价前一周的状况。第一部分：恐惧（第一部分：恐惧（F）和回避（）和回避（A）在下面情境下你有多么严重的恐惧和回避？请对恐惧和回避分别给出评定。在下面情境下你有多么严重的恐惧和回避？请对恐惧和回避分别给出评定。恐惧评定标准：恐惧评定标准：0无，无，1轻度，轻度，2中度，中度，3严重，严重，4极重极重回避评定标准：回避评定标准：0无，无，1轻度，轻度，2中度，中度，3严重，严重，4极重极重恐惧恐惧回避回避1.在公共场所或在其他人面前说话在公共场所或在其他人面前说话-2.和权威人士交谈和权威人士交谈-3.与陌生人说话与陌生人说话-4.会被困窘或会丢人会被困窘或会丢人-5.会被批评会被批评-6.社交集会社交集会-7.被人看着做事（不包括演讲）被人看着做事（不包括演讲）-第二部分：生理反映（第二部分：生理反映（P）当你处在与其他人接触的处境下，或想到这类处境时，你体验到过下列症状吗？当你处在与其他人接触的处境下，或想到这类处境时，你体验到过下列症状吗？评定标准：评定标准：0无，无，1轻度，轻度，2中度，中度，3严重，严重，4极重极重P8.脸红脸红-9.心慌心慌-10.颤抖颤抖-11.出汗出汗-总分：总分：F=A=P=社交恐怖量表（社交恐怖量表（theSocialPhobiaScale，SPS）和社）和社交交往焦虑量表（交交往焦虑量表（theSocialInteractionAnxietyScale，SIAS)SPS用来评估日常活动中被注视时的害怕程度，用来评估日常活动中被注视时的害怕程度，SIAS评估对社会交往情境的惧怕程度，如：聚会时与别人评估对社会交往情境的惧怕程度，如：聚会时与别人见面等见面等SPS和和SIAS在区分在区分SAD和健康人群或其它焦虑障碍有和健康人群或其它焦虑障碍有良好的可靠性良好的可靠性该量表也可用于评估该量表也可用于评估SAD治疗后症状的变化。治疗后症状的变化。DSM-IV临床定式访谈（临床定式访谈（theStructuredClinicalInterviewforDSMIV，SCID）增强了精神疾病诊断的可靠性和有效性。研究者也评增强了精神疾病诊断的可靠性和有效性。研究者也评估了该量表对社交焦虑症诊断的可靠性，表明具有良估了该量表对社交焦虑症诊断的可靠性，表明具有良好的可靠性，而且好的可靠性，而且SCID采用电话访问和人人之间对采用电话访问和人人之间对话访问对话访问对SAD的诊断可靠性相当的诊断可靠性相当1。1Jos Alexandre S.Crippa,etalPerspectives in Psychiatric Care，2008，44（4）：241-247其它量表：其它量表：社交恐怖和焦虑问卷：社交恐怖和焦虑问卷(SocialPhobiaandAnxietyInventory，SPAI)：恐惧问卷恐惧问卷：大学生社交焦虑量表：大学生社交焦虑量表:负性评价量表（负性评价量表（FearofNegativevaluation，FNE）鉴别诊断鉴别诊断广场恐怖症广场恐怖症广泛性焦虑症广泛性焦虑症抑郁症抑郁症强迫症强迫症躯体变形障碍躯体变形障碍广场恐怖症广场恐怖症共同点都有回避行为共同点都有回避行为但广场恐怖症患者害怕人多拥挤的场所，担心无法逃但广场恐怖症患者害怕人多拥挤的场所，担心无法逃出，即使一人站在广场上也害怕，而在只有一两个陌出，即使一人站在广场上也害怕，而在只有一两个陌生人的情况下他们一般不会产生恐惧情绪生人的情况下他们一般不会产生恐惧情绪,多有急诊病多有急诊病史。社交焦虑症患者害怕的情境限于与人交往的场所，史。社交焦虑症患者害怕的情境限于与人交往的场所，与人交往、当众说话或表演时担心自己处于难堪的境与人交往、当众说话或表演时担心自己处于难堪的境地而产生逃避行为地而产生逃避行为,即使在只面对一两个陌生人时也会即使在只面对一两个陌生人时也会产生焦虑情绪，很少有急诊病史产生焦虑情绪，很少有急诊病史共同点都有焦虑症状共同点都有焦虑症状但广泛性焦虑症的焦虑较广泛，常无具体客观对象，但广泛性焦虑症的焦虑较广泛，常无具体客观对象，常有失眠、头痛等症状。社交焦虑症的焦虑是过分害常有失眠、头痛等症状。