病毒性肺炎影像诊断新课件.ppt

病毒性肺炎影像学病毒性肺炎影像学诊断断1.n肺部感染性疾病概述n肺部感染性疾病影像征象n病毒性肺炎n肺部感染诊断思维n小结2.概述n病因和病原病因和病原诊断断对于于临床治床治疗具有重要价具有重要价值n不同的病因和病原引起的肺炎其用不同的病因和病原引起的肺炎其用药不同不同n分析肺炎的病灶形分析肺炎的病灶形态、分布与治、分布与治疗用用药后影后影像像动态变化化 实现病因和病原病因和病原诊断断3.概述n影像表影像表现受基受基础疾病的影像和患者年疾病的影像和患者年龄、免疫状免疫状态的影响的影响 eg:不同免疫状态的患者的患病谱不同4.n肺炎的病理是影像诊断的基础 n每一种影像表现都有其特定的组织病理学基础 影像征象5.影像征象-1.细支气管炎病理改病理改变：n细支气管内支气管内细胞、粘液的填充和胞、粘液的填充和细支气管支气管壁增厚；壁增厚；细支气管狭窄支气管狭窄n直接征象：小叶中心直接征象：小叶中心结节、树芽征、芽征、细支气支气管壁增厚管壁增厚 间接征象：接征象：细支气管狭窄支气管狭窄产生的空气潴留生的空气潴留和和马赛克灌注克灌注6.影像征象-1.细支气管炎树芽征：芽征：有芽有果有芽有果树芽征芽征7.树芽征芽征8.细支气管壁增厚支气管壁增厚细支气管支气管壁增厚壁增厚小叶小叶间隔增厚隔增厚小叶中小叶中央央结节9.细支气管炎支气管炎10.马赛克灌注克灌注11.呼气末气体潴留呼气末气体潴留呼气末正常肺呼气末正常肺实质呼气末正呼气末正常肺常肺实质马赛克灌注克灌注影像征象-1.细支气管炎12.呼气末呼气末马赛克灌注克灌注吸气末未吸气末未见明明显异常异常影像征象-1.细支气管炎气体潴留原理气体潴留原理13.影像征象-1.细支气管炎病因：病因：感染性疾病：感染性疾病：病毒、分支杆菌、支原体、病毒、分支杆菌、支原体、衣原体、衣原体、细菌及真菌感染的早期菌及真菌感染的早期非感染性疾病：很少非感染性疾病：很少见 胶原血管性疾病（胶原血管性疾病（类风湿病、干燥湿病、干燥综合征）、泛合征）、泛细支气管炎支气管炎14.n意义:n1.婴幼儿不会屏气，胸部CT质量差 婴幼儿胸部幼儿胸部CTCT见到到马赛克灌注，提示克灌注，提示细支支气管炎气管炎为主的肺部感染主的肺部感染n2.准确理解肺部感染的阶段影像征象-1.细支气管炎15.影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影n n定义：在低密度肺野的背景上出现略高密度影，边界可清或不清，透过其中可显示肺纹理n n病理：肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚n n 既可以发生于肺间质又可以发生于肺实质16.影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影17.GGOGGO18.GGOGGO19.病因：病因：nPCP（卡氏肺孢子虫肺炎）、CMV肺炎（巨细胞病毒性肺炎）、肺出血等 n局限性磨玻璃影有时提示为肺腺癌的早期阶段影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影20.病理:肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代n肺实变是肺部感染的最严重阶段n其早期阶段可能为气腔结节、磨玻璃影影像征象-3.肺肺实变21.22.病因：n细菌、真菌及病毒感染、分支杆菌感染n中性粒减少的患者要考虑真菌感染的可能 影像征象-3.肺肺实变23.病理：支气管保持通畅 见于大叶性肺炎等影像征象-4.空气支气管征24.影像征象-5.多发结节要结合结节的大小、分布、形态，患者的免疫状态综合分析 n粟粒结节：1-3mm n小叶中央结节：n气腔结节：4-10mm,通常反映存在细支气管周围实变，并因此呈小叶中心分布。病病变早期早期25.粟粒型肺粟粒型肺结核核26.气腔气腔结节小叶中央小叶中央结节27.气腔气腔结节28.n空洞型结节：化脓性栓塞、侵袭性曲霉菌病、韦格肉芽肿 脓毒性肺栓塞：常见于留置导管和静脉内给药的患者 双侧结节影，常伴有空洞形成，多见于肺周和肺下野 基底贴近胸膜的楔形实变区，可有空洞形成影像征象-5.多发结节29.30.n结节伴晕征：侵袭性肺曲菌病、念珠菌病、结核球等影像征象-5.多发结节31.32.同一个病人，同一个病人，NTMNTM多多发结节33.