胰岛素的临床应用(ppt文档).ppt

糖尿病治疗中糖尿病治疗中胰岛素剂型的选择及应用胰岛素剂型的选择及应用郑州大学第二附属医院内分泌科郑州大学第二附属医院内分泌科张苏河张苏河1主要内容n胰岛素的一般知识胰岛素的一般知识n胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念n胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍n治疗方案治疗方案2 胰岛素的结构代谢及作用胰岛素的结构代谢及作用 1、胰岛素的结构 3胰岛素的结构代谢及作用 2、人、猪、牛胰岛素结构区别 B30 A8 A10 人 苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸 猪猪 丙氨酸丙氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸 牛牛 丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸 颉氨酸颉氨酸4 胰岛素的结构代谢及作用 3、胰岛素代谢 胰岛素进入肝脏后，约半数被肝摄取并分胰岛素进入肝脏后，约半数被肝摄取并分解。余一半进入体循环。半衰期解。余一半进入体循环。半衰期5858分钟，胰分钟，胰岛素与其受体结合发挥作用，其受体广泛公布岛素与其受体结合发挥作用，其受体广泛公布于各组织中，主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。于各组织中，主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。5胰岛素的结构代谢及作用4、胰岛素生理作用n在在肝肝脏脏：促促进进肝肝糖糖原原合合成成，阻阻止止肝肝糖糖原原 分分解，抑制糖异生。解，抑制糖异生。n在在脂脂肪肪细细胞胞：促促进进葡葡萄萄糖糖摄摄取取，增增进进脂脂肪肪合合成，抑制脂肪降解及酮体生成。成，抑制脂肪降解及酮体生成。n在肌细胞：促进蛋白合成，抑制蛋白分解。在肌细胞：促进蛋白合成，抑制蛋白分解。6 胰岛素治疗适应症 1 1、1 1型糖尿病型糖尿病 2 2、糖尿病糖尿病急性并发症急性并发症:糖尿病酮症酸中毒；糖尿病酮症酸中毒；糖尿病非酮症高渗昏迷；糖尿病非酮症高渗昏迷；乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。7 胰岛素治疗适应症 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病口服降糖药疗效不好或过敏者口服降糖药疗效不好或过敏者严重感染，外伤，大手术前后严重感染，外伤，大手术前后心梗、脑血管意外等应激情况心梗、脑血管意外等应激情况严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病8 胰岛素治疗适应症 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 伴有严重并发症如：肾脏病变、神经病变、视网膜病变等。合并妊娠或妊娠糖尿病。初初发发糖糖尿尿病病早早期期应应用用强强化化治治疗疗，胰胰岛岛B细胞休息细胞休息9 胰岛素治疗适应症 4 4、继发性糖尿病、继发性糖尿病 胰腺炎胰腺炎 胰腺切除胰腺切除 库兴综合征库兴综合征 肢端肥大症等肢端肥大症等 10胰岛素使用原则胰岛素使用原则n饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础n从小剂量开始从小剂量开始n剂量个体化剂量个体化n监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应主要内容n胰岛素的一般知识胰岛素的一般知识n胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念n胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍n治疗方案治疗方案12胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念n糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛 细胞细胞功功能的意识能的意识n选择理想胰岛素剂型，构建选择理想胰岛素剂型，构建“生理胰岛生理胰岛素曲线素曲线”n特殊情况下胰岛素的灵活应用特殊情况下胰岛素的灵活应用13正常人胰岛素的双时相分泌正常人胰岛素的双时相分泌03060g/ml100755025时间时间(分分)注射葡萄糖注射葡萄糖第一时相第一时相35分钟分钟第二时相第二时相3060分钟分钟14Polonsky KS et al,N Engl J Med 1996.7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner正常胰腺的胰岛素分泌曲线PlasmaInsulin(U/mL)151型糖尿病的发病机制n正常胰岛有巨大的储备功能正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细胞只有胰岛细胞 破坏耗竭破坏耗竭80%-90%,80%-90%,临床才出现糖尿病症状临床才出现糖尿病症状n目前认为，目前认为，1 1型糖尿病是一种由型糖尿病是一种由T T淋巴细胞介导的，淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性以免疫性胰岛炎和选择性B B细胞损伤为特征的自细胞损伤为特征的自身免疫性疾病身免疫性疾病16 1 型糖尿病型糖尿病胰岛炎胰岛炎17 1型糖尿病 的发病机制 环境因素n 目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及n 化学物质的摄入是环境因素的导火索化学物质的摄入是环境因素的导火索181型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程细胞细胞细胞细胞(TCELL)TCELL)自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫第一时相胰岛素分泌消失第一时相胰岛素分泌消失第一时相胰岛素分泌消失第一时相胰岛素分泌消失(IVGTT)IVGTT)糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常(OGTT)OGTT)体液自身免疫体液自身免疫体液自身免疫体液自身免疫(ICA,IAA,Anti-GAD(ICA,IAA,Anti-GAD6565,IA,IA2 2Ab,Ab,etc.)etc.)