肺结核的误诊与漏.ppt

肺结核的误诊与漏诊怀宁县人民医院 概述肺结核常由于缺乏典型的临床表现和X线特征而易 被误诊，虽然这种类型并不常见，但近年研究显示，这种不典型肺结核逐渐增多。也由于许多患者患有基础病，掩盖结核病的临床表现，引起误诊及漏诊。误诊原因临床表现不典型 肺结核临床表现多种多样，无特异性，临床表现不典型是误诊的主要原因。北京协和医院统计近10年来该院漏诊、误诊的76例肺结核，有51%的病人伴发有糖尿病、慢性气管炎、血液病、结缔组织病和肿瘤等，34.2%的病人同时存在肺外结核、伴发病，肺外结核和继发感染掩盖了肺结核的临床表现而 致初诊失误。血行播散型粟粒结核早期X线可无改变，有的可为网织样改变而误诊为肺间质病变。影像学复杂 肺结核好发于肺尖、肺上野，如上叶尖后段和下叶背段，影像学早期和肺炎改变无明显差异，使这类患者初步诊断易诊断为社区获得性肺炎随着影像学的发展,尤其是胸部CT及PET-CT的应用，肺结核的误诊率明显下本组降,尤其CT 是诊断肺癌尤其是周围性肺癌的有效影像学手段有效的减少了肺结核诊断为肺癌的可能，但是由于耐药肺结核的增加，肺结核临床表现无特异性，空洞型肺结核在出现空洞前仅靠临床表现很难与肺部炎性病变甚至肿瘤相鉴别 医源性医务工作者忽略患者病史、症状、对肺结核的一般中毒症状的重视程度不够 实验室检查不系统全面，尤其是有鉴别意义的检查项目不全面 单纯通过影像学检查对于病灶较大或伴有纵隔淋巴结肿大者往往造成误诊 容易误诊的疾病病例分析患者，刘XX，男，79岁，退休会计。主诉：患者因“咳嗽、咳痰、气喘伴发热1月，加重1月余”入院患者于2月前受凉后出现胸闷气喘，同时伴有咳嗽咳痰，咳少许白痰，就诊于合肥铁路医院，经治疗（具体治疗不详）后咳嗽、发热好转，而后1个多月前出现呼吸困难 高血压病史6年余，否认糖尿病等慢性病史 2010.2.26肺CT示：两肺间质性改变，部分呈蜂窝状 治疗过程入院考虑：1、COPD AE依据：(1)、患者为老年患者，有长期吸烟史，为该病好发人群（2）、反复咳嗽咳痰、喘息（3）、胸部CT支持2、CAP依据：（1）、咳嗽、咳痰、发热等临床表现（2）、胸部CT两肺间质性改变，部分呈蜂窝状（3）、痰培养示：金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌 予以抗感染对症治疗一周后患者无高热，伴纳差、乏力、时有低热，予以查抗酸杆菌，第二、三次发现抗酸杆菌，予以抗涝治疗一周后转结核病医院治疗。原因分析老年慢阻肺(COPD)合并肺结核时,由于肺结核的临床征象常被原发病所掩盖而误诊,原因分析有以下:(1)原有肺部疾病,感染加重时掩盖了肺结核早期表现。尤其抗感染治疗后炎症大部分消失就更加放松警惕;(2)发生社区获得性肺炎,由于有COPD 病史,影像也容易误诊COPD 伴感染;(3)当COPD 伴感染合并有肺肺结时,影像表现为肺部多发性病变,呈多形性改变,加上感染时间长,未定期复查导致肺结核的误诊 体会(1)对于年龄较大的患者,肺部多发病灶要仔细分析各种影像表现,(2)对有基础疾病的患者,如COPD、支扩等出现有新的病变,或进一步加重要想到伴有肺结核的可能;肺内炎性抗感染治疗后无明显效果或病灶进展时应高度重视。(3)影像表现对同一部位反复发作的感染、或侵润性病灶时要密切随访。病例2患者，男性，73岁，因咳嗽咳痰1月咯血1周入院，既往有长期抽烟史。查体：神志清楚，精神一般，浅表淋巴结未扪及肿大，桶状胸，双肺叩诊过清音。呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心腹无明显异常。胸部CT提示：左上肺结核，痰培养提示：铜绿假单胞菌。治疗过程：以抗感染治疗。咳嗽症状好转，未见咯血。气管镜检查提示：左上肺气管内新生物，病理提示：肺鳞癌2014 患者咳嗽咳痰，痰姣多。查体：神志清楚，精神一般，浅表淋巴结未扪及肿大，桶状胸，双肺叩诊过清音。呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心腹无明显异常。胸部CT提示：病灶较前好转。痰找抗酸杆菌：3+。考虑肺结核，予以HRZE抗痨治疗患者咳嗽咳痰较前好转。患者咳嗽较前加重。胸部CT提示：病灶吸收气管镜提示：左上气管阻塞，右上气管可见新生物。病例提示：肺鳞癌。病例3患者，男性，58岁，汽车司机。以咯血2周入院，查体：神志清楚，精神尚可，锁骨上淋巴结肿大。胸廓无畸形，未闻及干湿性啰音，心腹正常，胸部CT提示：左上肺絮状阴影，边缘不清，考虑结核。诊断肺结核：依据为：患者有咳嗽咳痰，咯血等临床表现，胸部CT可见絮状阴影。气管镜检查未见新生物，肿瘤指标正常。治疗予以HRZE 抗痨，患者临床症状改善不明显。复查胸部CT。外院会诊：考虑肺泡细胞癌，上海病理提示：肺泡癌。分析及体会该病误诊，主要是医生对肺泡癌的意识不够，临床思维不够。肺泡癌常见于非吸烟人群，男女发病比例接近。半数吴症状，少数患者又咳嗽咳痰，胸痛等症状。病理特征为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺支架结构无破坏，肿瘤分泌粘液充满肺泡，常见支气管充气征及空泡证。弥漫性肺泡癌症状重，咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰。临床影响学与结核难以鉴别。因此，对于该类患者，医生应思维广泛。病例4患者，男，以乏力，咳嗽20天入院。查体：神志清楚，精神一般，浅表淋巴结未扪及肿大，桶状胸，双肺叩诊过清音。呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心腹无明显异常。胸部CT提示：左上肺结核诊断1、肺结核：依据为：患者为老年男性，农村人口，为该病高位人群，患者又咳嗽咳痰临床表现，胸部CT提示：左上肺可见絮状及条索状阴影，边缘不清。2、肺炎？：依据为：患者又咳嗽咳痰症状，痰为黄绿色，胸痛。胸部CT 提示：左上肺片絮状阴影，根据CAP诊疗指南，该诊断明确。治疗过程予以头孢二代加阿奇霉素治疗1周，患者症状明显改善，拟出院。复查气管镜：气管镜提示：气管新生物病理提示：肺鳞癌分析及体会对于肺部疾病诊断，如何更深入的分析胸部影像学的特征及分析临床表现，非常重要。而病理学依然是确诊的必不可少的依据。病例5患者，男性，58岁，农民，既往体健。以咳嗽胸闷1月入院。查体：神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺叩诊清音，右上肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心腹阴性。诊断干酪性肺炎？患者胸闷气急，咳嗽咳痰，发热。胸部CT提示：右上肺大片状阴影，边缘不清，密度不均，可见少许空洞。似乎有虫啮状改变。