社交焦虑症的焦虑是过分害怕别人的观察，有具体害怕对象，常有出汗，脸红，怕别人的观察，有具体害怕对象，常有出汗，脸红，肌肉抽动等症状肌肉抽动等症状广泛性焦虑症广泛性焦虑症抑郁症、强迫症抑郁症、强迫症抑郁症抑郁症：都可能有回避行为，但是抑郁症患者的回避都可能有回避行为，但是抑郁症患者的回避行为是情绪低落，兴趣缺乏所致，而社交焦虑症是害行为是情绪低落，兴趣缺乏所致，而社交焦虑症是害怕别人观察、注视所致。怕别人观察、注视所致。强迫症强迫症：共同点都有回避行为。但是强迫症的回避行共同点都有回避行为。但是强迫症的回避行为由害怕动作重复不能控制所致，回避目的是怕人看为由害怕动作重复不能控制所致，回避目的是怕人看到他们强迫性仪式动作，而到他们强迫性仪式动作，而SAD回避目的是避免被人回避目的是避免被人注视或丢脸注视或丢脸,无担忧重复动作。无担忧重复动作。躯体变形障碍躯体变形障碍共同点回避行为共同点回避行为患者主观坚信自己身体外表存在严重缺陷，因而产生患者主观坚信自己身体外表存在严重缺陷，因而产生逃避行为逃避行为社交焦虑症的治疗社交焦虑症的治疗药物治疗目的（1 1）缓解恐惧的情感和认知；）缓解恐惧的情感和认知；（2 2）降低预期焦虑；）降低预期焦虑；（3 3）减少回避行为；）减少回避行为；（4 4）减轻因焦虑而引起的自主神经和生理症状；）减轻因焦虑而引起的自主神经和生理症状；（5 5）改善不良影响和提高生活质量。）改善不良影响和提高生活质量。社交焦虑症的治疗社交焦虑症的治疗单胺氧化酶抑制剂(MAOI)苯乙肼是第一个被证明对社交焦虑症有效的药物苯乙肼是第一个被证明对社交焦虑症有效的药物MAOIMAOI有较多的严重副作用，其潜在的危险是与含酪食有较多的严重副作用，其潜在的危险是与含酪食物的相互作用。病人服药时必须遵循严格的饮食物的相互作用。病人服药时必须遵循严格的饮食MAOIsMAOIs不能作为社交焦虑症的一线治疗药物不能作为社交焦虑症的一线治疗药物 可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂(RIMAsRIMAs)吗氯贝胺对社交焦虑症的疗效在安慰剂对照的国际多中吗氯贝胺对社交焦虑症的疗效在安慰剂对照的国际多中心临床试验中也得到证实心临床试验中也得到证实(1997)(1997)尽管吗氯贝胺有较好的耐受性，但疗效尚不明确，目前尽管吗氯贝胺有较好的耐受性，但疗效尚不明确，目前并不作为社交焦虑症的一线治疗药物并不作为社交焦虑症的一线治疗药物苯二氮卓类药物（苯二氮卓类药物（BDZBDZ）苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物是是经经典典的的抗抗焦焦虑虑药药，用用于于治治疗疗广广泛泛性性焦虑障碍焦虑障碍高高效效价价的的BDZBDZ被被证证明明对对惊惊恐恐障障碍碍有有效效，起起效效较较快快，但但停药后易复发停药后易复发由由于于社社交交焦焦虑虑症症需需要要长长期期治治疗疗，BDZBDZ易易出出现现药药物物依依赖赖问题问题而而且且尽尽管管具具较较好好的的耐耐受受性性，也也可可能能导导致致镇镇静静、协协调调性性不良和记忆问题不良和记忆问题所以所以BDZBDZ不作为社交焦虑症的一线治疗药物不作为社交焦虑症的一线治疗药物丁螺环酮丁螺环酮5-HT1A5-HT1A受体拮抗剂受体拮抗剂19861986被美国食品与药物管理局批准用于治疗广泛性焦虑障被美国食品与药物管理局批准用于治疗广泛性焦虑障碍碍对社交焦虑症的疗效似乎不明显。一些开放试验发现丁螺对社交焦虑症的疗效似乎不明显。一些开放试验发现丁螺环酮能对社交焦虑症患者有治疗或辅助治疗作用。环酮能对社交焦虑症患者有治疗或辅助治疗作用。-阻滞剂阻滞剂目前的研究不支持用目前的研究不支持用-阻滞剂治疗社焦虑怖症阻滞剂治疗社焦虑怖症但但-阻滞剂可能对乐手和其他专业表演者有减轻相阻滞剂可能对乐手和其他专业表演者有减轻相关的焦虑症状作用关的焦虑症状作用-阻滞剂不适用于广泛性的社交焦虑症，并可能产阻滞剂不适用于广泛性的社交焦虑症，并可能产生有害的效应，特别是对哮喘病人生有害的效应，特别是对哮喘病人 三环抗抑郁剂（三环抗抑郁剂（TCAsTCAs）三环抗抑郁剂对社交焦虑症的疗效没有进行深入的研究三环抗抑郁剂对社交焦虑症的疗效没有进行深入的研究早期的研究提示氯咪帕明可能对社交焦虑症有改善作用，早期的研究提示氯咪帕明可能对社交焦虑症有改善作用，但这些研究提供的资料很有限，又属非对照，样本中含有但这些研究提供的资料很有限，又属非对照，样本中含有其它焦虑障碍。