触发因素触发因素触发因素触发因素临床糖尿病临床糖尿病临床糖尿病临床糖尿病时间时间时间时间 -细胞数量细胞数量细胞数量细胞数量糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期遗传易感性遗传易感性胰岛炎胰岛炎-细胞损伤细胞损伤100%0%191 1型糖尿病胰岛功能型糖尿病胰岛功能n环境因素启动胰岛细胞自身免疫反应环境因素启动胰岛细胞自身免疫反应n胰岛组织炎症胰岛组织炎症胰岛细胞破坏胰岛细胞破坏n残存少量残存少量B B细胞细胞,分泌少量胰岛素分泌少量胰岛素n多数患者胰岛细胞完全破坏多数患者胰岛细胞完全破坏,胰岛素水平胰岛素水平极低极低202型糖尿病型糖尿病B细胞缺陷细胞缺陷n胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷n胰岛素脉冲式分泌的异常胰岛素脉冲式分泌的异常n高频脉冲幅度减低，规律性减退高频脉冲幅度减低，规律性减退n次昼夜脉冲规律性减退次昼夜脉冲规律性减退International Textbook of Diabetes MellitusJohn Wiley&Sons,Inc 212型糖尿病型糖尿病B细胞缺陷细胞缺陷n胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷n葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变n选择性丧失对葡萄糖的敏感性选择性丧失对葡萄糖的敏感性n病程早期以病程早期以1 1相分泌缺失为特征相分泌缺失为特征n胰岛素原不能有效转换为胰岛素胰岛素原不能有效转换为胰岛素n细胞数量减少细胞数量减少International Textbook of Diabetes MellitusJohn Wiley&Sons,Inc 222型糖尿病型糖尿病B细胞缺陷细胞缺陷n细胞功能进行性丢失细胞功能进行性丢失 英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究UKPDS结果显示，结果显示，无论采取何种治疗手段糖尿病患者胰岛无论采取何种治疗手段糖尿病患者胰岛细胞细胞功能均进行性丧失，其原因可能有糖毒性作用，功能均进行性丧失，其原因可能有糖毒性作用，线粒体功能障碍和糖脂共同毒性作用。糖尿病线粒体功能障碍和糖脂共同毒性作用。糖尿病时胰岛时胰岛细胞数量明显减少，细胞数量明显减少，232型糖尿病胰岛素型糖尿病胰岛素1相分泌丧失相分泌丧失胰岛素胰岛素正常人正常人IGT/糖尿病糖尿病时间 Adapted from Grodsky GM.Diabetes 1989;38:67367824胰岛素原增多胰岛素原增多n正常人分泌的胰岛素原占总胰岛素的比正常人分泌的胰岛素原占总胰岛素的比例例5.6mmol/L，胰岛素一相分泌减少胰岛素一相分泌减少 FBG6.4mmol/L，胰岛素一相分泌消失胰岛素一相分泌消失n一旦高血糖状态缓解，葡萄糖刺激的胰岛素分一旦高血糖状态缓解，葡萄糖刺激的胰岛素分泌在数量和质量上得到改善。泌在数量和质量上得到改善。30n糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛 细胞细胞功功能的意识能的意识n选择理想胰岛素剂型，构建选择理想胰岛素剂型，构建“生理生理胰岛素曲线胰岛素曲线”n特殊情况下胰岛素的灵活应用特殊情况下胰岛素的灵活应用31生理性胰岛素分泌与血糖关系生理性胰岛素分泌与血糖关系1501005007 8 91011 12 123 4 56 78 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay32主要内容n胰岛素的一般知识胰岛素的一般知识n胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念n胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍n治疗方案治疗方案33 药用胰岛素种类胰岛素种类 来源来源 动物胰岛素动物胰岛素 猪胰岛素猪胰岛素 牛胰岛素牛胰岛素 人胰岛素人胰岛素 半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素 基因重组基因重组人胰島素人胰島素 胰岛素类似物胰岛素类似物 34四、四、药用药用胰岛素种类胰岛素种类n超短效超短效n速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物：AspartAspart,LisproLispron短效胰岛素短效胰岛素n可溶性胰岛素可溶性胰岛素n中中效胰岛素效胰岛素n锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，NPHNPHn长效胰岛素长效胰岛素n锌悬浊液锌悬浊液:PZIPZIn长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物:DetemirDetemir，GlaginGlagin35胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间作用类别作用类别胰岛素类型胰岛素类型注射注射途径途径胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h)注射时间注射时间起效起效高峰高峰持续持续 