不支持点为：患者结核毒性症状不明显，痰抗酸杆菌阴性，治疗过程予以抗感染治疗，患者咳嗽发热症状好转。复查气管镜：提示：右上管口新生物。病理提示：肺癌。体会及分析干酪性肺炎的形成主要是由于支气管、纵隔淋巴结结核破溃，大量带有结核杆菌的干酪性物质沿气管或支气管被吸入肺内，或因空洞排出带有大量结核杆菌的干酪物质，造成支气管播散。在病理上属继发性肺结核，机体免疫力低下及变态反应强时，浸润型结核灶迅速产生干酪性坏死，并相互融合形成干酪性肺炎。干酪性肺炎在CT上表现为实变，密度多不均匀，边缘模糊,其中见多个融合区大多数同时可见空洞，好发于上肺，伴有胸腔积液，病变呈现多发性及多样性,如同时可见钙化、结节、纤维化。病例6患者，孙么么，女，54岁，安徽贵池人，农村人口咳嗽，低热一月入院患者一月钱在无明显诱因下出现咳嗽。少痰，低热，午后明显，偶有夜间盗汗，纳差、乏力。在当地医院考虑肺结核。予以HRZE抗痨治疗症状有所好转查体：神志清楚，精神欠佳，心肺未闻及明显异常诊断 粟粒性肺结核诊断依据1、患者为农村人口，为结核病好发人群2、患者有咳嗽、低热、盗汗、纳差等呼吸道症状挤结核毒性症状3、抗涝治疗有所好转4、胸片：可见满肺布满细小结节后期治疗过程患者在抗涝治疗有所好转后。咳嗽再次发作，干咳无痰，时有发热。入省立医院治疗入院时，无明显阳性体征，血常规基本正常入院后，考虑结核诊断错误依据为：1、抗涝治疗无效 2、胸部CT提示：胸部广泛结节，分布不均行气管镜检查，刷片细胞学提示：肺癌纠正诊断为：支气管肺泡癌误诊体会1、患者开始有结核症状，胸片提示有结核2、首诊医生偏信于胸片对结核的诊断。3、结核与肺癌的相似与难于鉴别是该病误诊的主要因素4、对于肺部阴影的患者，要随访其胸片挤临床表现5、粟粒性肺结核影像学表现为三均匀，及大小、密度、分布。肺癌与肺结核误诊总结肺结核与肺癌不论临床症状,还是影像表现有许多相似之处,因此肺结核误诊为肺癌比较常见影像误诊原因分析:(1)肺癌合并肺结核时,由于结核病灶与癌性病变相互混杂表现多种多样,给诊断造成困难,特别是活动性肺结核合并肺癌时,缺乏典型的X 线征象,极易误诊为肺结核进展期.因此,对结核患者在抗痨治疗基础上,应密切随访观察肺部病灶吸收情况,如在原病灶周围出现新病灶或原病灶进一步扩大,肺门出现结节时应考虑肺癌可能。(2)中老年患者在原有已静止多年结核的基础上,又发现新的浸润灶或小结节影,要排除肺结核合并瘢痕癌的可能。结核病灶的纤维化瘢痕,钙化病灶等刺激周围肺泡上皮,组织化生,进而导致癌的发生,发生率为4.1%7.8%。病例分析7患者，女性，46岁安徽六安人以干咳、咯血2周入院家族中哥哥患结核病史患者在2周前在无明显诱因下出现咳嗽。干咳，咳血2次，在六安市人民医院胸部CT提示左下占位，肺癌。左下基底段可见 肿块，边缘不清，纵隔窗减影不明显，有毛刺考虑：1、肺癌：依据为（1）、患者女性，长期烧饭，为肺腺癌易患人群（2）、反复咳嗽、咳痰、咯血。抗感染无效。（3）、胸部CT：左下基底段可见肿块，边缘不清，有毛刺征。2、肺结核：依据（1）、患者有家族接触史（2）、有咳嗽咯痰咯血等临床变现。治疗过程入院予以对症治疗。并完善相关检查。血常规检查提示正常肝肾功能正常痰找抗酸杆菌5次均未见抗酸杆菌PDD试验提示：强阳性气管镜刷片提示：发现抗酸杆菌病例分析8患者，吴，男，25岁，司机。