球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性机化性肺炎、炎性假瘤、结核球、隐球菌性肉芽肿 硬化性血管瘤、支气管囊肿、错构瘤、肺癌影像征象-6.单发结节34.病毒性肺炎病毒性肺炎n病毒侵入病毒侵入细支气管上皮引起支气管上皮引起细支气管炎，支气管炎，可以形成典型的毛可以形成典型的毛细支气管炎，感染可波支气管炎，感染可波及肺及肺间质与肺泡而致肺炎。与肺泡而致肺炎。n病理基病理基础是肺泡炎或是肺泡炎或细支气管周支气管周围炎。炎。35.病毒性肺炎病毒性肺炎n病理改病理改变分两种：分两种：气管支气管炎、气管支气管炎、细支气管炎、支气管炎、细支气管周支气管周围炎、炎、肺肺间质性炎性炎 呼吸道合胞病毒、肺炎支原体呼吸道合胞病毒、肺炎支原体弥漫性肺泡弥漫性肺泡损伤 均匀或片状均匀或片状实变或磨玻璃影或磨玻璃影 冠状病毒冠状病毒36.n成人病毒性肺炎可分为两种临床类型：在健康宿主体内所谓的不典型肺炎流感病毒A型和B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎免疫缺陷宿主体内的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒和腺病毒 病毒性肺炎病毒性肺炎37.n1.发热、头痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血症症状n2.干咳、憋气（细支气管炎和间质性肺炎）发生弥漫性肺泡损伤时会出现较顽固的低氧血症n3.血常规：WBC基本正常，淋巴细胞升高n4.血清学见特异性病毒抗体阳性 （巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体等）病毒性肺炎病毒性肺炎临床表床表现38.细支气管炎、支气管炎、细支气管周支气管周围炎、肺炎、肺间质性炎性炎 细支气管炎：支气管炎：细支气管壁增厚伴管腔狭窄、支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气芽征、气 腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、克灌注、小片状磨玻璃影小片状磨玻璃影气腔阻塞和空气潴留可以是气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿幼儿细支气管炎的主要或唯一征象支气管炎的主要或唯一征象 气腔气腔结节：4-10mm4-10mm，小叶中心分布，小叶中心分布，边缘模糊模糊 气腔气腔结节融合可融合可见小片状小片状实变肺肺间质炎：炎：网格影、网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺条影、磨玻璃影（两中下肺为主）主）病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表影像表现39.病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表影像表现40.病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表影像表现41.弥漫性肺泡弥漫性肺泡损伤（快速（快速进展性肺炎）展性肺炎）均匀或片状均匀或片状实变或磨玻璃影或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔病毒性肺炎胸腔积液液较少少见病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表影像表现42.CMVCMV43.禽流感禽流感44.45.病例1n n李某，男，李某，男，3737岁岁，病案号：，病案号：n n以以“发热发热、咳嗽、咳嗽1010天，伴气短天，伴气短5 5天，加重天，加重1 1天天”为为诉诉于于20172017年年1212月月2828日入院。日入院。n n患者患者1010天前受凉后出天前受凉后出现发热现发热、咳嗽，伴流涕，最、咳嗽，伴流涕，最高体温高体温38.838.8，咳少量白痰，自行口服，咳少量白痰，自行口服“感冒感冒药药物（具体不物（具体不详详）”，效果差，症状无，效果差，症状无缓缓解，解，5 5天前天前出出现现气短，活气短，活动动后明后明显显，咳黄色粘稠痰，咳黄色粘稠痰，间间断痰断痰中中带带血，血，为为求求诊诊治入院。治入院。46.