超短效超短效Aspart皮下皮下注射注射5min1h2 4h餐前即刻餐前即刻 短短 效效普通胰岛素普通胰岛素诺和灵诺和灵R皮下皮下注射注射0.5h2 4h4 8h餐前餐前15 30min 中中 效效中性鱼精蛋中性鱼精蛋白锌胰岛素白锌胰岛素(NPH)诺和灵诺和灵N皮下皮下1 h4 10h10 16h早餐或晚餐早餐或晚餐前前30min1h 长长 效效鱼精蛋白锌鱼精蛋白锌胰岛素胰岛素(PZI)皮下皮下6 10h16 18h30 36h早餐或晚餐早餐或晚餐前前1h 预混效预混效诺和灵诺和灵30R诺和灵诺和灵50R诺和灵诺和灵70R皮下皮下早餐或晚餐早餐或晚餐前前1530min36胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间n 短效短效诺和灵诺和灵Rn注射途径注射途径 皮下注射皮下注射n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h)(h)n起效起效 0.5hn高峰高峰 2 4hn持续持续 4 8hn注射时间注射时间 餐前餐前15 30min3738胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间n 超短效超短效 AspartAspartn注射途径注射途径 皮下注射皮下注射n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h)(h)n起效起效 5min-15min5min-15minn高峰高峰 1h1hn持续持续 2 2 4h4hn注射时间注射时间 餐前即刻餐前即刻39速效胰岛素类似物nAspart：诺和锐n将胰岛素将胰岛素B B链上链上2828位脯氨酸替换成门冬氨酸而成位脯氨酸替换成门冬氨酸而成 与锌离子亲和力较低，与锌离子亲和力较低，吸收快，代谢快，作用时间短吸收快，代谢快，作用时间短40ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐（门冬胰岛素）诺和锐（门冬胰岛素）41诺和锐与人胰岛素作用时间对比诺和锐与人胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度诺和锐诺和锐常规人胰岛素常规人胰岛素时间（小时）时间（小时）起起效效时间：时间：5-15min 达峰时间：达峰时间：40-50min 最大作用时间：最大作用时间：1-3h 持续时间：持续时间：3-5h42胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间n 中中效效n注射途径注射途径 皮下注射皮下注射n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h)n起效起效 1 hn高峰高峰 4 10hn持续持续 10 16hn注射时间注射时间 早餐或晚餐前早餐或晚餐前30min1h432 2型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2单位单位/公斤体重中效胰岛素公斤体重中效胰岛素NPH(NPH(如诺和灵如诺和灵 N)N)-必要时早晚各一次中效必要时早晚各一次中效诺诺和灵和灵 N(N(中效中效)()(特充、瓶装特充、瓶装,笔芯笔芯)NPHNPH不能模拟生理基础胰岛素分泌不能模拟生理基础胰岛素分泌45胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间n 长效长效鱼精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)n注射途径注射途径 皮下注射皮下注射n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h)n起效起效 6 10hn高峰高峰 16 18hn持续持续 24hn注射时间注射时间早餐前早餐前1h或睡前或睡前46超长效胰岛素类似物nDetemir：n在在B B链链2929位上增加位上增加C14C14脂肪酸的侧链脂肪酸的侧链n去掉去掉B B链链3030位苏氨酸位苏氨酸n与血液或靶组织中的白蛋白结合，延长半衰期与血液或靶组织中的白蛋白结合，延长半衰期47甘精胰岛素的结构甘精胰岛素的结构1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.2001;61:1599-1624.取代取代取代取代延伸延伸延伸延伸AA链链链链BB链链链链1 1151510105 5101015152020AsnAsn3030GlyGlyGlyGlyArgArg ArgArg5 510101515191925251 1nA21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代nB链的链的C端加了两个精氨酸端加了两个精氨酸n因此称为因此称为“甘精胰岛素甘精胰岛素”真正的真正的24小时基础胰岛素类似物小时基础胰岛素类似物48胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间n 预混预混效效诺和灵诺和灵R诺和灵诺和灵Rn注射途径注射途径 皮下注射皮下注射n胰岛素作用时间胰岛素作用时间(h)(h)n起效起效 0.5hn高峰高峰 hn持续持续 hn注射时间注射时间 餐前餐前15 30min49预混型人胰岛素预混型人胰岛素(诺诺和灵和灵 30R30R或诺或诺和灵和灵50R50R每日每日注射注射两次两次诺诺和灵和灵 30R30R或或50R50R(瓶装或笔芯瓶装或笔芯)诺和灵 30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分诺和灵 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分50预混胰岛素不能模拟基础和餐时生理分泌预混胰岛素不能模拟基础和餐时生理分泌51预混型胰岛素类似物n超短效胰岛素类似物与鱼精蛋白结合的超短效胰岛素类似物与鱼精蛋白结合的超短效胰岛素类似物预先按照一定的比超短效胰岛素类似物预先按照一定的比例混合：例混合：n诺和锐诺和锐30n诺和锐诺和锐50n诺和锐诺和锐70很好地模拟了生理性胰岛素分泌很好地模拟了生理性胰岛素分泌！