所以其疗效不肯定其它焦虑障碍。所以其疗效不肯定目前尚无用目前尚无用TCAsTCAs对符合当前诊断标准的社交焦虑症进行治对符合当前诊断标准的社交焦虑症进行治疗的对照研究疗的对照研究选择性选择性5 5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRIsSSRIs)氟伏沙明是第一个被证明对社交焦虑症（氟伏沙明是第一个被证明对社交焦虑症（DSM-III-RDSM-III-R）疗效优于安慰剂的疗效优于安慰剂的SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs中治疗社交焦虑症资料最多的是帕罗西汀。大样中治疗社交焦虑症资料最多的是帕罗西汀。大样本双盲研究显示其对社交焦虑症有效。事实上帕罗西本双盲研究显示其对社交焦虑症有效。事实上帕罗西汀是唯一在一些国家获得许可用于治疗社交焦虑症的汀是唯一在一些国家获得许可用于治疗社交焦虑症的SSRIsSSRIs。推荐剂量为推荐剂量为20-60mg/d20-60mg/d病例报道和开放研究显示氟西汀对社交焦虑症有效病例报道和开放研究显示氟西汀对社交焦虑症有效舍曲林的疗效也在安慰剂对照试验中得到证明舍曲林的疗效也在安慰剂对照试验中得到证明西酞普兰合并心理教育治疗儿童或青少年广泛焦虑有西酞普兰合并心理教育治疗儿童或青少年广泛焦虑有显著疗效显著疗效SSRIsSSRIs是治疗社交焦虑症的首选是治疗社交焦虑症的首选这是因为（1 1）对疗效有充分的证据）对疗效有充分的证据（2 2）良好的耐受性）良好的耐受性（3 3）过量时安全）过量时安全（4 4）对抑郁症及其它伴发的常见心理障碍也有效）对抑郁症及其它伴发的常见心理障碍也有效 SSRIsSSRIs治疗社交焦虑障碍效果的研究证据治疗社交焦虑障碍效果的研究证据氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀 病例报告病例报告开放研究开放研究安慰剂对照研究安慰剂对照研究使用剂量已确定使用剂量已确定帕罗西帕罗西汀是汀是SSRIs中唯一被中唯一被FDA批准可用于全批准可用于全部五部五种焦虑种焦虑障碍的药物障碍的药物*1.Dunbar GC,Claghorn JL,Kiev A,Rickels K,Smith WT.A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients.Acta Psychiatrica Scandinavica 1993;87:302-305a2.Zohar,Judge.Br J Psychiatry 1996;169:468743.Lecrubier et al.Acta Psychiatr Scand 1997;95:145524.Stein et al.JAMA 1998;280:708135.Bellew et al.APA,20006.Data on file.GlaxoSmithKline7.Dunbar GC,Fuell D.The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients.International Clinical Psychopharmacology 1992;6(Suppl 4):81-90疾病疾病创伤后应激障碍创伤后应激障碍广泛性焦虑广泛性焦虑社交焦虑社交焦虑强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍抑郁障碍抑郁障碍帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰治疗要点治疗要点在制订治疗方案时须考虑以下因素：病人的接受性病人的接受性症状的严重程度症状的严重程度功能受损程度功能受损程度伴发的精神科疾病伴发的精神科疾病有无药瘾有无药瘾治疗的远期目标治疗的远期目标治疗要点治疗要点如果首选如果首选SSRIsSSRIs无效，可换用另一种无效，可换用另一种SSRISSRI若仍无效还可换用经典的若仍无效还可换用经典的MAOIMAOI，如苯乙肼，在如苯乙肼，在SSRISSRI改改为为MAOIMAOI时，二者之间要有一段足够长的清除期，以避时，二者之