卫生行政执法文书目录及式样.doc

卫生行政执法文书目录
1．产品样品采样记录
2．非产品样品采样记录
3．产品样品确认书
4．技术鉴定委托书
5．检验结果告知书
6．卫生监督意见书
7．责令（限期）改正通知书
8．卫生行政控制决定书
9．卫生行政控制处理决定书
10．抽样取证决定书
11．抽样取证物品处理决定书
12．查封（扣押）决定书
13．查封（扣押）处理决定书
14．当场行政处罚决定书
15．卫生行政取缔决定书
16．封条
17．案件受理记录
18．立案报告
19．案件移送书
20．现场检查笔录1
21．现场检查笔录2
23．询问笔录
24．证据先行登记保存决定书
25．证据先行登记保存处理决定书
26．现场照片（图片、影像资料）证据
27．相对人提供材料通知书
28．案件调查终结报告
29．合议记录
30．案件处理内部审批表
31．行政处罚事先告知书
32．陈述和申辩笔录
33．行政处罚听证通知书
34．听证笔录
35．听证意见书
36．案件集体讨论笔录
37．行政处罚决定书
38．执法文书送达回执
39．罚没物品处理记录
40．涉案物品清单
41．结案报告

卫 生 行 政 执 法 文 书　　　编号：
产品样品采样记录 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被采样人： 采样地址： 采样目的：

采样时间 年 月 日 时 分 采样方法：

样品名称
生产或进口代理单位
样品规格
生产日期或批号
采样数量
代表数量
包装状况或
储存条件

备注：

被采样人签名： 　　　 　　 　 卫生执法人员签名　　　　 　　　　　　 　　　 卫生行政机关并盖章　　　　　

年 月 　 日 　　　　 年　　月　　日　 　　　 　　
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫 生 行 政 执 法 文 书　　编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样目的：

采样时间 年 月 日 时 分

采样方法：

采样设备或仪器：

采集样品名称：

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

被采样人签名： 　　　 卫生执法人员签名　　 　　　　　 　　

年 月 日 　　　　 年　　月　　日　 　　　 　

卫生行政机关并盖章

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
　　卫 生 行 政 执 法 文 书　
产品样品确认告知书

文号：

：
本机关依法于 年 月 日在
采集到标识为 生产（进口代理），地址为
，生产日期（或批号）为 ，规格为 ，商标为 的 样品。根据 的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联系人：

卫生行政机关名称并盖章
年 月 日

备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交确认人。

　卫 生 行 政 执 法 文 书　

技术鉴定委托书

文号：

：
本机关为卫生行政案件调查或者监督抽检的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定。委托事项如下：

联系人：
卫生行政机关名称并盖章
电话：
　　 年 月 日

　 ：

我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到　　　　　　　　　样品　　　件，有关资料　　　件。

　　　　　　　　　　 受委托单位名称并盖章

　 年 月 日

备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。
　卫 生 行 政 执 法 文 书　　

检验结果告知书

文号：

：

本机关依法对你单位 　　　　进行采样并委托有关单位进行了检验，检验报告见附件。
依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起十日内提出书面复核申请，并申明理由。微生物检验结果不作复检。
特此告知。
附件：

联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联系人：

　 　　 卫生行政机关名称并盖章

　　　　　 年 月 日

备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。
　卫 生 行 政 执 法 文 书　　编号：

卫生监督意见书

被监督人　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人／负责人　　　　　　　　

地 址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　 　　

卫生监督意见：

被监督人签收： 卫生行政机关名称并盖章

年 月 日 　　 年 　 月 　日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
　 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 　　

责令（限期）改正通知书
文号：
：
本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题：

依据
，现责令你（单位）对以上问题 改正，逾期不改正的，本机关将依法查处。

联系人：
电 话：
地 址：

卫生行政机关名称并盖章
年 月 日

备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫 生 行 政 执 法 文 书　 编号：
卫生行政控制决定书
文号：

：
鉴于
原因，
根据

的规定，本机关决定对下列物品或场所进行行政控制：
控制物品或场所名称
控制地点
控制方式

如不服本控制决定，可在收到之日起60天内依法向 申请行政复议或在三个月内向 人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章

年 月 日 年 月 日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
　卫 生 行 政 执 法 文 书　 编号：

卫生行政控制处理决定书

文号

：

本机关于 年 月 日作出的 　号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所作出了行政控制决定，经研究，现决定依法 。

特此通知。

当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章

　年 月 日 年 　 月 日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
　卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 　

抽样取证决定书
文号：
:
你（单位）因
行为，违反了
的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品予以抽样取证。
附：抽样取证物品清单
名 称
生 产 单 位
规格∕型号
生产日期
数量

当事人签名或盖章： 年 月 日
行政执法人员： 、 年 月 日
卫生行政机关名称并盖章

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：

抽样取证物品处理决定书
文号：
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出抽样取证通知书（ ），对 等物品进行了抽样取证。现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理： 。
附：抽样取证物品处理清单
名 称
生 产 单 位
规格∕型号
生产日期
数量