52组成组成 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-诺和锐诺和锐303030%诺和锐诺和锐 3030精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素人胰岛素30R30R可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素中效胰岛素中效胰岛素(NPH)NPH)双相混悬双相混悬:53诺和锐30与人与人30R胰岛素对比胰岛素对比生理性胰岛素分泌谱生理性胰岛素分泌谱:基础分泌基础分泌餐时分泌餐时分泌生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌精蛋白结晶的门冬胰岛素精蛋白结晶的门冬胰岛素速效胰岛素类似物与基础胰岛素统速效胰岛素类似物与基础胰岛素统统提供生理性胰岛素替代方案统提供生理性胰岛素替代方案速效门冬胰岛素速效门冬胰岛素预混胰岛素，如诺和锐预混胰岛素，如诺和锐30同时提供同时提供基础及餐后胰岛素水平基础及餐后胰岛素水平双相门冬胰岛素双相门冬胰岛素 3054主要内容n胰岛素的一般知识胰岛素的一般知识n胰岛素应用的理念胰岛素应用的理念n胰岛素剂型介绍胰岛素剂型介绍n治疗方案治疗方案551 1型型糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗n高度个体高度个体化化n开始胰岛素剂量开始胰岛素剂量为为0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤(体体重重)/)/天天n每每3-43-4天天逐渐调整逐渐调整2-42-4单位单位,直到血直到血糖糖滿意滿意控制控制561 1型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗注意注意:l1.1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品l2.2.注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐l3.3.注意血糖高低注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药l4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量l5.5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量l6.6.进食少，适当减少胰岛素量进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖避免低血糖l7.7.应坚持应坚持“蜜月期蜜月期”使用少量胰岛素使用少量胰岛素571 1型型糖尿病胰岛素糖尿病胰岛素治疗方案治疗方案(1)(1)基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法,每日每日注射注射4 4次次诺诺和灵和灵 R(瓶装瓶装,笔芯笔芯)诺诺和灵和灵 N(瓶装瓶装,笔芯笔芯)诺诺和灵和灵 R 20-45%早餐早餐前前30分钟分钟诺诺和灵和灵 R 20-30%午餐午餐前前30分钟分钟诺诺和灵和灵 R 20-30%晚餐晚餐前前30分钟分钟诺诺和灵和灵 N 20-30%睡前睡前注射注射58预混型人胰岛素预混型人胰岛素(诺诺和灵和灵 30R30R或诺或诺和灵和灵 50R50R每每日日注射注射两次两次1 1型型糖尿病胰岛素糖尿病胰岛素治疗方案治疗方案(2)(2)诺诺和灵和灵 30R或或50R(瓶装或笔芯瓶装或笔芯)诺和灵 30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分诺和灵 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分59三次注射法：三次注射法：R R，R R，R+NR+N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH60三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R Glargine61四次注射法：四次注射法：R R，R R，R R，N N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH62u 2型糖尿病的治疗 胰岛素与口服制剂的联合应用 补充治疗63起始治疗起始治疗优点优点 缺点缺点预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物预混人胰岛素预混人胰岛素基础胰岛素基础胰岛素速效胰岛素速效胰岛素符合基础及进餐需要，血糖控制符合基础及进餐需要，血糖控制好，餐时胰岛素吸收快好，餐时胰岛素吸收快,一天只一天只注射两次，低血糖发生率低注射两次，低血糖发生率低可以满足基础及进餐时胰岛素需可以满足基础及进餐时胰岛素需要，大多数时间血糖可以控制要，大多数时间血糖可以控制可以控制餐间及夜间血糖，低血可以控制餐间及夜间血糖，低血糖发生率低糖发生率低 