入院检查n n体温体温 36.836.8，脉搏，脉搏9797次次/分，呼吸分，呼吸 2525次次/分，血分，血压压 123/69mmHg123/69mmHg。双肺叩双肺叩诊实诊实音，双肺呼吸音增粗，双肺可音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻闻及干湿性及干湿性啰啰音。音。n n血常血常规规白白细细胞胞5.07109/L5.07109/L，中性粒，中性粒细细胞胞74.4%74.4%，C C反反应应蛋白蛋白41.70mg/L41.70mg/L，PCT0.52ng/mlPCT0.52ng/ml。血气分析：。血气分析：PHPH值值7.407.40，氧分，氧分压压61mmHg61mmHg，二氧化碳分，二氧化碳分压压24mmHg24mmHg，总总二氧化碳二氧化碳15.6mmol/L15.6mmol/L，碳酸，碳酸氢氢根根14.9mmol/L14.9mmol/L。n n肝功能异常，谷丙肝功能异常，谷丙转转氨氨酶酶（ALTALT）达）达93.5U/l93.5U/l，天，天门门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转转移移酶酶167.9U/l167.9U/l，白蛋白，白蛋白26.6g/L26.6g/L。n n心肌心肌酶酶指指标标提示明提示明显显升高：肌酸激升高：肌酸激酶酶（CKCK）达）达1724.7U/L1724.7U/L，肌酸，肌酸激激酶酶-心肌同功心肌同功酶酶（CK-MBCK-MB）29.3U/L29.3U/L，LDHLDH达达1112.8U/L1112.8U/L。n n痰培养：痰培养：铜绿铜绿假假单单胞菌（胞菌（MDA-PAMDA-PA）n n呼吸道病原体普呼吸道病原体普IgMIgM检测检测阴性阴性47.48.49.50.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日51.诊断n重症肺炎（考虑流感病毒）n型呼吸衰竭n感染性休克n多脏器功能损害52.治疗53.12月29日 12月31日54.1月06日1月02日55.56.病例2n n叶某某，男，35岁，病案号：D0150676n n反复发热4天于2006年1月30日入院。n n于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38，次日出现头颈痛，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77，尿常规：蛋白2+，红细胞36个/高倍视野，收入住院。57.入院检查n n体温体温 39.539.5，脉搏，脉搏106106次次/分，呼吸分，呼吸 2020次次/分，血分，血压压 120/70mmHg120/70mmHg。双。双侧侧扁桃体扁桃体11肿肿大，双肺呼吸音增粗，大，双肺呼吸音增粗，未未闻闻及干湿性及干湿性啰啰音音n n白白细细胞胞9.79.7 109/L109/L，中性粒，中性粒细细胞百分比胞百分比77.977.9n n肝功能异常，谷丙肝功能异常，谷丙转转氨氨酶酶（ALTALT）达）达76U/l76U/l，血糖，血糖8.4mmol/L8.4mmol/Ln n心肌心肌酶酶指指标标提示明提示明显显升高：肌酸激升高：肌酸激酶酶（CKCK）达）达1240U/L1240U/L，肌酸激，肌酸激酶酶-心肌同功心肌同功酶酶（CK-MBCK-MB）88U/L88U/L，LDHLDH达达587U/L 587U/L n n痰培养：草痰培养：草绿绿色色链链球菌球菌 n n口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测检测，RTPCRRTPCR法法检测检测出乙型流感病毒出乙型流感病毒 58.n发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。59.C1C2C3 发病后第病后第4 4天天 发病后第病后第8 8天天 发病后第病后第5 5天天 60.61.62.诊断n重症肺炎（B型流感病毒）n型呼吸衰竭n肺炎旁积液，心包积液n多脏器功能损害n感染性休克63.治治疗n使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l nPB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（PEEP）4cmH2O n拜复乐0.4 Q12h n丙种球蛋白20g5天 n金刚烷胺0.1 每日2次 n清开灵冻干 1.2 ivgtt qd 10天64.n最高体温：第一天：39.6 第二天:38.4 第三天：37.2 复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液 65.66.67.呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒nRNA病毒n婴幼儿上下呼吸道感染的常见原因，成人少见nRSV细支气管炎：肺过度膨胀、支气管壁增厚、支气管周围阴影 小叶中心结节和树芽征nRSV肺炎：双肺斑片状实变68.肺移植受者的呼吸肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染道合胞病毒感染Case 1 Case 1 男，男，3030岁，因囊性，因囊性纤维化作双肺移植化作双肺移植.左左图示示细支气管壁增厚，管腔支气管壁增厚，管腔扩张.右右图良好良好显示示树芽征芽征69.呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 2.男，49岁，因肺纤维化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染.左肺见细网格影，原本的右肺见GGO，牵拉性支气管扩展和蜂窝影70.呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 3.Case 3.女，女，5555岁，因，因肺气肺气肿行左肺移植行左肺移植.CT.CT示示左左侧空气支气管征、左空气支气管征、左肺上叶尖段气腔肺上叶尖段气腔实变和和弥散的弥散的GGOGGO71.巨巨细胞病毒性肺炎胞病毒性肺炎肾移植移植术后后3 3个月，巨个月，巨细胞病毒性肺炎。胞病毒性肺炎。胸部平片胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影两上肺散在斑片状淡泊渗出影 巨巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日胞病毒性肺炎同一病例。次日CTCT示两上网状示两上网状模糊影，肺模糊影，肺间质浸浸润为主病主病变 3 3天后胸片，出天后胸片，出现大片大片实变并且并且进展迅速展迅速72.73.n影像表现：局灶或多灶实变及磨玻璃影 中下肺野 主要位于肺外带 无无树芽征及胸腔芽征及胸腔积液液SARSSARS74.SARS Case 1 75.SARS Case2，女，广泛GGOSARSSARS76.SARSSARSn早期：小片状磨玻璃影小片状磨玻璃影 周边分布的多发小片状GGO多见n进展期：进展展变化快化快 主要为累及多叶的多累及多叶的多发磨玻璃影，磨玻璃影，多合并间质改变n吸收期：间质改改变合并磨玻璃影合并磨玻璃影 吸收缓慢n随访：部分患者 肺肺间质增生和增生和纤维化化 77.发病初期病初期72h72h后白肺后白肺治治疗2828天后天后治治疗5858天后天后SARSSARS，Case 3Case 3，男，男动态演演变78.SARS，Case4，男性患儿SARSSARS动态演演变入院入院72h72h后后79.80.n病理改病理改变：细支气管炎及支气管炎及细支气管周支气管周围炎炎+肺泡肺泡损伤n早期：早期：炎症浸炎症浸润性改变，可在短期内迅速可在短期内迅速扩散散，支气管阻塞时发生肺不肺不张（两肺下叶多见）n进展期：展期：局灶性肺肺实变,可伴支气管充气征 部分病例：两肺间质性浸润，以肺门为中心呈放射状炎性浸润向周边扩张，可有胸腔积液和气胸n重症期：重症期：短期内迅速出现肺水肺水肿（两侧以肺门为中心蝶形实变影）和心包积液，ARDS 随随访:部分病例也可遗留纤维化病灶禽流感（禽流感（H5N1H5N1）-影像表影像表现81.禽流感禽流感-Case 1-Case 1首次胸片48h后82.72h后96h后59d后83.该患者入院第患者入院第4 4天死亡天死亡入院第入院第1 1天天入院第入院第2 2天天入院第入院第4 4天天禽流感禽流感-Case 2-Case 284.禽流感禽流感-Case 3-Case 3症状出症状出现后第后第7 7天天症状出症状出现后第后第1414天，空洞出天，空洞出现症状出症状出现后第后第6565天天85.H1N1影像表现非重症甲型N1H1流感：大多数病例临床症状比较明显，胸片和CT无异常发现部分病例：细支气管炎和周支气管炎和周围炎、炎、小叶性肺炎症小叶性肺炎症胸片:肺纹理增粗、模糊，小斑片影86.