当事人签名或盖章： 年 月 日
行政执法人员： 、 年 月 日
卫生行政机关名称并盖章

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 　

查封（扣押）决定书
文号：

　　 ：
因你（单位）涉嫌 一案，依据 之规定，本机关决定对你（单位）下列物品予以查封（扣押）。查封（扣押）物品存放于　　 　　　　 ,在此期间，你（单位）不得使用、销售、转移、损毁、隐匿。如你（单位）对本行政强制措施不服，可以在收到本通知书之日起60天内向 申请行政复议，也可以在收到本通知书之日起三个月内直接向 人民法院提起诉讼。
附：查封、扣押物品清单
名 称
生 产 单 位
规格∕型号
生产日期
数量

当事人签名或盖章： 年 月 日
行政执法人员： 、 年 月 日
卫生行政机关名称并盖章

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：

查封(扣押)处理决定书
文号：
　　　　　　　　 ：
本机关于 年 月 日对你（单位）的物品实施查封（扣押）措施。现根据调查处理结果，决定对你（单位）被查封（扣押）的物品，自 年 月 日起解除查封(扣押)措施。其中应退还你（单位）的物品，请于 年 月 日前到 领取。逾期不领取的，本机关将依照有关规定予以处理。
附：查封、扣押处理物品清单
名 称
生 产 单 位
规格∕型号
生产日期

数量

当事人签名或盖章： 年 月 日
行政执法人员： 、 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　

卫生行政机关名称并盖章

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫 生 行 政 执 法 文 书　编号：
　当场行政处罚决定书

　　　　　：
本机关于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为：

以上行为有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　为证。
上述行为已违反了
之规定，现依据
规定 ，决定予以你（单位） 　　
　　　　　　　的行政处罚。同时责令　　　　　　　　　　　　　　　改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 ，
地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　　　　　　　　　　　
或　　　 人民政府申请行政复议，或三个月内向 　　　　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

本决定书于 年 月 日 收到，卫生执法人员签名　　　 　　　　 　　
卫生执法人员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。

当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交被处罚人。

　　　卫生行政执法文书编号：

　卫生行政取缔决定书

文号：

：

你（单位） 的行为，违反了 的规定，依据 的规定，本机关决定予以取缔，具体措施如下：

如果你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向
依法申请行政复议或3个月内向 人民法院提起行政诉讼，但不影响本决定的执行。

当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章：

年 月 日 年 月 日

备注：本通知一式两联，第一联送当事人，第二联卫生行政机关留存。　　　　　　　　　　　

封 条 封至　　　年　　月　日

　　　　　　卫生行政机关名称并盖章　

年　　　　月　　　　日

年 月 日

年 月 日

　　卫 生 行 政 执 法 文 书　
案件受理记录

案件来源：

案发单位（人）:

受理时间 年 月 日　　时　　分

案情摘要：

处理意见：

经办人签名：
　　　　　年 月 日
负责人意见：

负责人签名：
　　年 月 日
　　卫 生 行 政 执 法 文 书
立 案 报 告

当事人：

案件来源： 受理时间：

发案时间： 发案地点：

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为违反了

的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：
　　　　 年 月 日
负责人审批意见：

　　　负责人签名：
　　　　　　　　　 年 月 日
　卫 生 行 政 执 法 文 书　
案 件 移 送 书
文号：

：
本机关于 年 月 日受理的
案件，因为
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，
根据 的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。
附：
1.案件有关材料 件：
（1）
（2）
(3)

2.移送案件涉案物品清单

卫生行政机关名称并盖章
年 　月 　日
备注：本移送书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
卫 生 行 政 执 法 文 书　
现场检查笔录
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当事人姓名： 住址：

身份证号码： 性别： 民族： 联系电话：

许可证件名称及号码： 许可事项：

检查机关：

检查时间 年 月 日 时 分至 时 分

检查地点：

卫生执法人员 、 出示执法证件后，在 陪同下依法进行检查。检查记录如下：

被检查人签名：　　　　　　　　 卫生执法人员签名

年 月 日　　　　　　　　 　年　　月　　日
卫 生 行 政 执 法 文 书　
现场检查笔录
第 页共 页

当事人名称： 地址：

法定代表人： 职务： 联系电话：

许可证件名称及号码： 许可事项：

检查机关：

检查时间 年 月 日 时 分至 时 分

检查地点：

卫生执法人员 出示执法证件后，在 陪同下依法进行检查。检查记录如下：

被检查人签名：　　　　　　　　 卫生执法人员签名

年 月 日　　　　　　　　 　年　　月　　日
　　卫 生 行 政 执 法 文 书　
询 问 笔 录
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被询问人：

询问机关：

询问时间 年 月 日 时 分至 时 分

询问地点：

卫生执法人员 、 出示证件后，依法进行询问调查。
询问内容如下：

被询问人签名：　　　　　　　　　卫生执法人员签名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　 　年 月 日 　　　　　 年 月 日
　卫 生 行 政 执 法 文 书　 编号：
证据先行登记保存决定书

文号：
：
　　因你（单位）
的行为，涉嫌违反了