外科抗生素的预防和使用原则新版.ppt

外科抗生素的预防和使用原则外科抗生素的预防和使用原则黄岛区第二人民医院外一科黄岛区第二人民医院外一科王化明王化明主要内容主要内容外科手术相关感染概念与危险因素外科手术相关感染概念与危险因素外科抗生素的预防使用外科抗生素的预防使用选择合适的抗生素及目前存在的问题选择合适的抗生素及目前存在的问题细菌的耐药问题及对策细菌的耐药问题及对策SSISSI诊断标准诊断标准美国疾病控制中心（美国疾病控制中心（Centers for Disease ControlCenters for Disease Control，CDCCDC）将将SSISSI定义为围手术期（定义为围手术期（3030日内或有人工植入物日内或有人工植入物1 1年内年内）发生）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。前者包括在切口或手术深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮肤及皮下皮肤及皮下组织组织”的浅表切口感染和的浅表切口感染和“筋膜、肌肉层筋膜、肌肉层”的深部切口感染，后的深部切口感染，后者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染其中约其中约2/32/3是切口感染，是切口感染，1/31/3是通过手术造成内脏或手术路径是通过手术造成内脏或手术路径感染。感染。SSISSI可明显增加了患者的住院天数、额外花费和死亡可明显增加了患者的住院天数、额外花费和死亡率（尤其是老年患者）率（尤其是老年患者）手术部位感染手术部位感染 surgical site infection(SSI)延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理这里感染将导致这里感染将导致:延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理切口浅部感染切口浅部感染术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染染，并并至至少少具具备下述情况之一者：备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具具有有下下列列症症状状体体征征之之一一：疼疼痛痛或或压压痛痛，肿肿胀胀，红红热热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备下下列列症症状状体征之一：体征之一：体温体温 38 38；局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛3.3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现现切切口口深深部有脓肿部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染 器官腔隙感染器官腔隙感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术处理，并至少具备以下情况之一者：术处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等手术部位感染手术部位感染（surgical site infection,SSI)surgical site infection,SSI)SSISSI的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染手术后感染”的的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等了解了解SSISSI的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的情况后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的情况 SSISSI发生率发生率美国美国(1986(1986 1996)5933441996)593344例手术，发生例手术，发生SSI 15523SSI 15523次，占次，占2.62%2.62%欧洲欧洲SSISSI发生率报道为发生率报道为5.2%5.2%14.8%,SSI14.8%,SSI约占全部医院感染的近约占全部医院感染的近1/41/4，约占外科病人医院感染的，约占外科病人医院感染的35%35%40%40%我国我国20012001年的全国性医院感染横断面调查：年的全国性医院感染横断面调查：SSISSI构成比为构成比为7.04%7.04%；20032003年我国医院年我国医院SSISSI占医院感染的占医院感染的10.55%10.55%，仅次于呼吸道感染，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。和泌尿道感染。SSI-SSI-国内的发生率低于国外国内的发生率低于国外 国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组织以致统计数据偏差织以致统计数据偏差 国内尚未建立完整的院外随访机构及数据国内尚未建立完整的院外随访机构及数据 对于对于SSISSI的重要性认识及重视程度不够的重要性认识及重视程度不够 影响影响SSISSI危险发生的因素危险发生的因素患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同时存在的感染、细菌的定植、免疫应答改变、术前住院时间时存在的感染、细菌的定植、免疫应答改变、术前住院时间 手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、抗生素预防性用药抗生素预防性用药 外科手术：手术持续时间、手术引流、外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低血压、大量输术中低血压、大量输血、血、手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料 其他：手术室通气、器械的不当灭菌其他：手术室通气、器械的不当灭菌 等等.SSI SSI 风险因素风险因素年龄年龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病营养不良营养不良术前住院时长术前住院时长远处感染远处感染吸烟吸烟手术区剃毛手术区剃毛手术时间手术时间手术技术手术技术安放引流安放引流预防性抗菌素使用预防性抗菌素使用不妥不妥新近确定新近确定:高血糖、低体温和组织缺氧高血糖、低体温和组织缺氧SSISSI独立危险因素独立危险因素 （美国国家医院感染监测系统推荐）（美国国家医院感染监测系统推荐）手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）患者的易感性，病人术前已有患者的易感性，病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素手术持续时间超过该类手术的特定时间（手术持续时间超过该类手术的特定时间（T T）（或）（或一般手术一般手术2 h2 h，T T是大约是大约7575的某种手术所用的时的某种手术所用的时间间)SSI SSI 在非腹部手术发生率为在非腹部手术发生率为 2-5%2-5%，腹部手术的，腹部手术的发生率可高达发生率可高达 20%20%SSI SSI 病人病人 入住入住ICU ICU 的机会增加的机会增加60%60%再次入院的机会是未感染者的再次入院的机会是未感染者的5 5倍倍死亡率是未感染者的死亡率是未感染者的2 2倍倍SSI:40%60%SSI:40%60%可以预防可以预防SSISSI的病原学的病原学SSISSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的内源性的 最常见病原菌是最常见病原菌是葡萄球菌葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌（大肠杆（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，家，肠球菌肠球菌占据了第占据了第3 3位位 国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓绿脓杆菌杆菌 内外源真菌很少引起内外源真菌很少引起SSI SSI SSISSI的监测的监测-院内院内由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手术部位直接观察术部位直接观察由感控人员通过查看实验室报告、患者记录、和由感控人员通过查看实验室报告、患者记录、和与主要治疗人员的讨论可间接发现与主要治疗人员的讨论可间接发现 收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术持续术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术持续时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得到有统计伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得到有统计意义的意义的SSISSI发生率发生率 SSISSI的监测的监测-院外院外随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口回顾外科门诊患者的治疗记录回顾外科门诊患者的治疗记录用电子邮件或电话进行患者调查用电子邮件或电话进行患者调查用电子邮件或电话对外科医生进行调查用电子邮件或电话对外科医生进行调查 研究表明研究表明1212到到8484的的SSISSI是患者出院后发现的是患者出院后发现的 预防预防SSISSI发生的建议患者发生的建议患者IAIA类：治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手术类：治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手术直到感染被解决；术前除非必要不去除毛发；如果需要术直到感染被解决；术前除非必要不去除毛发；如果需要术前立即去除，选用电剪。前立即去除，选用电剪。IBIB类：充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟告类：充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟告知患者术前知患者术前3030天停止吸烟；至少在手术前夜用杀菌剂淋浴天停止吸烟；至少在手术前夜用杀菌剂淋浴或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或周围的所有污染周围的所有污染 ；用适当的消毒剂做皮肤准备；用适当的消毒剂做皮肤准备IIII类类 ：保证术前住院时间尽可能的短：保证术前住院时间尽可能的短未明确未明确 ：择期术前减少或停止系统的激素应用；对手术：择期术前减少或停止系统的激素应用；对手术患者加强营养支持；术前鼻部应用莫匹罗星来预防患者加强营养支持；术前鼻部应用莫匹罗星来预防SSISSI。预防预防SSISSI发生的建议发生的建议抗生素抗生素IAIA类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基于特定手类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基于特定手术常见引起术常见引起SSISSI的病原菌；通过静脉通路给予预防性抗生的病原菌；通过静脉通路给予预防性抗生素首次剂量，要能保证手术开始时血清中杀菌药物浓度可素首次剂量，要能保证手术开始时血清中杀菌药物浓度可以达到并保持整个手术期间的治疗水平；择期的结直肠术以达到并保持整个手术期间的治疗水平；择期的结直肠术前还要给予灌肠和泻药，在术前一天分剂量给予不能吸收前还要给予灌肠和泻药，在术前一天分剂量给予不能吸收口服抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立即给口服抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立即给予预防性抗生素予预防性抗生素 IBIB类类 ：不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。：不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。