体检发现左肺占位既往体检查体：神志清楚，精神尚可，胸廓无畸形，双肺叩诊为清音，呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心腹阴性，双下肢不肿胸部CT：左肺可见肿块，边缘不清，PET-CT：肺癌治疗过程患者入院行胸部PET-CT检查后转胸外科手术治疗，术后病理提示：干酪样改变，可见郎罕氏细胞。符合结核的诊断肺结核误诊为肺癌总结1、早期肺癌的浸润影多为薄片影,其中夹杂着肺泡或含气支气管等正常肺组织常使其为低密度,而结核的密度往往较高,这点有助于区别早期肺癌与浸润型肺结核结核病灶的纤维化瘢痕。2、不典型肺癌与肺结核在影像学上相似,在影像学上大部分病灶位于肺结核的好发部位,当某些病灶在影像学上有肺癌的一些特异性指征,而忽略了患者患肺结核的可能3、一部分肺结核在非好发部位。随着影像学的发展,尤其是胸部CT及PET-CT的应用，肺结核的误诊率明显下降,尤其CT 是诊断肺癌尤其是周围性肺癌的有效影像学手段，有效的减少了肺结核诊断为肺癌的可能，但是由于耐药肺结核的增加，肺结核临床表现无特异性，空洞型肺结核在出现空洞前仅靠临床表现及影像学很 难鉴别。4、对于有结核家族史或明显接触史患者，要充分认识到结核的可能5、不能单纯以影像学典型特征武断的判定6、对于结核要多方面检查以明确病例8患者，男性，60岁。咳嗽2月入院。查体：神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺阴性，腹无压痛反跳痛，双下肢不肿。芜湖弋矶山医院胸部CT检查，考虑为肺结核，在我可门诊予以HRZE治疗1月，患者咳嗽症状未见明显好转。检查及治疗我院气管镜检查提示：做主气管隆突起，可见黄色脓苔覆盖，可见新生肉芽生长，左下基底段可见管腔狭窄。我院病理提示：肺癌一院病理会诊提示：曲霉菌感染，大量异型细胞省立医院病理：曲霉菌治疗予以伏立康唑病例8患者，男性，75岁，以声音嘶哑2年咳嗽咳痰咯血1周入院，曾经以肺结核在我科室治疗，症状未见明显好转，后曾经多次以肺结核收住我院其他科室，60诊断为什么1、肺结核2、曲霉菌结果病理提示：曲霉菌感染治疗体会与分析n曲霉菌丝侵入血管，导致血栓、坏死、出血性梗死。早期症状：干咳、发热、轻度胸痛、咯血、呼吸困难，病情进展迅速可向远处播散：脑、皮肤。机体长期处于慢性消耗状态，长期应用抗生素等，造成曲霉菌的繁殖和生长，使两种病菌共存。曲霉菌胸部CT提示：空洞内球形灶形，诊断并不困难。新月形透光区随体位变动时为本病典型的特征。不典型征象或坏死后液化的肺脓肿，或似肺癌空洞内的血凝块，或像肺包虫病之“浮莲征”等，常需要进一步的鉴别诊断。反复痰曲霉菌检查或者纤维支气管镜检查有助于本病的诊断，但是痰镜检阳性率较低，手术病理检验可以确诊。病例9病例：患者，男，高河人，工人。以咳嗽低热反复20天上腹痛1天入院。患者在20天前出现低热，午后明显，咳嗽咳痰，痰不多，白色，在家未行治疗，以上腹痛以结石性胆囊炎住我院外科，予以头孢曲松及左氧治疗，患者仍感午后低热，转我科治疗。入院血常规：白细胞高23.3X10*9.诊断为肺结核的依据1、流行病学支持2、有咳嗽、咳痰、午后低热等临床表现3、胸片可见片絮状影，边缘不清。4、抗感染无效不支持点为：1、患者病程不符：影像学变化太大2、胸部CT可见片状影，周围无卫星灶考虑为：非典型病原体感染：如肺炎支原体、鲍曼不动杆菌等复查肺炎支原体抗体：阳性予以阿奇霉素0.5静脉滴注，患者未见低热、咳嗽咳痰明显好转。治疗有效。误诊原因1、没有结合临床2、没有注意观察结核病在影像学的改变3、午后低热非结核病独有症状。