深圳市街道预防保健所.doc

附件4
编号 □□□□□□□□

深圳市街道预防保健所
突发公共卫生事件应急能力调查表

单位名称（公章）
邮 政 编 码
单 位 地 址
单 位 负 责 人
填 表 负 责 人
联系电话(填表负责人）

深圳卫生局
2006年4月

填 表 说 明

1、 调查目的:对深圳市街道预防保健所目前突发公共卫生事件应对能力进行调查，为卫生行政部门进一步完善应急反应体系的建设提供理论依据。本调查仅用于摸底调查,不对各街道预防防保所既往应急情况进行考核。
2、 调查说明:为了正确了解各街道预防防保所应急处置能力，调查分两个阶段：（1）自查：各街道预防防保所根据目前实际情况，填写调查表;（2）实地调查：2006年（具体时间待定在全省范围内随机抽取4个地市,由调查组对抽中的街道预防防保所进行资料审阅和实地调查,用该结果校正自查结果。
3、 本调查中规定的突发公共卫生事件（简称突发事件)是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及其它严重影响公众健康的事件。
4、 本调查表调查内容均截至2005年12月31日。
5、 各街道预防防保所要有专人负责此项调查工作，组织协调相关科所专业人员填写具体内容。填写内容要真实，不遗漏问题,各项内容要有存档材料备查.调查表单位领导审定、签名后，加盖单位公章上报。
6、 该调查表请直接在电子文档中填写，电子文档填写完成后，再打印出来，以便签名、盖章和邮寄。
7、 填写方式：问卷分为三种类型的问题：（1）选择题:有黑体字注明“多选"的题目为多选题，其它选择题均为单选题;（2）填空题,请在每个问题后的下划线或表格中填写相关数据或内容。(3)表格：表格分为开放式表格和封闭式表格（有答案备选）。由于篇幅限制，各开放式表格只预留2行，请填写人根据需要增行。封闭式表格请在正确答案的“□”后打“√”（通过复制粘贴的方式在“□”后输入“√”)。
8、 封面上的编号项不用填写,由资料收集者最后填写。

感谢您对调研工作的协助和支持!

一、行政区域基本情况
以下指标均填写2005年的统计数据
1。1 人口基本情况
1.1。1本街道办常住人口数: 万，其中户籍人口 万，流动人口数： 万人。
1.1。2常住人口中男性人口: 万人，女性人口： 万人，性别比是 。
1.2经济指标
1.2.1本地国内生产总值（GDP）： 万元， 人均国内生产总值: 万元。

二、街道预防防保所基本情况
2。1 房屋情况
目前单位总占地面积 m2，已建的办公和实验用房总建筑面积 m2，其中实验室用房建筑面积 m2；有 间实验室符合二级生物安全实验室标准（GB19489）。
目前正在迁建的单位总占地面积 m2，其中办公和实验用房的设计建筑
面积 m2.
2。2 人员基本情况
2。2.1防保所现有编制数: 人,计划增加编制数： 人；
现有正式职工数: 人，其中专业技术人员数: 人；
现有临时工作人员数： 人，其中专业技术人员数： 人。
2.2。2专业人员学历构成：博士 人；硕士 人；本科 人;大专 人；
其它 人。
2.2.3专业人员职称构成：正高 人；副高 人;中级 人；初级 人；
其它 人。
2.2。4 2003～2005年总的调入人数是 人，每年分别是 、 、 人；
总的调出人数是 人；总的离退休人数是 人。
调入人员中每年本科以上毕业生人数分别是 、 、 人，
其中，目前从事现场调查处理(包括流行病学调查、消毒杀虫处理、
实验室应急检测）的人数是 人。
2。2.5防保所从事应急相关工作(包括应急协调、疾病监测、现场调查处理、采样检
测,健康教育）的技术人员数： 人。其中能从事现场调查处理的人
数 人。
2.2.6填写从事应急相关工作的专业人员一览表（可根据需要增加行）
科所
姓名
性别
年龄
专业工龄
职称
学历
职责类型＊（多选）

注：1、科所、姓名、性别、年龄、职称、学历可直接从《疾病预防控制基本信息系统》中导出
2、职责类型可多选包括:⑴应急协调（领导） ⑵疾病监测（包括专病监测） ⑶传染病现场调查处理 ⑷食物中毒调查处理 ⑸群体性接种反应调查 ⑹职业中毒调查处理 ⑺病原微生物检测 ⑻食物中毒理化检测 ⑼消毒杀虫 ⑽健康宣教 ⑾后勤（应急物质储备、运输）⑿只处理科所日常事物