快速吸收，良好的餐后血糖控制快速吸收，良好的餐后血糖控制午餐血糖没有基础午餐血糖没有基础-餐时治疗餐时治疗方案控制得好方案控制得好可溶性成份吸收慢，餐后血可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖发生糖不理想，常有低血糖发生没有短效成份，餐后血糖控没有短效成份，餐后血糖控制不佳制不佳空腹血糖水平高，需要每天空腹血糖水平高，需要每天注射三次注射三次目前没有统一的起始治疗方案目前没有统一的起始治疗方案2 2型糖尿病型糖尿病:起始治疗起始治疗64胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前中效或长效一般睡前中效或长效 空腹血糖空腹血糖满意后满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善早餐前早餐前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖(每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂)65口服药失效后胰岛素的起始方案口服药失效后胰岛素的起始方案n加用每日加用每日1 1次次NPHNPH或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物n优点：方便，易于接受优点：方便，易于接受n缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物；似物；n每日每日2 2次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物n满足以上所有要求满足以上所有要求66随着病情的进展，大多数患者将需要随着病情的进展，大多数患者将需要通过胰岛素治疗来通过胰岛素治疗来适时启用基础胰岛素适时启用基础胰岛素可以简便地模拟生理胰岛素分可以简便地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖事件泌，减少低血糖事件达到血糖控制目标并保持达到血糖控制目标并保持A1C达标达标中国糖尿病防治指南 2004版Diabetes Care 2006,29(8):1963-72 Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239672 2型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2单位单位/公斤体重中效胰岛素公斤体重中效胰岛素NPH(NPH(如诺和灵如诺和灵 N)N)-必要时早晚各一次中效必要时早晚各一次中效诺诺和灵和灵 N(N(中效中效)()(特充、瓶装特充、瓶装,笔芯笔芯)2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗-继继 续续 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 ，原原 口口 服服 药药 剂剂 量量 不不 变变 -从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1-0.2 0.1-0.2 u/公公 斤斤 体体 重重 预预 混混 胰胰 岛岛 素素 (如如 诺诺 和和 灵灵 30R 30R、50R50R或诺和锐或诺和锐30)30)开开 始始 692 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 如如 果果 必必 要，每要，每 3-4 3-4 天天 增增 加加 剂剂 量量 2-4 2-4 u u血血 糖糖 控控 制制 空空 腹腹 血血 糖小糖小 于于 6.1mmol/L6.1mmol/L，餐后餐后2 2 小时血糖小于小时血糖小于 8.0 8.0mmolmmol/L/L日日 胰胰 岛岛 素素 需需 要要 量量 30-36 30-36 u u，停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 药药 ，采采 用用 胰胰 岛岛 素素 替替 代。代。2 2型糖尿病的型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由理由n口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）n胰岛胰岛B B细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退n血糖控制需更严格血糖控制需更严格n出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗药治疗n出现严重并发症出现严重并发症71 替代治疗替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐两次早晚餐前诺和锐3030或预混胰岛素或预混胰岛素三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N或或诺和锐，诺和锐，诺和锐，诺和锐诺和锐，诺和锐长效类似物长效类似物四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N或长效或长效胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗72胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位开始。单位开始。