外科病人的液体治疗.ppt

外科病人的液体治疗外科病人的液体治疗外科病人的液体治疗外科病人的液体治疗The Fluid Therapy for Surgical PatientsThe Fluid Therapy for Surgical Patients液体治疗的历史液体治疗的历史 直肠补液直肠补液 皮下补液皮下补液 腹腔补液腹腔补液 静脉补液静脉补液 动脉补液动脉补液液体治疗观念的改变液体治疗观念的改变液体治疗观念的改变液体治疗观念的改变传统的休克复苏原则是尽早快速大量补液传统的休克复苏原则是尽早快速大量补液传统的休克复苏原则是尽早快速大量补液传统的休克复苏原则是尽早快速大量补液 提升血压提升血压提升血压提升血压 延迟复苏原则延迟复苏原则延迟复苏原则延迟复苏原则背景背景背景背景 在出血在出血在出血在出血得以控制前快速大量补液可引起额外出得以控制前快速大量补液可引起额外出得以控制前快速大量补液可引起额外出得以控制前快速大量补液可引起额外出血，甚至加重休克。血，甚至加重休克。血，甚至加重休克。血，甚至加重休克。Pepe PE.Ediforial:Shock in polytrauma.Br Med J,2003,327:1119研究表明研究表明 剪断鼠尾造成小鼠失血性休克剪断鼠尾造成小鼠失血性休克的动物的动物模型模型 液体复苏，纠正休克液体复苏，纠正休克 低血压组小鼠成活率高于正常血压组和高血压组低血压组小鼠成活率高于正常血压组和高血压组机理机理 未控制出血情况下，升压会使痉挛的血管扩张，未控制出血情况下，升压会使痉挛的血管扩张，加重出血加重出血 大量补液可稀释或分解凝血因子，加重出血大量补液可稀释或分解凝血因子，加重出血 升压后会破坏或移动赖以止血的凝血块升压后会破坏或移动赖以止血的凝血块The effeet of vigoroccs fluid resuscitationIn uncontrolled hemorrrhagic shock after massireSplenic injury.Crit Care Med,2000,28:749容量过负荷休克容量过负荷休克 严重多发伤所致休克时，单位时间内补充过多液严重多发伤所致休克时，单位时间内补充过多液体，会加重体，会加重(或引起或引起)休克休克医源性休克，称为医源性休克，称为“容量容量过负荷过负荷/时间休克时间休克”Volumetric Overload/Time (VO/T)shock (VO/T S)在在在在 VO/T VO/T 休克中，其休克严重程度与输液量休克中，其休克严重程度与输液量休克中，其休克严重程度与输液量休克中，其休克严重程度与输液量呈正比，与时间呈反比。呈正比，与时间呈反比。呈正比，与时间呈反比。呈正比，与时间呈反比。若对任何休克不加区别地扩容，势必会造成若对任何休克不加区别地扩容，势必会造成若对任何休克不加区别地扩容，势必会造成若对任何休克不加区别地扩容，势必会造成VO/T VO/T 休克。休克。休克。休克。多发伤后的低血容量休克的低血压与多发伤后的低血容量休克的低血压与多发伤后的低血容量休克的低血压与多发伤后的低血容量休克的低血压与 VO/T VO/T 休克的低血压间的细微变化过程目前休克的低血压间的细微变化过程目前休克的低血压间的细微变化过程目前休克的低血压间的细微变化过程目前还认识不足还认识不足还认识不足还认识不足目前存在的问题目前存在的问题目前存在的问题目前存在的问题创伤性休克的特征创伤性休克的特征创伤性休克的特征创伤性休克的特征 1 1、急性失血、失液阶段、急性失血、失液阶段、急性失血、失液阶段、急性失血、失液阶段 一般一般一般一般8h8h 2 2、全身毛细血管通透性增加，大量液体进入组织全身毛细血管通透性增加，大量液体进入组织全身毛细血管通透性增加，大量液体进入组织全身毛细血管通透性增加，大量液体进入组织 间，全身（或创伤部位）水肿，间，全身（或创伤部位）水肿，间，全身（或创伤部位）水肿，间，全身（或创伤部位）水肿，1-31-3 d d 最最最最明显明显明显明显 3 3、血管再充盈、血管再充盈、血管再充盈、血管再充盈阶段，组织间液阶段，组织间液阶段，组织间液阶段，组织间液血管内。血管内。血管内。血管内。