非重症甲型非重症甲型N1H1N1H1流感流感HRCT:小叶中心小叶中心结节、网格、网格结节征、小叶征、小叶间隔增厚、隔增厚、线样征征 小叶小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征路石征 无明无明显胸腔胸腔积液液87.Case1 Case1 女，女，81Y81Y，发病第病第3d3d，两肺上叶磨玻璃影，两肺上叶磨玻璃影，小叶中心小叶中心结节，小叶，小叶间隔增厚，可隔增厚，可见“树芽征芽征”H1N188.Case2,Case2,女，女，39y39y，发病第病第3d3d。左肺下。左肺下叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可见支气管充气征，网格支气管充气征，网格结节征征H1N189.重症重症H1N1n磨玻璃密度影和片状实变影n可合并网格影、线条影、小叶间隔增厚n重力区重力区（两中下肺，两肺背两中下肺，两肺背侧）和肺野周边、支气管周围明显n非重力区非重力区可出现肺气囊n部分病人合并肺栓塞90.2009-12-292009-12-292009-12-2009-12-31312010-01-042010-01-04Case 3,Case 3,男，男，36y36y重症重症H1N191.n影像表现：n双肺野多发大片状融合的大片状融合的实变影及支气管周围广泛分布的磨玻璃影n正压通气可导致肺气囊破裂，形成气胸气胸及皮下气肿n危重症患者肺内病灶进展迅速展迅速，甚至1日内病灶就有很大变化n合并ARDS属于危重患者危重危重H1N192.H1N1Case 4,Case 4,危重型危重型SARS SARS 93.09-12-109-12-109-12-509-12-509-12-709-12-709-12-909-12-9Case5 Case5 Case5 Case5 57575757岁岁，男，男，男，男，危重型危重型危重型危重型H1N1H1N1H1N1H1N1因病情因病情因病情因病情过过重死亡重死亡重死亡重死亡94.09-12-1109-12-1109-12-13 0:0009-12-13 0:0012-13-1:0012-13-1:0009-12-1409-12-14Case5 Case5 Case5 Case5 57575757岁岁，男，男，男，男，危重型危重型危重型危重型H1N1H1N1H1N1H1N1因病情因病情因病情因病情过过重死亡重死亡重死亡重死亡95.09-12-23 09-12-23 1010:000009-12-23 2309-12-23 23:3030H1N1-Case 6 09-12-24 09-12-2496.09-12-09-12-09-12-09-12-2626262609-12-09-12-09-12-09-12-27272727该患者最患者最终康复出院康复出院H1N1-Case 609-12-09-12-09-12-09-12-2525252597.98.小小结：细菌、真菌、病毒性肺炎的菌、真菌、病毒性肺炎的鉴别细菌性感染菌性感染多表现为肺部段性或叶性段性或叶性实变病毒性感染病毒性感染表现为细支气管炎支气管炎及细支气管周围炎（气腔气腔结节）、散在的磨玻璃影及小叶散在的磨玻璃影及小叶间隔增厚隔增厚、局限的小叶性肺局限的小叶性肺实变；以弥漫性肺泡损伤为主要表现的病毒感染早期表现为弥漫的磨玻璃弥漫的磨玻璃影影，危重阶段表现为大片状大片状实变真菌感染真菌感染在免疫正常患者免疫正常患者为结节肉芽肿样病变，临床症状不明显；在免疫缺陷患者免疫缺陷患者表现为多多发结节伴伴晕征、胸膜下楔形肺梗征、胸膜下楔形肺梗死、空洞及空气新月征、大片状死、空洞及空气新月征、大片状实变或弥漫粟粒或弥漫粟粒结节等，多有严重中性粒重中性粒细胞缺乏胞缺乏的基础，有高高热、顽固性缺氧固性缺氧等临床症状（肺动脉栓塞）99.诊断思路（流程）：断思路（流程）：先从先从临床入手床入手 了解免疫缺陷的类型与严重程度 推测最可能引起感染的病原体 再分析影像表再分析影像表现 推测引起该种表现的可能致病菌 最后最后临床和影像床和影像结合合 推测可能诊断 建议病原学检查或治疗后复查，证实诊断 强调先看病史，再看先看病史，再看图像！像！小小结:肺部感染性疾病的影像学肺部感染性疾病的影像学诊断思断思维100.101.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日102.