2.27 防保所是否成立突发事件应急专家组或有专业人员参加各级（省、地市、县） 应急专家组? ①是 ②否 答案：
如有，请填写专家的基本情况（可根据需要增行，请在□上打“√”）:
姓名
年龄
工作年限
职务
职称
学历
应急专业领域
专家级别
省
地市
县

□
□
□

□
□
□
注：应急专业领域主要包括： ①传染病现场调查处理；②食物中毒调查处理;③群体性接种反应调查；④职业中毒调查处理;⑤病原微生物检测；⑥食物中毒理化检测；⑦消毒杀虫；⑧健康宣教;⑨其它(请注明)

2.3 机构和制度
2.3.1防保所是否设立应急机构（如应急办）？ ①是 ②否 答案：
如有，承担的职责是 （可多选)： ①应急处理 ②组织协调 ③其它 答案:
如没有，承担应急组织协调的部门是 。
2.3。2防保所是否建立应急协调、疫情和突发事件报告、调查、处理、采样检测、、结果报告反馈等有关的制度(防保所内部制度）？ ①是 ②否 答案：
如是，具体填写下表:（可根据需要增加内容)
制度类型
制度名称
最新修订时间
突发公共卫生事件接报

应急协调

现场处理

实验室检测

实验室生物安全

……

2.4应急预案
2.4。1参与或起草应急处理预案/方案？ ①是 ②否 答案：
如是，请填写制定情况：（可根据需要增加内容)
种类
应急预案
技术方案
名称
最近更新时间
名称
最近更新时间
传染病疫情

新发传染病/群体性不明原因传染病

群体性预防接种
异常反应

食源性疾病暴发

灾害事故

生物/化学恐怖

……

2.4.2专业人员对本级制定的预案的学习方式（可多选)？ 答案：
①知晓; ②传阅； ③研讨； ④培训； ⑤演练
2.4。3专业人员对上级的方案、指引、应急相关文件的学习方式（可多选)？
答案： ①知晓； ②传阅； ③研讨； ④培训； ⑤演练
2.4.4 在各应急相关科所随机抽查10%的专业人员，了解对《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》的掌握程度。
①熟悉（认真研读），所占比重 %;
②了解（大致浏览），所占比重 ％；
③一般（知道有此方案,但没见过)，所占比重 ％;
④不知道有此方案，所占比重 ％。

三、监测预警能力
3。1 传染病信息报告系统
3。1.1县级以上医疗机构有 间，2005年有 间进行了网络直报；
乡镇卫生院有 间,2005年有 间进行了网络直报.
3.1。2是否根据报告卡进行病例聚集性分析，主动搜寻暴发疫情和其他公共卫生突发事件？ ①是 ②否 答案：
如是，分析频次为（多选）： ①日 ②周 答案：
3。1。3 是否进行传染病疫情分析？ ①是 ②否 答案：
如是，分析频次为（多选):
①周 ②旬 ③月 ④季度 ⑤半年 ⑥年 答案：
3.1。4是否对辖区内医疗机构进行传染病报告的培训？①是 ②否 答案：
如是，2005年培训人次 ，医疗机构接受培训的覆盖率 。
3.1.5是否开展辖区内医疗机构传染病报告的指导检查？①是 ②否 答案：
如是,2005年检查了 间医疗机构,占辖区内医疗机构总数的比例 ％，
漏报率是 ％。
3。2专病监测
3。2。1是否开展下列监测监测项目，开展的监测项目有无专人负责？
病种
建立开展
有无明确负责人
是
否
有
无
不明原因肺炎

流感/人禽流感

霍乱

狂犬病

麻疹

AFP

医疗机构消毒效果

3.2.2对各监测点进行检查督导情况？ ①是 ②否 答案：
3。2。3是否定期分析监测数据并反馈? ①是 ②否 答案:
3.3突发公共卫生事件监测与风险评估
3。3。1是否建立本辖区卫生医疗机构突发公共卫生事件报告制度？
①是 ②否 答案:
3。3.2是否与其他机构合作，开展突发公共卫生事件监测（多选）？答案：
①工厂 ②学校、托幼机构 ③医疗机构（症状监测) ④药店
3.3。3 2005年接报疫情 起,其中经核实是突发公共卫生事件的有 起.
3.3.4疫情接报的来源是: 主动监测 %； 医疗机构 ％; 下级疾控中 心 %;工厂、学校保健室 ％；网络主动搜索 ％；
群众举报 ％； 新闻媒体 %其它（请注明） ％。
3.3。5是否根据监测对暴发疫情和其他突发公共卫生事件进行风险评估
①是 ②否 答案：
如没有,你单位对相关事件的定性和处理是如何操作的？
：
3。4预警
3。4.1是否根据风险评估结果建议政府采取相关措施？①是 ②否 答案：
3。4.2是否根据风险评估结果与媒体及时沟通发布信息?①是 ②否 答案：
如是,请填写2005年进行风险评估的具体事件:(如果行数不够,请增行)
评估时间
事件名称