预防预防SSISSI发生的建议医护人员发生的建议医护人员IAIA类类 ：置入中心静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵守无：置入中心静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵守无菌技术菌技术 IBIB类类 ：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前外科：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前外科刷手至少刷手至少2 25 5分钟；刷过的手和前臂要高于肘部；用无菌毛分钟；刷过的手和前臂要高于肘部；用无菌毛巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止有皮肤损伤可能感染巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止有皮肤损伤可能感染的外科职员被排除或接受充分的治疗前工作；按照公布的指的外科职员被排除或接受充分的治疗前工作；按照公布的指南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时戴能完全遮盖南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时戴能完全遮盖头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的手术衣和术巾；头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的手术衣和术巾；手术过程中轻柔的接触组织，保持有效的止血，去除坏死组手术过程中轻柔的接触组织，保持有效的止血，去除坏死组织；如果需要引流，使用密闭负压引流，远离切口单独放置织；如果需要引流，使用密闭负压引流，远离切口单独放置引流管等引流管等 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术不同类别切口的感染率有显著不同不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据预防的重要依据预防性应用抗生素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则l清洁手术清洁手术：原则上不需用抗生素。原则上不需用抗生素。手术范围大、时间长、失血量大、污染机会手术范围大、时间长、失血量大、污染机会手术范围大、时间长、失血量大、污染机会手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者多者多者多者 手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）片）片）片）高龄或免疫缺陷等高危人群高龄或免疫缺陷等高危人群高龄或免疫缺陷等高危人群高龄或免疫缺陷等高危人群 注：注：-需预防性应用抗生素需预防性应用抗生素预防性应用抗生素的基本原则预防性应用抗生素的基本原则l清洁清洁清洁清洁-污染手术：污染手术：污染手术：污染手术：上、下呼吸道手术，上下消化道上、下呼吸道手术，上下消化道上、下呼吸道手术，上下消化道上、下呼吸道手术，上下消化道手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。l污染手术：污染手术：污染手术：污染手术：胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的手术。手术。手术。手术。以上两类手术均需预防性应用抗生素以上两类手术均需预防性应用抗生素以上两类手术均需预防性应用抗生素以上两类手术均需预防性应用抗生素抗菌药物的选择原则抗菌药物的选择原则l根据预防目的而定根据预防目的而定l根据院内感染机构对医院常见感染菌群监测根据院内感染机构对医院常见感染菌群监测结果而定结果而定l选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种用方便及价格相对较低的品种应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头首选一代头孢孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术可以可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢大型手术也用三代头孢各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择颅脑外科手术颅脑外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松头孢唑啉，头孢曲松颈颈部部（含含甲甲状状腺腺）手手术术 经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切口的大手术口的大手术乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，链链球菌，厌氧菌球菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉甲硝唑甲硝唑头孢唑啉头孢唑啉周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松（食管、肺）（食管、肺）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌心脏大血管手术心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇科手术妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时涉及阴道时+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（结扎脐带 后用药）后用药）给药方法给药方法在术前在术前在术前在术前0.5-10.5-10.5-10.5-1小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度细菌的药物浓度细菌的药物浓度细菌的药物浓度如果手术时间超过如果手术时间超过如果手术时间超过如果手术时间超过3 3 3 3小时，或失血量大小时，或失血量大小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)(1500 ml)(1500 ml)，可手，可手，可手，可手术中给予第术中给予第术中给予第术中给予第2 2 2 2剂。剂。剂。剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束整个手术过程和手术结束整个手术过程和手术结束整个手术过程和手术结束后后后后4 4 4 4小时小时小时小时。