出血未得到控制的创伤性休克或失血性休克，出血未得到控制的创伤性休克或失血性休克，出血未得到控制的创伤性休克或失血性休克，出血未得到控制的创伤性休克或失血性休克，先给予少量的平衡盐溶液维持机体的基本需要，先给予少量的平衡盐溶液维持机体的基本需要，先给予少量的平衡盐溶液维持机体的基本需要，先给予少量的平衡盐溶液维持机体的基本需要，（不主张大量给平衡液或高渗盐液），使其血压控（不主张大量给平衡液或高渗盐液），使其血压控（不主张大量给平衡液或高渗盐液），使其血压控（不主张大量给平衡液或高渗盐液），使其血压控制在低于正常血压的水平。制在低于正常血压的水平。制在低于正常血压的水平。制在低于正常血压的水平。低压延迟液体复苏低压延迟液体复苏低压延迟液体复苏低压延迟液体复苏 BickelBickel报告报告报告报告598598例创伤休克患者液体复苏的临例创伤休克患者液体复苏的临例创伤休克患者液体复苏的临例创伤休克患者液体复苏的临床研究结果，低压延迟复苏的死亡率和并发症低床研究结果，低压延迟复苏的死亡率和并发症低床研究结果，低压延迟复苏的死亡率和并发症低床研究结果，低压延迟复苏的死亡率和并发症低于对照组。于对照组。于对照组。于对照组。目目目目 的的的的 纠正组织缺氧和氧债，保护重要脏器功能，纠正组织缺氧和氧债，保护重要脏器功能，纠正组织缺氧和氧债，保护重要脏器功能，纠正组织缺氧和氧债，保护重要脏器功能，避免发生避免发生避免发生避免发生MODSMODS（或（或（或（或MODFMODF）问问问问 题：题：题：题：BPBP Time Time？问问问问 题题题题 液体复苏的液体类型液体复苏的液体类型液体复苏的液体类型液体复苏的液体类型？美国每年有手术美国每年有手术美国每年有手术美国每年有手术24002400万余例，万余例，万余例，万余例，手术死亡约占手术死亡约占手术死亡约占手术死亡约占1.5%1.5%，80%80%死亡原因与不恰当的血容量的处理有关，死亡原因与不恰当的血容量的处理有关，死亡原因与不恰当的血容量的处理有关，死亡原因与不恰当的血容量的处理有关，早期无创监测早期无创监测早期无创监测早期无创监测胶体溶液治疗胶体溶液治疗胶体溶液治疗胶体溶液治疗围手术期的液体治疗围手术期的液体治疗围手术期的液体治疗围手术期的液体治疗Departments of Anesthesiology and Surgery University of Southern California William C.Shoemaker 高危手术患者高危手术患者高危手术患者高危手术患者 高年高年高年高年 急症（创作性休克、严重感染等）急症（创作性休克、严重感染等）急症（创作性休克、严重感染等）急症（创作性休克、严重感染等）心血管、肺等脏器伴发病心血管、肺等脏器伴发病心血管、肺等脏器伴发病心血管、肺等脏器伴发病 大手术大手术大手术大手术(体循、器官移植体循、器官移植体循、器官移植体循、器官移植)手术时间长手术时间长手术时间长手术时间长 高高危危手术患者中，手术患者中，CVP、DO2（氧供氧供)、VO2(氧耗）、氧耗）、CI（心脏指数）高于正常者，生存率高。心脏指数）高于正常者，生存率高。手术死亡病例中，以上指标都低于或接近正常手术死亡病例中，以上指标都低于或接近正常临床研究表明临床研究表明监监监监 测测测测 CVPCVP、CICI、DODO2 2、VOVO22 使其达到理想值使其达到理想值使其达到理想值使其达到理想值 中分子羟正基淀粉中分子羟正基淀粉中分子羟正基淀粉中分子羟正基淀粉(贺斯，贺斯，贺斯，贺斯，HES 200/0.5)HES 200/0.5)与其他与其他与其他与其他胶体溶液和乳酸林格氏溶相比，可快速和较长时间提胶体溶液和乳酸林格氏溶相比，可快速和较长时间提胶体溶液和乳酸林格氏溶相比，可快速和较长时间提胶体溶液和乳酸林格氏溶相比，可快速和较长时间提高高高高DODO22和和和和VOVO22，以改善组织灌注。以改善组织灌注。以改善组织灌注。以改善组织灌注。早期无创监测早期无创监测早期无创监测早期无创监测 羟乙羟乙羟乙羟乙基淀粉改善血液动力学和组织灌注。基淀粉改善血液动力学和组织灌注。基淀粉改善血液动力学和组织灌注。基淀粉改善血液动力学和组织灌注。毛细毛细毛细毛细血管渗漏综合征（血管渗漏综合征（血管渗漏综合征（血管渗漏综合征（CLSCLS）毛细血内皮细胞损伤导致血管通透性增加，引毛细血内皮细胞损伤导致血管通透性增加，引毛细血内皮细胞损伤导致血管通透性增加，引毛细血内皮细胞损伤导致血管通透性增加，引起组织水肿，如肺泡、肺间皮水肿，气体交换受限，起组织水肿，如肺泡、肺间皮水肿，气体交换受限，起组织水肿，如肺泡、肺间皮水肿，气体交换受限，起组织水肿，如肺泡、肺间皮水肿，气体交换受限，组织缺氧又加重毛细血管损伤，造成恶性循环。