四、现场调查、处理能力
4.1现场调查的装备
4。1.1是否建立现场调查的常规装备（请在相应的□后打“√"）？
种类
装备
是
否
专业设备
调查表
□
□

个人防护用品
□
□

采样设备
□
□

检测试剂
□
□
其他设备
手提电脑
□
□

相机
□
□

现场联系资料（电话和通讯录）
□
□

参考书
□
□

4.1。2防保所现有工作用车 辆,其中疫情/突发事件处理用车 辆，
应急指挥车 辆。
4。1。3 2005年度疫情处理中是否曾租车? ①是 ②否 答案：
4.2现场调查过程中与其它部门和被调查对象的关系
4.2.1防保所是否与下列部门/人员建立了合作伙伴关系?
部 门/人 员
建立联系
①是 ②否
联系方式
①有 ②无
当地的急救医疗部门/人员

地方突发事件管理部门/人员

卫生监督执法部门/人员

公共卫生实验室/检验人员

临床医生/传染病医生

药监部门/人员

环保部门/人员

畜牧兽医部门/人员

学校

安全生产部门/专家

工商部门专家

媒体

其他人员

4.2.2在调查处理过程中，被调查对象配合调查、处理的程度。 答案：
①非常配合 ②部分有抵触情绪 ③常常不配合,调查工作难以开展
4。3现场调查质量分析（以处理流感（流感样病例）疫情为例，反映现场调查的质量.）
4.3。1 2004～2005年参与处理的流感（流感样病例）疫情有 起。
根据处理的流感（流感样病例）疫情的具体过程，填写下表:
项目
内容
符合的起数（起）
所占百分比（%）
事件发生到接报的事件
1天内

2天内

4天内

超过1周

接到报告到出发的时间
0～6小时

6～12小时

12～24小时

24小时以上

调查处理过程中所作工作
了解基本情况，填写《流感及流感样病例暴发疫情监测报告表》

个案调查,填写《流感样病例调查一览表》

填写《学校或集体单位流感暴发点每日新增流感样病例统计表》

填写《医务室流感样病例统计表》

事件结束后，更正《流感及流感样病例暴发疫情监测报告表》

采样情况
采集10份咽试子样本（病例数在10例以下，采集全部）

采集10份急性期血清

采集10份恢复期血清

撰写调查报告并包含
疫情概况

罹患率

病例三间分布

该单位近2周考勤记录

环境状况

调查报告中所列防治措施是否包含
隔离病人

对于易感人群采取保护措施

对易感人群进行定期的随访和观察

进行健康教育

撰写完成调查报告时间
调查后12小时内

调查后12～24小时

调查后24～48小时

调查后48小时以后

调查时间～末例病人发病的时间的间隔
0~2

2～4

4～7

1～2周

2周以上

控制效果评价
控制效果评价

五、实验室检测能力
5.1防保所实验室下列仪器设备的使用情况
类型
仪器设备
使用情况
经常使用
偶尔使用
基本不用
无该设备
病原检测设备
PCR扩增仪
□
□
□
□