总的预防用药时间总的预防用药时间总的预防用药时间总的预防用药时间不超过不超过不超过不超过24242424小时小时小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至，个别情况可延长至，个别情况可延长至48484848小小小小时。时。时。时。手术时间较短手术时间较短手术时间较短手术时间较短(2(2(2(MICMIC，要求达到，要求达到2 2次给药间隙时间的次给药间隙时间的40-40-60%60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔减少给药次数和延长给药间隔T T MICMIC达到达到40%-50%40%-50%时，细菌清除率可达时，细菌清除率可达85%85%以上以上时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素-内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素万古霉素万古霉素浓度依赖型抗生素：浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)(Cmax/MIC)和药时曲线下面积和药时曲线下面积(AUC(AUC2424/MIC)/MIC)目前主张每日一次给药，这样可以提高血药目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性实验和临床资料显示实验和临床资料显示：C Cmaxmax/MIC8-10MIC8-10，AUCAUC2424/MIC100-125/MIC100-125可获得良好疗效，并可防可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株止在疗程中产生耐药突变株浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素/抗菌药抗菌药氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类甲硝唑甲硝唑浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类 青霉素青霉素由发酵液提取。目前有口服的青霉由发酵液提取。目前有口服的青霉素素V V钾片钾片青霉素青霉素 由发酵液提取，应用其不同的盐，由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。目前青霉素的耐药率已达目前青霉素的耐药率已达10%10%，加上中敏，加上中敏20%20%，故青霉素的敏感性只有，故青霉素的敏感性只有70%70%左右，仍然可作左右，仍然可作为院外感染的第一线用药为院外感染的第一线用药也称新青霉素，由半合成制取也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡具有抵抗金葡菌菌-内内酰胺酶的能力。酰胺酶的能力。1 1、甲氧苯青霉素（新青、甲氧苯青霉素（新青 MethicillinMethicillin）2 2、苯唑青霉素（新青、苯唑青霉素（新青 Oxacillin Oxacillin）3 3、乙氧萘青霉素（新青、乙氧萘青霉素（新青 Nafcillin Nafcillin）4 4、氟氯青霉素（、氟氯青霉素（FlucloxacillinFlucloxacillin）耐酶青霉素耐酶青霉素 1 1、氨苄西林（、氨苄西林（AmpiciliinAmpiciliin）：耐药严重）：耐药严重 2 2、羟氨苄青霉素（、羟氨苄青霉素（AmoxicillinAmoxicillin）广谱青霉素广谱青霉素半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的葡菌产生的-内内酰胺酶分解酰胺酶分解青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶不产酶不产酶不产酶GG产酶葡产酶葡产酶葡产酶葡肠球肠球肠球肠球大肠、流感、大肠、流感、大肠、流感、大肠、流感、绿脓、绿脓、绿脓、绿脓、沙、痢、奇沙、痢、奇沙、痢、奇沙、痢、奇 沙雷菌沙雷菌沙雷菌沙雷菌青青青青G G+耐酶青耐酶青耐酶青耐酶青+氨苄氨苄氨苄氨苄+哌拉哌拉哌拉哌拉+头孢类抗生素头孢类抗生素(Cephalosporins)(Cephalosporins)一代头孢菌素一代头孢菌素头孢噻吩头孢噻吩 cefalotincefalotin头孢噻啶头孢噻啶 cefaloridinecefaloridine头孢硫咪头孢硫咪 cefathiamidine cefathiamidine 头孢氨苄头孢氨苄 cefalexincefalexin头孢唑啉头孢唑啉 cefazolincefazolin头孢拉啶头孢拉啶 cefradinecefradine代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点1 1、对革兰氏阳性球菌作用强；、对革兰氏阳性球菌作用强；2 2、对、对-内内酰胺酶稳定性差；酰胺酶稳定性差；3 3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；4 4、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；二代头孢菌素（二代头孢菌素（IVIV）头孢孟多头孢孟多 cefamandolecefamandole头孢美他醇头孢美他醇 cefmetazolecefmetazole头孢呋辛头孢呋辛 cefuroximecefuroxime头孢替安头孢替安 cefotiamcefotiam二代头孢菌素（二代头孢菌素（POPO）头孢丙烯头孢丙烯 Cefprozil Cefprozil 施复捷施复捷头孢克洛头孢克洛 Cefaclor Cefaclor 希克劳希克劳二代头孢菌素二代头孢菌素提高了对阴性杆菌提高了对阴性杆菌内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性抗阴性杆菌活性增强，抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素逊于第三代头孢菌素对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强较三代强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效肾毒性比一代低。肾毒性比一代低。