组织缺氧又加重毛细血管损伤，造成恶性循环。组织缺氧又加重毛细血管损伤，造成恶性循环。组织缺氧又加重毛细血管损伤，造成恶性循环。CLSCLS可见于严重创伤、休克、败血症、大面积可见于严重创伤、休克、败血症、大面积可见于严重创伤、休克、败血症、大面积可见于严重创伤、休克、败血症、大面积烧伤、烧伤、烧伤、烧伤、ARDSARDS、体循手术及再灌注损伤。严重时体循手术及再灌注损伤。严重时体循手术及再灌注损伤。严重时体循手术及再灌注损伤。严重时可发生可发生可发生可发生MODSMODS。羟羟羟羟乙乙乙乙基淀粉（基淀粉（基淀粉（基淀粉（HESHES）可改善毛细管的渗漏，预可改善毛细管的渗漏，预可改善毛细管的渗漏，预可改善毛细管的渗漏，预防或治疗防或治疗防或治疗防或治疗CLSCLS 13 13万万万万D20D20万万万万D D的羟乙基淀粉具有合适的大小与的羟乙基淀粉具有合适的大小与的羟乙基淀粉具有合适的大小与的羟乙基淀粉具有合适的大小与形状，形状，形状，形状，“堵塞堵塞堵塞堵塞漏孔漏孔漏孔漏孔”。抑制炎症介质的表达，减少白细胞与内皮细胞抑制炎症介质的表达，减少白细胞与内皮细胞抑制炎症介质的表达，减少白细胞与内皮细胞抑制炎症介质的表达，减少白细胞与内皮细胞间的相互作用。间的相互作用。间的相互作用。间的相互作用。严重创伤、感染可引发全身炎症反应综合征严重创伤、感染可引发全身炎症反应综合征严重创伤、感染可引发全身炎症反应综合征严重创伤、感染可引发全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response(Systemic inflammatory response sysdromesysdrome,SIRS),SIRS)，各种炎症介质导致毛细血管内皮细胞损害，毛细血各种炎症介质导致毛细血管内皮细胞损害，毛细血各种炎症介质导致毛细血管内皮细胞损害，毛细血各种炎症介质导致毛细血管内皮细胞损害，毛细血管通透性增高，血管内液漏入组织间隙和某些体腔中，管通透性增高，血管内液漏入组织间隙和某些体腔中，管通透性增高，血管内液漏入组织间隙和某些体腔中，管通透性增高，血管内液漏入组织间隙和某些体腔中，导致这部分细胞外液不发挥生理功能导致这部分细胞外液不发挥生理功能导致这部分细胞外液不发挥生理功能导致这部分细胞外液不发挥生理功能第三间隙效第三间隙效第三间隙效第三间隙效应（应（应（应（s spacepace effeeffec ct t）q水可以自由从各水可以自由从各间隙进出间隙进出q电解质可以在细电解质可以在细胞外液自由出入，胞外液自由出入，但不能在细胞内、但不能在细胞内、外自由交流外自由交流q正常情况下，白正常情况下，白蛋白大部分保留蛋白大部分保留在血管内在血管内成人成人,70kg比例比例（%）绝对值绝对值（L）体液总量体液总量（TBW）6042细胞内液（细胞内液（ICV）4028细胞外液细胞外液（ECV）2014组织间液（组织间液（ISF）1611 血浆（血浆（PV）43血容量（血容量（BV）75ISF 11 L3 L液液体体治治疗疗是是临临床床上上最最常常见见的的一一种种治治疗疗手手段段，其其输输注注种种类类、量量和和速速度度皆皆因因患患者者的的身身体体状状况况、所所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同根据给药途经分为肠外和肠内给药根据给药途经分为肠外和肠内给药液液 体体 治治 疗疗补充有效循环血容量补充有效循环血容量1.1.确保血流动力学平稳确保血流动力学平稳2.2.快速重建体、微循环，防止组织缺氧和器官衰竭快速重建体、微循环，防止组织缺氧和器官衰竭提高胶体渗透压，减轻组织水肿提高胶体渗透压，减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等）量元素等）肠外液体治疗目的肠外液体治疗目的手术势必给病人带来体液分布或容量手术势必给病人带来体液分布或容量的改变的改变手术后病人不都需要营养的治疗，但手术后病人不都需要营养的治疗，但一定需要液体治疗一定需要液体治疗液体治疗对术后病人的意义液体治疗对术后病人的意义晶体溶液晶体溶液5%GS生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体天然胶体全血全血(浓缩浓缩RBC)新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉(706代血浆；贺斯代血浆；贺斯)晶体溶液晶体溶液5%GS生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液 可能用于维持循环容量的溶液可能用于维持循环容量的溶液病人体重病人体重70 kg，如果失血如果失血500 ml，需要补充血容需要补充血容量。