国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重73胰岛素强化治疗一日量分配胰岛素强化治疗一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 2530%RI 1520%RI 2025%NPH20%RI 2530%RI 1520%RI 2025%NPH20%n胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII）40%40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食)74胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整n调整幅度：调整幅度：每次调整每次调整224 4u u，全日调整，全日调整 1010u un增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系的关系n除非全日血糖控制均很差，一般不除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量宜同时调整三餐前剂量n一次注射或预混胰岛素每次注射不一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过宜超过4040u u75胰岛素给药方法胰岛素给药方法l皮下注射皮下注射l肌肉注射肌肉注射l静脉输注静脉输注l胰岛素泵输注胰岛素泵输注l其他研究中的给药方式（粘膜其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）吸收、肺吸入、口服等）76目前目前短效短效胰岛素治疗的问题胰岛素治疗的问题l l皮下注射起效时间慢皮下注射起效时间慢皮下注射起效时间慢皮下注射起效时间慢l l作用时间长作用时间长作用时间长作用时间长l l早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高糖危险升高糖危险升高糖危险升高l l餐前餐前餐前餐前30303030分钟注射胰岛素分钟注射胰岛素分钟注射胰岛素分钟注射胰岛素依从性差依从性差依从性差依从性差临床需要起效更快的胰岛素临床需要起效更快的胰岛素制剂制剂速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物77 要求餐时胰岛素制剂要求餐时胰岛素制剂n快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌78促泌剂继发性失效后：促泌剂继发性失效后：胰岛素替代疗法胰岛素替代疗法n两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素n三次注射法三次注射法R，R，R+N/R，R，R 长效胰岛素类似物（早长效胰岛素类似物（早/晚）晚）n四次注射法四次注射法R，R，R，N/R+N，R，R，N79两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 30R30R80三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R 81三次注射法：三次注射法：R R，R R，R+NR+N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH82三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R Glargine83四次注射法：四次注射法：R R，R R，R R，N N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH84四次注射法：四次注射法：R+NR+N，R R，R R，N N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R NPH NPH85胰岛素调节每每3 35 5天，调整一次天，调整一次每次以增减每次以增减2 24 4单位为妥单位为妥剂剂量量调调整整，直直至至达达到到血血糖糖控控制制目目标标86胰岛素调节 注意事项 每餐主食量相对固定 注射部位、深度，运动量大小、情绪变化 病人有无低血糖症状87胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整（一）（一）n主要依据血糖监测主要依据血糖监测 一般为空腹及三餐后一般为空腹及三餐后2 2小时，必要时监测其他时间点小时，必要时监测其他时间点n监测频率：监测频率：1/1/日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月n调整频率：酌情调整频率：酌情2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月n调整幅度：调整幅度：每次调整每次调整2626单位，全日调整单位，全日调整2020单位单位n减量幅度减量幅度 增量幅度增量幅度n除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量餐前剂量n全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过不宜超过4040单位单位88胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整（二）（二）n由动物胰岛素向人胰岛素转换时，由动物胰岛素向人胰岛素转换时，全日血糖控制均差全日血糖控制均差剂量不变；剂量不变；血糖控制尚可血糖控制尚可剂量减少剂量减少1520%1520%n不同品种胰岛素的调整不同品种胰岛素的调整 R,30R,50R,N R,30R,50R,N n黎明现象或黎明现象或SomogyiSomogyi效应效应n餐后餐后2 2小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，餐前胰岛素注射时间前提餐前胰岛素注射时间前提 分餐、两餐之间加餐分餐、两餐之间加餐n住院时住院时/出院后方案的调整出院后方案的调整89胰岛素应用的进步胰岛素应用的进步 1 1、胰岛素笔、胰岛素笔 2 2、高压无针注射仪、高压无针注射仪 3 3、胰岛素泵、胰岛素泵 4 4、口腔吸入给药、口腔吸入给药 5 5、口服胰岛素、口服胰岛素 90什么是胰岛素泵什么是胰岛素泵n人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每8 8至至1313分钟就分泌一次胰岛分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵素，这是设计胰岛素泵的生理依据。