三代头孢菌素三代头孢菌素(IV)(IV)头孢噻肟头孢噻肟 cefotaxime Claforancefotaxime Claforan头孢三嗪头孢三嗪 ceftriaxone Rocephinceftriaxone Rocephin头孢他啶头孢他啶 ceftazidime Fortumceftazidime Fortum头孢哌酮头孢哌酮 cefoperazone Cefobidcefoperazone Cefobid头孢咪诺头孢咪诺 cefminox Meicelincefminox Meicelin头孢唑肟头孢唑肟 ceftizoxime Ceftizoxceftizoxime Ceftizox头孢甲肟头孢甲肟 cefmenoxime Bestcallcefmenoxime Bestcall头孢西丁头孢西丁 cefxitincefxitin 代头孢菌素（代头孢菌素（POPO）头孢地尼头孢地尼 Cefdinir CefzonCefdinir Cefzon头孢布坦头孢布坦 Ceftibuten CeftemCeftibuten Ceftem头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetill BananCefpodoxime proxetill Banan头孢他美酯头孢他美酯 Cefetamet pivoxil GlobocefCefetamet pivoxil Globocef头孢妥仑酯头孢妥仑酯 Cefditoren pivoxil MeiactCefditoren pivoxil Meiact代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强耐耐-内内酰胺酶性能强酰胺酶性能强头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染肝胆系统的感染代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点抗抗菌菌谱谱广广，对对绿绿脓脓杆杆菌菌与与厌厌氧氧菌菌有有不不同同程程度度的的抗抗菌作用菌作用对对G+G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代球菌抗菌作用不如一代和某些二代体体内内分分布布较较广广，多多数数品品种种组组织织通通透透性性较较好好，各各种种体体液液、组组织织、滑滑膜膜腔腔或或浆浆膜膜腔腔及及脑脑膜膜炎炎症症时时脑脑脊脊液液内内均均能能达达到到有有效效药药物物浓浓度度，也也能能通通过过胎胎盘盘抵抵达达胎儿血液循环胎儿血液循环代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟 Cefepime Maxipime Cefepime Maxipime 马斯平马斯平头孢匹罗头孢匹罗 Cefpirom cefromCefpirom cefrom头孢唑兰头孢唑兰 Cefozopran FirstcinCefozopran Firstcin头孢噻利头孢噻利 Cefoselis WincefCefoselis Wincef代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点对青霉素结合蛋白有高亲和力对青霉素结合蛋白有高亲和力可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度细菌周质并维持高浓度对染色体介导的和部分质粒介导的对染色体介导的和部分质粒介导的-内内酰胺酶稳定酰胺酶稳定对革兰氏阳性球菌的活力明显强于对革兰氏阳性球菌的活力明显强于代代头孢菌素头孢菌素革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+1-第二代第二代+2+2 第三代第三代+1+3 第四代第四代+2+4+1G G+：四代：四代一代一代二代三代二代三代G G-：一代二代三代一代二代三代四代四代棒酸（棒酸（Clavularic Acid)Clavularic Acid)舒巴坦（舒巴坦（Sulbactam Sulbactam 青霉烷砜青霉烷砜他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam)目前上市的复合制剂有目前上市的复合制剂有 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林-克拉维酸：克拉维酸：克拉维酸：克拉维酸：安灭菌安灭菌 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林-克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶谱抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度抑酶强度抑酶强度入入入入CSFCSFCSFCSF稳定性稳定性稳定性稳定性诱导酶的产生诱导酶的产生诱导酶的产生诱导酶的产生他唑巴坦他唑巴坦+克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+优力新优力新 安灭菌安灭菌 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 l碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数大抗菌活性，对多数大抗菌活性，对多数大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定。内酰胺酶高度稳定。内酰胺酶高度稳定。内酰胺酶高度稳定。l但对但对但对但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。等抗菌作用差。等抗菌作用差。等抗菌作用差。l常用药物：亚胺培南常用药物：亚胺培南常用药物：亚胺培南常用药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼西司他丁、美罗培南和帕尼西司他丁、美罗培南和帕尼西司他丁、美罗培南和帕尼培南培南培南培南/倍他米隆倍他米隆倍他米隆倍他米隆 。碳青酶烯类碳青酶烯类1 1、伊米配能（、伊米配能（Imipenem)Imipenem)：和：和cilastatincilastatin以以1 1：1 1组成（泰能），组成（泰能），减少对肾毒性，对减少对肾毒性，对G(+)G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量有较强的作用，用量1-1.5g/d.1-1.5g/d.2 2、美罗培南（、美罗培南（Meropenem)Meropenem