如果分别用量。如果分别用5%葡萄糖溶液、葡萄糖溶液、RL液和胶体溶液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？液补充，各需要多少液体量？计算公式计算公式补充液体量补充液体量问问 题题 当当葡葡萄萄糖糖液液注注入入血血管管内内时时，其其中中的的葡葡萄萄糖糖参参与与了了机机体体的的新新陈陈代代谢谢，只只剩剩下下自自由由水水的的成成分分。当当这这些些自自由由水水进进入入到到血血管管内内时时，它它们们将将按按照照细细胞胞内内液液与与细细胞胞外外液液之之间间的的比比例例关关系系重重新新分分配配，最最终终达到一个新的平衡。达到一个新的平衡。组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液用用5%GS补充补充5%GS用量用量其中其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=总体液量总体液量=42 LNomal PV=3 L5%GS用量用量=0.5 42 3=7 L 5%GS补充时的用量补充时的用量 RL液在细胞外液在细胞外液自由出入。因此液自由出入。因此输注输注RL液后均匀分液后均匀分布在细胞外液，其布在细胞外液，其分布容积为分布容积为14L。ECF:80%20%RL液液静脉输注静脉输注RL后后RL用量用量其中其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=细胞外液细胞外液=14 LNomal PV=3 LRL用量用量=0.5 14 3=2.3 L RLRL的用量的用量血浆液体增加血浆液体增加 血管外液体增加血管外液体增加细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 组织间液组织间液组织间液组织间液 血浆血浆血浆血浆 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉胶体液胶体液胶体液用量胶体液用量其中其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=血浆血浆=3LNomal PV=3 L胶体液用量胶体液用量=0.5 3 3=0.5 L 胶体液的用量胶体液的用量5%GS需要输注需要输注7.0 LRL液需要输注液需要输注2.3 L胶体液需要输注胶体液需要输注0.5 L晶体液扩容需要的液体量晶体液扩容需要的液体量 明显超过明显超过胶体溶液量胶体溶液量结结 果果积蓄组织间隙的液体，返回血浆积蓄组织间隙的液体，返回血浆 容量最主要阶段是术后第三天容量最主要阶段是术后第三天 （术后（术后7272小时）小时）如果心脏和肾脏功能不能代偿，如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿将会发生高血容量和肺水肿 Bck JC et al.Ann Surg 1998:210:395-405输注晶体液注意事项输注晶体液注意事项左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚（左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚（左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚（左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚（），右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）。大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿Arieff报道围手术期13例致命性肺水肿的病例，并估计美国每年发生8,000-74,000例肺水肿的病例。