的生理依据。n胰岛素泵是电池驱动，胰岛素泵是电池驱动，大小如大小如BBBB机的胰岛素输机的胰岛素输注装置，可以注装置，可以2424小时佩小时佩戴，通过一个细细的小戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。者腹部皮下。91胰岛素泵技术的发展 80年代中期年代中期：体积较大，操作复杂：体积较大，操作复杂90年代后期年代后期：体积小，操作方便，调节剂量精确：体积小，操作方便，调节剂量精确21世纪：世纪：智能化，和血糖探头结合智能化，和血糖探头结合 胰岛素泵（Insulin Pump）持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）n胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向小时向患者体内输入微量胰岛素。患者体内输入微量胰岛素。n胰岛素泵两种输注方式胰岛素泵两种输注方式n基础输注率基础输注率（Basal rate)n控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素n餐前负荷量餐前负荷量 (Bolus)n控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量93正常胰腺正常胰腺n 正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的 变化而增减。变化而增减。血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小时小时PolonskyKSetal,N Engl J Med1996.胰岛素泵的基本原理n模模拟拟胰胰岛岛细细胞胞生生理理功功能能，2424小小时时连连续续动动态态补补充充胰胰岛岛素素，输输注注方方式式分分为为基基础础量量和餐前量。和餐前量。n基基础础量量：持持续续微微量量输输注注，模模拟拟人人体体正正常常的的胰胰岛岛素素基基础础分分泌泌规规律律，主主要要用用于于控控制制夜间、空腹及餐前血糖。夜间、空腹及餐前血糖。n大剂量大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。人体用餐后胰岛素的快速分泌。95治疗的胰岛素泵基本原理治疗的胰岛素泵基本原理n基础率基础率：预设的持续输注的短预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要效胰岛素满足代谢需要n大剂量大剂量：提供进食碳水化合物提供进食碳水化合物所需的胰岛素所需的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321补充大剂量补充大剂量补充大剂量补充大剂量，解决解决解决解决高血糖高血糖高血糖高血糖运动时使用减运动时使用减量的基础率量的基础率增加基础增加基础率，克服率，克服黎明现象黎明现象96CSIICSII可以使血糖控制水平更加平稳可以使血糖控制水平更加平稳4008001200160020002400TissueGlucose(mg/dl)1002003004000Day1:MDIDay2:MDIDay3:CSIIA.Behre u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 19-01 in Diabetes und B.Stoffw.10 Suppl.1(2001),126 监测从监测从MDIMDI转成转成CSIICSII过程中共过程中共7272小时的血糖图小时的血糖图97 胰岛素泵给药特点胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和根据胰岛素的需求设置多段基础率根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式98胰岛素泵治疗的基础率剂量胰岛素泵治疗的基础率剂量交叉观察研究发现平均基础率的分段为交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.64.6段段76%76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象 90%90%的患者在运动中基础率的需求减少的患者在运动中基础率的需求减少*ADA Abstract Session 2002Lee S,Cao M Diabetes 51(Supplement 2)1917 200299禁食状态下胰岛素的应用禁食状态下胰岛素的应用n胰岛素泵胰岛素泵n长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物n输液泵持续胰岛素输注输液泵持续胰岛素输注n持续胰岛素静点持续胰岛素静点100肝肝功能异常时降糖药物的选择功能异常时降糖药物的选择nOHA对肝脏的毒性对肝脏的毒性n肝功异常时对肝功异常时对OHA代谢的影响代谢的影响101对对肝脏有毒性作用的肝脏有毒性作用的OHAOHAn促泌剂：有毒性作用，与剂量相关，少见。促泌剂：有毒性作用，与剂量相关，少见。nA葡萄糖苷酶抑制剂：少见。葡萄糖苷酶抑制剂：少见。n噻唑烷二酮类：在噻唑烷二酮类：在2-DM对比试验中对比试验中ALT升高升高发生率大于正常发生率大于正常3倍，少见。倍，少见。n双胍类：个案报导。双胍类：个案报导。102几种特殊情况胰岛素治疗 1、糖尿病围手术期处理l 术前仃用口服降糖药，改用短效胰岛素l 术中输葡萄糖时34克糖用1单位RIl 术中23h测一次血糖，使血