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1、 安 全 资 料 范 本资料目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项 目 目 录 表单 备 注 1 项目安全策划—1 2 技术管理—2 3 消防、临建管理—3 4 费用管理—4 5 安全技术交底—5 6 教育培训—6 7 安全检查—7 8 安全会议记录—8 9 分包管理—9
2、 10 应急管理—10 11 脚手架—11 12 基坑工程—12 13 模板工程—13 14 高处作业—14 15 施工用电—15 16 施工升降机（物料提升机）-16 17 塔式起重机-17 安全管理资料（项目安全策划—1）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备
3、 注 1 项目安全策划书及审批表 1—01 2 工程概况表 1—02 3 安全体系组织机构表 4 安全生产领导小组 5 安全管理人员登记表（B、C合格证） 1—03 6 安全生产目标 7 危险源（危害）辨识评价表 1—04 8 安全生产责任制 9 安全生产责任状 10 安全管理制度汇总表 1—05 11 施工现场总平面布置图 12 施工现场安全标志平面布置图 13 施工现场消防平面布置图
4、 14 安全标志、标语、标牌登记表 1—06 15 重大危险源公示牌 16 责任制考核记录 1—07 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理资料（ 技术管理—2）目录 施工企业： 工程名称：
5、 No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 施工组织设计、安全专项施工方案登记表 2—01 2 施工组织设计审批表 安全专项施工方案审批表 2—02 3 专家论证记录 填表人： 日期： 年
6、 月 日 安全管理资料（消防、临建管理—3）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 消防专项方案 2 现场临建验收表 3—01 3 施工现场消防
7、设施验收表 3—02 4 动火申请、审批记录 3—03 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理资料（费用管理—4）目录 施工企业： 工程名称：
8、 No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 安全生产资金保障制度 2 项目安全费用预算表 4—01 3 项目安全费用统计表 4—02 填表人：
9、 日期： 年 月 日 安全管理（安全技术交底—5）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 安全技术交底制度 2 安全技术交底汇总表 5—01 3 安全技术交底记录表 5—02
10、 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理（教育培训—6）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号
11、项 目 内 容 表单编号 备 注 1 安全教育制度 2 安全培训教育记录 6—01 3 三级安全教育记录卡 6—02 填表人： 日期： 年 月 日
12、 安全管理（安全检查—7）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 安全检查制度 2 安全检查记录表 7—01 3 隐患整改通知单 7—02 4 隐患整改情况反馈单 7—03 5 安全
13、罚款通知单 7—04 6 施工现场安全检查评分汇总表 7—05 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理（安全会议记录—8）目录 施工企业： 工程名称：
14、 No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 安全生产例会制度 2 安全会议签到表 8—01 3 项目安全会议记录表 8—02 4 领导带班记录 8—03
15、 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理（分包管理—9）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 工程分包单位名录 9—01 2 分包单位营业执照、资质、安全生产许可证 3 项目分包安全
16、机构 4 特种作业人员登记表 9—02 5 三类人员及特种作业人员上岗证复印件 6 劳务分包安全管理协议 7 专业分包安全管理协议 8 供方安全管理协议 9 总包对分包总交底记录 填表人： 日期：
17、 年 月 日 安全管理（应急管理—10）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 应急预案 2 应急预案演练评价记录表 10—01 3 伤亡事故快报表 10—02 4 伤亡事故月报表 10—03
18、 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理（脚手架—11）目录 施工企业： 工程名称：
19、 No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 脚手架安全专项施工方案及审批表 2—02 2 专家论证记录 3 脚手架施工安全技术交底记录 5—02 4 落地式脚手架验收表 11—01 5 门式脚手架验收表 11—02 6 碗扣式脚手架验收表 11—03 7 承插式脚手架验收表 11—04 8 满堂脚手架验收表 11—05 9 悬挑式脚手架验收表 11—06 10