Frankel HL,J Trauma,1996大量输注晶体液导致肺水肿大量输注晶体液导致肺水肿Arieff AI:Fatal postoperative pulmonary edema.Chest 1999;115:1371-1377T0T0T1T1T2T2T3T3T4T4-80-80-60-60-40-40-20-200 02020404060608080100100120120+*+Difference from baseline%*+*+*+*+140140组织灌注的不同组织灌注的不同Anesth Analg,2001,93:405贺斯与晶体贺斯与晶体-腹部外科手术的研究腹部外科手术的研究HES 2930 360 ml n=21RL 11740 2630 ml n=21组织氧分压组织氧分压/PtiO2不同不同改善微循环改善微循环改善内皮细胞肿胀和组织水肿改善内皮细胞肿胀和组织水肿Anesth Analg,2001,93:405贺斯与晶体贺斯与晶体-腹部外科手术的研究腹部外科手术的研究血液（血浆血液（血浆/浓缩浓缩RBC/全血）全血）人血白蛋白人血白蛋白羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706代血浆；贺斯）代血浆；贺斯）临床常用的胶体溶液临床常用的胶体溶液 我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%；90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍.我国年用血量大，2002年全国总用血量1600吨，不必要输血占50%。1998年10月1日国家输血法正式施行，临床用血的 开源节流已成为当务之急。临床输血面临的现状临床输血面临的现状背景与方法：背景与方法：l收入收入ICU 72小时内，测小时内，测Hb浓度均低于浓度均低于9g/dl，经最初治疗恢经最初治疗恢复血容量，随即分为两组复血容量，随即分为两组l限制性输血组：限制性输血组：Hb7g/dl输输RBC N=418l开放性输血组：开放性输血组：Hb10g/dl输输RBC N=420观察指标：观察指标：30天内死亡率天内死亡率结果：结果：l两组死亡率相近两组死亡率相近lAPACHE II 20患者限制组死亡率患者限制组死亡率显著低于显著低于开放组开放组l年龄年龄 100g/L 不必输血不必输血 Hb 30%血容量血容量，可输入全血，可输入全血 冻干血浆（冻干血浆（FFP）用于出血量用于出血量2500ml以上患者，目的补充凝血因子以上患者，目的补充凝血因子卫生部输血指南（卫生部输血指南（20002000年）手术及创伤年）手术及创伤 HES按失血量等量按失血量等量 HES HESBloodloss5000 mlBloodloss1000-5000 mlRBC:HES1:16%HES 200/0.5RBC:HES1:1RBC:FFP1:1按失血量等量按失血量等量 按失血量等量按失血量等量失血量失血量01000ml10005000ml5000ml0-1000ml1000 5000ml5000mlVogt N,et al:Comparison of human albumin 5%and 6%HES200/0.5 as exclusive colloid component major surgery.Anasth.Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156Berne Berne 容量治疗计划容量治疗计划手术出血手术出血/失血主要成份恢复时间失血主要成份恢复时间l红细胞：48周恢复l白蛋白：710天术中补充的胶体，逐步水解代谢术中补充的胶体，逐步水解代谢l有效循环容量不足，组织灌注不足l胶体渗透压降低，组织水肿其他丢失导致有效循环容量不足其他丢失导致有效循环容量不足l术后渗出和引流为什么术后还需要补充胶体液为什么术后还需要补充胶体液1.1.输入量少输入量少2.2.组织水肿少组织水肿少3.3.