暗视野显微镜
□
□
□
□

电泳系统
□
□
□
□

干烤灭菌器
□
□
□
□

高压灭菌器
□
□
□
□

低温冰箱（—20℃）
□
□
□
□

酶标仪
□
□
□
□

水中微生物膜过滤装置
□
□
□
□

荧光显微镜
□
□
□
□

自动洗板机
□
□
□
□
理化检测设备
薄层色谱系统
□
□
□
□

二氧化碳测定仪
□
□
□
□

甲醛测定仪
□
□
□
□

可见分光光度计
□
□
□
□

空气采样装置
□
□
□
□

气相色谱仪
□
□
□
□

一氧化碳测定仪
□
□
□
□

原子吸收分光光谱仪
□
□
□
□

薄层色谱系统
□
□
□
□

二氧化碳测定仪
□
□
□
□

甲醛测定仪
□
□
□
□

可见分光光度计
□
□
□
□

空气采样装置
□
□
□
□

气相色谱仪
□
□
□
□

一氧化碳测定仪
□
□
□
□

原子吸收分光光谱仪
□
□
□
□
通用设备
普通离心机
□
□
□
□

恒温培养箱
□
□
□
□

恒温水浴箱
□
□
□
□

生化培养箱
□
□
□
□

生物安全柜
□
□
□
□

生物解剖镜
□
□
□
□

生物显微镜
□
□
□
□

5。2实验室能开展的应急相关病原生物检测的种类和方法（其中目前储备量指调查当日的储备量）（请在相应的“□”后打“√”)
病原生物种类
检测方法
是否能立即开展检测
是否曾接受培训
鼠疫耶尔森菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

血清抗体测定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ; 无□

炭疽芽胞杆菌
镜检
是□ 否□
是□ 否□

分离鉴定
是□ 否□
是□ 否□

血清抗体检测
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□,目前储备量 ； 无□
是□ 否□
霍乱弧菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□,目前储备量 ; 无□

甲型肝炎病毒
抗体测定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□,目前储备量 ; 无□
是□ 否□
戊型肝炎病毒
抗体测定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
伤寒、副伤寒杆菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
痢疾志贺菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□,目前储备量 ； 无□
是□ 否□
风疹病毒
血清抗体检测
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
流行性出血热病毒
血清抗体检测
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
乙型脑炎病毒
血清抗体检测
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□,目前储备量 ; 无□
是□ 否□
麻疹病毒
血清抗体检测
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
钩端螺旋体
分离培养
是□ 否□
是□ 否□

血清抗体测定
是□ 否□

是□ 否□

分群鉴定（MIT）
是□ 否□
是□ 否□

其它方法（实验室特殊方法
有□，目前储备量 ; 无□
是□ 否□
疟原虫
检验
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
百日咳杆菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

血清抗体测定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□,目前储备量 ； 无□
是□ 否□
白喉棒状杆菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

血清抗体测定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ; 无□
是□ 否□
脑膜炎奈瑟菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

血清学试验
是□ 否□
是□ 否□

血清抗体检测
是□ 否□
是□ 否□

分子生物学检测
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
布鲁氏菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

血清学试验
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
轮状病毒
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

分子生物学检测
是□ 否□
是□ 否□

抗原检测
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
致泻大肠埃希菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□
金黄色葡萄球菌肠毒素
测定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ; 无□
是□ 否□
狂犬病毒
抗体检测
是□ 否□
是□ 否□
登革热病毒
血清抗体检测
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□,目前储备量 ； 无□
是□ 否□
嗜肺军团菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
肉毒毒素
测定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
产气荚膜梭状芽孢杆菌
分离、鉴定
是□ 否□
是□ 否□

有无储备快速检测试剂
有□，目前储备量 ； 无□
是□ 否□
注：快速检测试剂包括胶体金、ELSAS(IgM)、Realtime—PCR

5.3是否能进行下列毒素的检测（请在相应的□后打“√”)
毒物
是
否
甲醇中毒
□
□
亚硝酸盐中毒
□
□
有机磷农药中毒
□
□

砷中毒
□
□
锌化物中毒
□
□
黄曲霉菌
□
□

5。4实验室管理
5。4。1实验室一旦被污染，有无备用实验室？①有 ②无 答案：
5.4.2防保所是否设立质量控制科？ ①是 ②否 答案：
5。4.3是否开展质控？ ①是 ②否 答案：
如是,上级质控结果，2004年是 ；2005年是
对本防保所质控频率为一年 次。
本级质控结果，2004年是 ;2005年是
5.4。4是否通过计量认证？ ①是 ②否 答案：
如是，通过的级别？ ①国家级 ②省级 ③市级 答案：
5。4.5是否与下列实验室有业务联系？
类型
联系方式
资源共享
结果互通
技术合作
其他（请注明）
医院实验室