20、 附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前检查验收表 11—07 11 附着式升降脚手架提升 下降作业前检查验收表 11-08 12 高处作业吊篮 11—09 13 悬挑式钢平台 11—10 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理（基坑工程—12）目录 施工企业： 工程名称：
21、 No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 基坑工程施工方案（包括专家论证） 2 (基坑工程)施工方案审批表 2—02 3 基坑工程施工安全技术交底 5—02 4 基坑工程监测记录 填表人：
22、 日期： 年 月 日 安全管理（模板工程—13）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 模板工程施工方案 2 模板支撑体系安全专项施工方案 3 专家论证记录 4 （模板工程）施工方案审批表 2—02 5
23、 （模板工程）施工安全技术交底 5—02 4 模板支架验收表 13—01 6 模板工程拆除申请表 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理（高处作业—14）目录 施工企业： 工程名称：
24、 No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 现场安全防护专项方案 2 方案审批表 2—02 3 高处作业安全防护验收记录表 14—01 59-2011表B.13 填表人： 日期：
25、 年 月 日 安全管理（施工用电—15）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项 目 内 容 表单编号 备 注 1 施工用水用电施工组织设计 2 （施工用水用电施工组织设计）审批表 3 （施工用水用电）安全技术
26、交底 5—02 4 施工用电验收表 15—01 59-2011表B.14 5 电工巡视维修工作记录 15—02 6 接地电阻测试记录 15—03 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理（施工升降机-16）目录 施工企业： 工程
27、名称： No： 序号 项目内容 表单编号 备注 1 施工升降机安装（拆除）施工方案 2 施工方案审批 2-02 3 施工升降机安装（拆除）安全技术交底 4-02 4 施工升降机出租前检查表 16-01 5 施工升降机安装后自检表 16-02 6 施工升降机联合验收表 16-03 7 施工升降机升节验收表 16-04 8 施工升降机月度巡检表 16-05 9 施工升降机交接班记录 16-06 10 施
28、工升降机检查评分表 16-07 JGJ59-2011表B.15或B.16 11 机械设备维修保养记录 16-08 12 施工现场设备一览表 16-09 填表人： 日期： 年 月 日 安全管理（塔式起重机-17）目录 施工企业： 工程名称： No： 序号 项目内容 表单编号 备
29、注 1 塔式起重机安装（拆除）施工方案 2 施工方案审批 2-02 3 塔式起重机安装（拆除）安全技术交底 4-02 4 塔式起重机出租前检查表 17-01 5 塔式起重机安装后自检表 17-02 6 塔式起重机联合验收表 17-03 7 塔式起重机附着升节验收表 17-04 8 塔式起重机月度巡检表 17-05 9 塔式起重机交接班记录 17-06 10 塔式起重机检查评分表 17-07 JGJ59-2011表B.17 11 机械设备维修保养记录 16-08 12 施工现场设备一
30、览表 16-09 填表人： 日期： 年 月 日 安全策划书审批表 表1-01 工程名称 编制人（项目经理） 编制 日期 年
31、月 日 评审意见 评审部门负责人 企业审批部门 工程部门 技术部门 安全部门 审核 企业安全总监： 审批 企业主管生产领导： 工程概况表 表1-02 工程概况 工程名称 工程 地址 邮政编码 所在 区县 所属 街道 建设单位 负责人 电话 监理单位 资质等级 负责人 设计单位 资质等级 负责人 总承包 单 位 资质等级 负责人 开工日期 计划竣工日期 项目部概况 项目经理 职称
32、 联系电话 生产经理 职称 联系电话 项目技术负责人 职称 联系电话 项目安全负责人 职称 联系电话 安全监督概况 安全管理目 标 受 检 安全站 受检登记日期 监 督 负责人 联系电话 注：1、项目技术负责人为项目总工，安全负责人为安全总监，未设安全总监的为安全部负责人。 2、本表由项目安全负责人填写。 项目安全管理人员登记表 项目名称：
33、 填表时间： 表1-03 总承包单位 资质证编号 安全 生产 许可证 编号 发证日期 项目经理 资格证号 安全考核合格证 编号 发证日期 项目安全总监（安全负责人） 资格证号 安全考核合格证 编号 发证日期 安全员 资格证号 安全考核合格证 编号 发证日期 安全员 资格证号 安全考核合格证 编号 发证日期 注：此表由项目安全负责人填写，若有
34、单位变动，应及时变更。 项目危险源辨识评价表 项目名称： 表1-04 序号 危险源名称场所 风险等级 控制措施要点
35、 审核人： 编制： 安全管理制度汇总表 表1-05 安全管理制度汇总表 编号 工程名称 施工单位 序号 编号 安全管理制度名称 保管部门 备 注
36、 填表人： 日期： 安全标志、标语、标牌登记表 项目名称： 表1-06 序号 名称 内容 材质规格 设置地点 数量 进场时间 备注
37、
38、 注：此表由项目安全部门负责填写。 项目安全生产责任制考核记录 表1-07 单位名称 项目名称 被考核人 考核时间 序号 考核项目 扣分标准 应得分 扣减分 实得分
39、 考核结果 100 处理意见 被考核人签字 考核人签字 施工组织设计（安全专项施工方案）登记表 表2-01 工程名称 编号 施工单位 序号 编号 名称 报审时间 保存部门 填表人： 日期： 43 安全专项施工方案审批表
40、 表 2-02 方 案 名 称 施 工 单 位 编制人（签字） 项目总（主任）工程师（签字） 送 审 日 期 审 批 日 期 审核意见： 技术部门（签字）： 年 月 日 审核意见： 安全部门（签字）： 年 月 日 审核意见： 工程部门（签字）： 年 月 日 审核意见： 其他相关部门（签字）