快速充分地恢复全身循环和微循环的快速充分地恢复全身循环和微循环的 血流动力学，更好地改善组织氧合血流动力学，更好地改善组织氧合使用胶体液的益处使用胶体液的益处5%白蛋白白蛋白19.210%右旋糖苷右旋糖苷191.310%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 200/0.582.26%HES 200/0.5375.5%明胶明胶 25-29胶体渗透压胶体渗透压COP(mmHg)GGAA7070200200明胶明胶白蛋白白蛋白低右低右贺斯贺斯30KD60KD肾脏阈值肾脏阈值:30-40 kD:30-40 kDF Frster 1998rster 1998不同液体的扩容效力不同液体的扩容效力晶体的容量效力在输入后快速降低晶体的容量效力在输入后快速降低明胶分子小，很快从肾脏排泄，扩容效力只能明胶分子小，很快从肾脏排泄，扩容效力只能维持维持1-21-2小时，不能维持有效胶渗压小时，不能维持有效胶渗压白蛋白（白蛋白（5%5%）有效扩容（）有效扩容（70%70%）2 2小时小时贺斯有效扩容（贺斯有效扩容（70%70%）时间为）时间为6-86-8小时，可以稳小时，可以稳定维持有效胶渗压定维持有效胶渗压各种液体的扩容和维持胶渗压效力各种液体的扩容和维持胶渗压效力明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例明胶：组胺释放明胶：组胺释放明胶：组胺释放明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应右旋糖酐：抗原抗体反应右旋糖酐：抗原抗体反应右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：尚未报道羟乙基淀粉：尚未报道羟乙基淀粉：尚未报道羟乙基淀粉：尚未报道白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白:抗抗抗抗IgAIgA抗体或抗体或抗体或抗体或 XIIXII因子碎片激活激肽系统因子碎片激活激肽系统因子碎片激活激肽系统因子碎片激活激肽系统各种胶体过敏样反应发生率各种胶体过敏样反应发生率白蛋白的使用分析白蛋白的使用分析白蛋白白蛋白水水血管内血管内血管间的间质血管间的间质血管间的间质血管间的间质q 白蛋白是渗透分子，白蛋白是渗透分子，对血浆胶渗压的贡献是对血浆胶渗压的贡献是 25 mm Hgq 白蛋白所形成的渗透白蛋白所形成的渗透压占血浆胶渗压的压占血浆胶渗压的 70-80%q1gm白蛋白可保有白蛋白可保有18ml水水白蛋白的主要功能白蛋白的主要功能 胶体渗透压胶体渗透压入选资料入选资料（研究数）（研究数）涉及死亡涉及死亡资料数资料数死亡病例数死亡病例数/总病例数总病例数白蛋白白蛋白 对照组对照组低血容量组低血容量组201338/25626/278烧伤烧伤3319/818/82低蛋白血症组低蛋白血症组9841/25924/248共计共计322498/59658/608结果：每一百例患者可增加结果：每一百例患者可增加6 6例死亡例死亡结论：建议尽快重新考虑人血白蛋白在结论：建议尽快重新考虑人血白蛋白在ICUICU的使用问题的使用问题白蛋白疗效的荟萃分析白蛋白疗效的荟萃分析Br Med J 317:235-240,1998Br Med J 317:235-240,1998多位评论员质疑白蛋白的输注多位评论员质疑白蛋白的输注甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究床研究白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势费用昂贵（每挽救费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏个生命，白蛋白都要比林格氏液多花液多花33倍的费用）倍的费用）CochraneCochrane白蛋白荟萃分析的评论白蛋白荟萃分析的评论Br Med J 317:235-240,1998荟萃分析发表后对英国医务届的影响荟萃分析发表后对英国医务届的影响胶胶 体体 渗渗 透透 压压 维维 持持 效效 力力6%6%贺斯与贺斯与5 5白蛋白同样有效白蛋白同样有效N.Vogt et al(1994)贺斯与白蛋白比较贺斯与白蛋白比较研究对象研究对象:28 外科外科SEPSIS的危重病人的危重病人l14 接受接受 20%人血白蛋白人血白蛋白(HA)l14 接受接受10%HES结论结论:lHA 与与 HES 治疗效果无差异，在组织灌注方面低治疗效果无差异，在组织灌注方面低 于于HESl鉴于鉴于HES的容量扩充作用，对于重症病人而言值得的容量扩充作用，对于重症病人而言值得推荐，且无任何危害推荐，且无任何危害Boldt J et al:Anesth.Analg 