医学院校实验室

上级CDC实验室

平级CDC实验室

5。4。6实验室有无安全防护设施？ ①有 ②无 答案:
5.4。7实验室个人防护用品是否充足？ ①是 ②否 答案：

六、应急保障能力
6。1应急资金
6.1.1防保所是否设有卫生应急专项经费 ①有 ②无 答案：
如无，请跳过6。1。2～6。1.6的问题。如有，继续回答下列问题。
6.1。2 2005年的应急经费是 万元。
6。1。3应急资金的各种来源所在比例: ％来自当地财政拨款； ％来
自防保所自筹； ％来自当地卫生行政部门拨款。
6.1。4应急经费的使用情况：
用于日常应急工作（培训、演练、制定预案）的经费占应急经费的百分
比是 ％；
用于突发应急工作（突发疫情调查处理和检测）的经费占应急经费的百
分比是 %；
用于应急物资储备（消杀药械、防护用品、野外装备、通讯设备等)的
经费占应急经费的百分比是 %；
用于其它（请注明）方面的经费占应急经费的百分比是 ％
6.1。5应急资金是否能满足全年工作需要? ①是 ②否 答案：
6。1。6是否制定年度应急资金使用计划? ①是 ②否 答案：
6.2应急物资管理
6.2.1是否制定应急物资储备计划？ ①是 ②否 答案：
如是,制定部门是： 。
6.2。2有专人负责事件物资储备管理？ ①是 ②否 答案:
如是，储备部门是： 。
6。2.3是否制定应急物资管理制度？ ①是 ②否 答案：
6。2.4防保所是否制定应急物质的储备、调用制度？ ①是 ②否 答案：
6.2。5 2003～2005年储备的应急物资中，每年损耗率 ％
6。2。6是否建立应急物资购货网络? ①是 ②否 答案:
6.2。7防保所现有各类可用（未过期）的应急物资的储备情况：
物资名称
类型
数量
消杀药械
漂白粉

二氧化氯

漂白粉

漂精片

泡腾片

碘伏

二氧化氯

奋斗呐

康宁

快康

敌敌畏乳油

成品毒饵

敌鼠钠盐

溴敌隆

喷雾器

烟雾机

消毒车

其它（请注明）

个人防护用品
N95口罩

棉口罩

乳胶手套

工业手套

防护帽

防护衣

防护眼镜

隔离衣

长筒水鞋

呼吸面罩

其它（请注明)

野外装备
帐篷

睡袋

应急灯

手电筒

行李箱

背囊

其它（请注明)

现场处理人员预防药物
抗生素

胸腺肽

达菲

白细胞介素-2

γ—干扰素

其它（请注明）

七、培训、宣传教育能力
7.1应急培训、演练
7。1。1 2004~2005年开展应急相关培训情况（如果行数不够，请增行)
培训班名称
培训内容*
(可多选)
举办单位
培训对象
人数

*培训内容选项:①应急相关法律/法规/条例 ②应急预案/疾病防治工作指引 ③培训应急检测
④各类传染病/突发事件应急处理技术 ⑤传染病和突发公共卫生事件监测、报告

7。1.2 2004～2005年开展应急演练情况(如果行数不够，请增行)
演练名称
演练类型＊
演练时间
组织单位
参与单位
参加人数
经费开支(元）

*演练类型包括：①生物性突发事件 ②化学性突发事件 ③放射性突发事件
④核灾害 ⑤爆炸性突发事件 ⑥其它(请注明）
7.2健康教育管理
7。2.1防保所有无负责健康教育的科所?
①有，科所名称： ②无 答案:
7.2。2是否制定年度健康教育计划？①是 ②否 答案：
7。2.3是否进行健教资料储备？ ①是 ②否 答案:
7。2。4是否建立与媒体沟通的机制？①是 ②否 答案：
7。2.5健康教育内容是否包括传染病和食物中毒的预防控制方法？
①是 ②否 答案：
7.2.6防保所是否开通热线电话解答群众疑问? ①是 ②否 答案：
7。2.7防保所是否建立网站，开展健康宣传？ ①是 ②否 答案：
7.2.8 2004~2005年开展健康教育活动的情况
形式
期次
教育人次
专题讲座

健康咨询

知识问答

7。2.7 2004-2005年媒体宣传情况
类型
单位
数量
小册子
册

宣传画报
期

广播
次

电视
次

视听教材(光盘）
张

八、信息通报和发布
8.1 信息发布
8。1.1防保所是否制定专门的媒体发布方案/规定？①是 ②否 答案：
8。1。2防保所有无专门的信息发布组或发言人? ①是 ②否 答案：
8。1。3防保所是否明确规定工作人员对外信息发布的范围和内容？
①是 ②否 答案：
8。2信息通报和合作机制
8。2。1防保所与下列哪些部门建立信息通报机制（多选）？
部门
是
否
药监部门
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农业部门
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畜牧兽医部门
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统计部门
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气象部门
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公安部门
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