41、 年 月 日 审批意见： 审批单位：（盖章） 审批人：（签字） 现场临时建筑验收表 表3-01 单位名称 工程名称 层数及高度 幢数及间数 序号 检查项目 检 查 要 求 检 查 结 果 1 方案 有无搭设方案及计算书，是否按方案要求搭设 2 产品合格证 生产单位有无生产许可证、经营手册及相关资质，有无产品合格证 13 防火等级 A级防火 检查验收意见及结论： 验收人：
42、 项目负责人: 日期： 年 月 日 监理单位意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日期： 年 月 日 施工现场消防设施验收表 表3-02 工程名称 施工单位 项目负责人 分包
43、单位 分包负责人 序号 检查项目 内容与要求 验收结果 一 管理制度 1.落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育 2.落实动火审批制度，严格执行“十不烧”规定 3.成立义务消防队，消防器材专人管理 4.发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、有记录 二 易燃物管理 1.危险品库房与在建工程的防火间距不应小于15m 2.临时设施与在建工程的防火间距不应小于6m 3.可燃材料堆场及其加工场、固定动火作业场与在建工程的防火间距不应小于10m。 4.建筑构件的燃烧性能等级应为A级。当采用金属夹芯板材
44、时，其芯材的燃烧性能等级应为A级。 5.废弃的易燃易爆体等不得随便丢弃，应妥善处理 三 防火器材配置 1.各易燃项目的灭火器配置要符合GB50720-2011表5.2.2-1的要求 2.房屋建筑工程中，临时消防设施的设置与在建工程主体结构施工进度的差距不超过3层 3.建筑高度大于24m或单体体积超过3万方的在建工程，应设置临时室内消防给水系统 4.高度超过100m的在建工程，应在石方楼层增设临时中转水池及加压泵，中转水池的有效容积不少于10立方 5.在建工程结构施工完毕的每层楼梯处设置消防水枪、水带及软管，且每个设置点不应少于2套 6
45、施工现场的消火栓泵应采用专用的消防配电线路 四 现场防火 1.建筑物内外道路和通道畅通 2.临时用房和在建工程应采取可靠的防火分隔，有安全疏散的技术措施。在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库 3.严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W为灯泡 4.设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟 5.施工现场应有可靠的防雷措施 6、可燃材料库房单个房间的建筑面积不超过30平方，易燃易爆危险品库房单个房间的建筑面积不应超过20平方。 验收结论 年 月 日 验收 人签名 总包单位 分包单位 监理单位意见：
46、 专业监理工程师： 年 月 日 施工现场（ ）级动火证申请 表3-03 编号： 申请单位 动火人 监护人 （批准单位公章） 动火部位 动火项目 动火时间 动火作业周边易燃易爆物品情况 灭火器材配备 防火措施预案 批准人 意见 施工单位申请人（签字）： 批准人： 年 月 日 施工现场（ ）级动火证 表3-03 编号： 动火单位 动火
47、人 监护人 动火部位 动火项目 动火时间 1、动火人必须持有经审批的动火证，严格按操作规程动火。 2、动火前清除周围10m内的易燃、易爆物品，遇有无法清除的易燃物必须采取可靠的隔离防火措施。 3、动火区域必须设专人看火，同时配备灭火器材。 看火人随时关注动火区及周边防火安全，不得随意脱岗。 4、风力超过5级时不得进行高空动火作业，高空动火作业正下方必须使用接火斗。 5、凡涉及到电、气焊等操作的明火作业，操作人员必须持证上岗。 6、动火完毕，必须对现场进行检查，确认无可复燃火灾隐患后方可离开。 7、批准人勘察现场后才能批准申请。 批准人：
48、 年 月 日 安全生产、文明施工费用预算表 表4-01 项目名称： 项目经理： 类别 项目名称 具体要求 金额（万元） 文 明 施 工 与 环 境 保 护 各类警示标志牌 在易发伤亡事故（或危险处）设置明显的、符合国家标准要求的安全警示标志牌。 现场围挡 （1）现场采用封闭围挡，
49、主要路段围挡高度不低于2.4m，其他路段围挡不低于1.8m； （2）围挡材料可采用彩色、定型钢板，砖、砼砌块等墙体。 五牌一图 在进门处悬挂工程概况、管理人员名单及监督电话、安全生产、文明施工、消防保卫五牌；施工现场总平面图。 企业标志 现场出入的大门应设有本企业标识或企业标识 场容场貌 （1） 道路畅通； （2） 排水沟、排水设施通畅； （3） 工地地面硬化处理； （4） 绿化 材料堆放 （1） 材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标牌； （2） 水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施； （3） 易燃、易爆和有毒有害
50、物品分类存放。 现场防火 消防器材配置合理，符合消防要求。 垃圾清运 施工现场应设置密闭式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾应分类存放。施工垃圾必须采用相应容器或管道运输。 临 时 设 施 现场办公生活设施 （1）施工现场办公、生活区与作业区分开设置，保持安全距离。 （2）工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息场所符合卫生和安全要求。 施工现场临时用电 配电线路 （1） 按照TN-S系统要求配备电缆 （2） 按要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地的地沟。 （3） 对靠近施工现场的外电线路，设置木质、塑料等绝缘体的防护设施。
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