1996;83:254(USA)贺斯与白蛋白比较贺斯与白蛋白比较败血症患者的临床研究败血症患者的临床研究败血症患者的临床研究败血症患者的临床研究贺斯与白蛋白比较贺斯与白蛋白比较心输出量组织氧供氧消耗 外周血管阻力贺斯组均优于白蛋白组 baselinebaseline 1st1st 2nd 2nd 3rd3rd 4th4th 5th5th DayDay pHi HES SepsisHES Sepsis HA SepsisHA Sepsis 7,07,0 7,17,1 7,27,2 7,37,3 7,47,4 7,57,5 7,67,6 7,77,7*+*败血症病人脏器灌注败血症病人脏器灌注HES优于优于HABoldt J et al:Anesth.Analg 83:254(1996)贺斯与白蛋白比较贺斯与白蛋白比较 baselinebaseline 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 天天天天 pHi 贺斯贺斯贺斯贺斯 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 7.07.0 7.17.1 7.27.2 7.37.3 7.47.4 7.57.5 7.67.6 7.77.7贺斯与白蛋白比较贺斯与白蛋白比较创伤病人脏器灌注创伤病人脏器灌注HESHES与与HAHA相当相当678 300 ml HA 20%300 ml HA 20%500 ml 6%HES 500 ml 6%HES controlcontrolbeforebeforeCPBCPB15 min15 minafter CPBafter CPB45 min45 minafter CPBafter CPB5 h5 hafter CPBafter CPBinfusioninfusion*x SDx SD*p 0,05*p 8ISS 813 13 人死于急诊科人死于急诊科人死于急诊科人死于急诊科 明胶明胶明胶明胶 n=21n=21羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉 n=24n=24明胶与羟乙基淀粉用于创伤患者明胶与羟乙基淀粉用于创伤患者观察指标：毛细血管漏观察指标：毛细血管漏观察指标：毛细血管漏观察指标：毛细血管漏 、肺功能、炎性反应、肺功能、炎性反应、肺功能、炎性反应、肺功能、炎性反应J Trauma 1999;47:1114-1121明胶明胶 n=21 贺斯贺斯 n=24J Trauma 1999;47:1114-1121尿蛋白排泄率接诊后时间pO2/FiO2 明胶与贺斯对患者肺通气和氧利用能力的影响对患者肺通气和氧利用能力的影响40 40 例腹主动脉瘤例腹主动脉瘤例腹主动脉瘤例腹主动脉瘤 AAAAAA 明胶明胶明胶明胶 n=20n=20淀粉淀粉淀粉淀粉 n=20n=20明胶和淀粉用于主动脉手术明胶和淀粉用于主动脉手术 检测指标：检测指标：检测指标：检测指标：毛细血管漏毛细血管漏毛细血管漏毛细血管漏 炎性反应标记物炎性反应标记物炎性反应标记物炎性反应标记物 肺功能肺功能肺功能肺功能 肾功能肾功能肾功能肾功能 胃黏膜胃黏膜胃黏膜胃黏膜 pHipHiBr J Surg 2001患者平均血浆IL-6 水平患者平均血浆C-反应蛋白水平l l 维持维持正常的血容量正常的血容量和血流动力学指标和血流动力学指标l 维持维持正常的胶体渗透压正常的胶体渗透压，减少，减少伤口、肠黏膜等组织水肿伤口、肠黏膜等组织水肿l 改善手术后组织酸碱紊乱改善手术后组织酸碱紊乱l 增加微循环血流，阻止创伤导致的高凝状态增加微循环血流，阻止创伤导致的高凝状态l 阻止机体炎性反应系统激活，防堵毛细血管漏阻止机体炎性反应系统激活，防堵毛细血管漏l 使组织细胞氧输送情况恢复正常使组织细胞氧输送情况恢复正常l 阻止再灌注损伤阻止再灌注损伤l 保证适当的排尿量保证适当的排尿量羟乙基淀粉在外科临床使用小结羟乙基淀粉在外科临床使用小结术后病人需要液体治疗和容量补充术后病人需要液体治疗和容量补充晶体液与胶体液的合理配比更复合人体的需要晶体液与胶体液的合理配比更复合人体的需要白蛋白不是维持容量的佳选白蛋白不是维持容量的佳选人工胶体液贺斯，可以解决容量丢失、胶人工胶体液贺斯，可以解决容量丢失、胶体渗透压降低、伤口水肿、肠黏膜水肿等术后体渗透压降低、伤口水肿、肠黏膜水肿等术后问题问题细致的临床观察是术后合理液体治疗的前提细致的临床观察是术后合理液体治疗的前提小小 结结