中医胆囊炎教学查房.ppt

胆囊炎胆囊胆囊炎胆囊结石（石（胁痛）教痛）教学学查房房 外一科 anmyah1.胁痛的定义病因病机胁痛的辨证分型胁痛的中医药特色治疗查房目的房目的123胆囊炎胆囊结石的西医诊断胆囊炎胆囊结石的西医治疗452.病例病例简介介姓名：乙XX 性别：男 年龄：68岁主诉：间断性右上腹部痛半年，加重1天西医查体：生命体征平稳，无皮肤巩膜黄染，心肺检查未见异常。腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肠鸣音正常。中医查体：神清，精神可，未闻及特殊气味，声音洪亮，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。辅助检查：B超：胆囊壁增厚，胆囊内多发结石。胆总管不粗。中医诊断：胁痛 肝胆湿热证西医诊断：胆囊结石伴胆囊炎 3.历史探究史探究 灵枢灵枢五邪五邪曰曰:“邪在肝，邪在肝，则两两胁中痛。中痛。”素素问缪刺刺论曰曰:“邪客于足少阳之邪客于足少阳之络，令人，令人胁痛不待息。痛不待息。”灵枢灵枢本藏本藏谓:“胆胆胀者，者，胁下滞而痛引小下滞而痛引小腹。腹。”4.病名病名 根据根据临床表床表现，现代代归类 急性胆囊炎急性胆囊炎归属于属于“胁痛痛”范畴范畴 慢性胆囊炎慢性胆囊炎归属于属于“胆胆胀”范畴范畴5.胆位于六腑之首，又隶属于奇恒之腑，胆囊呈囊形，附于肝之短叶间，与肝相连。肝和胆又有经脉互相络属，互为表里。主要功能为贮存和排泄胆汁，并参与饮食物的消化。胆汁是肝的精气所化生。东医金鉴：“肝之余气，溢入于胆聚而成精。”6.本病病位在胆腑，与肝失疏泄、脾失健运、胃失和降密切相本病病位在胆腑，与肝失疏泄、脾失健运、胃失和降密切相关。急性胆囊炎以关。急性胆囊炎以实证为主，慢性胆囊炎以虚主，慢性胆囊炎以虚实夹杂征多征多见，急性胆囊炎病情反复急性胆囊炎病情反复发作可作可转化化为慢性胆囊炎。慢性胆囊炎。续大夫，你说说本病的病因病机？病因病机7.病因病机病因病机 本病的基本病机是胆失通降，本病的基本病机是胆失通降，“不通不通则痛痛”，情志不遂，情志不遂，饮食失食失节，感受外邪，虫石阻滞，感受外邪，虫石阻滞而至胆腑不通，而至胆腑不通，发病病为实证。若久病体虚，。若久病体虚，劳欲欲过度，精血度，精血亏损，肝阴不足，胆，肝阴不足，胆络失养，失养，则“不荣不荣则痛痛”。8.好，那结合乙大爷的病情，其平素情志忧郁，喜食辛辣之品，湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职而发本病。本病的常见辨证分型及治法方药有哪些呢？刘大夫你说说？9.辨辨证分型分型 1.肝郁气滞肝郁气滞 以疏肝理气以疏肝理气为治治则，柴胡疏肝散主之；，柴胡疏肝散主之；2.肝胆湿肝胆湿热 以清以清热利湿利湿为治治则，龙胆泻肝胆泻肝汤主之；主之；3.淤血阻淤血阻络 以祛瘀通以祛瘀通络为治治则，血府逐瘀，血府逐瘀汤或复元或复元活血活血汤主之；主之；4.肝肝络失养失养 以养阴柔肝以养阴柔肝为治治则，一，一贯煎主之。煎主之。10.好，刘大夫归纳的很好，根据乙大爷的病情及舌苔脉象，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，大家讨论一下属哪个证型啊？对肝胆湿热证，以龙胆泻肝汤为主方加减，患者兼纳差，恶心呕吐，胃失和降，可加入半夏、陈皮、生姜、旋覆花以降气止呕。11.特色治特色治疗 针灸治灸治疗：常用穴位：胆囊穴、阳陵泉、胆俞、肝俞、肩井、太冲等；药物物贴敷敷疗法：法：胆囊区（右上腹压痛点）外 敷药物（栀子，大黄，冰片，乳香，芒硝，研粉，调匀 成糊状），纱 布 覆 盖，每 天更换 次，为个疗程那么，除此之外，我科在长期的医疗实践中，对于本病也积累了较多自己的经验，比如，胆绞痛示，结合针刺胆囊穴、阳陵泉、胆俞、肝俞等，可有效的缓解患者的痛苦。还有药物贴敷治疗，效果都很不错。12所以，对于一些高龄患者或基础病较多，病情又很急，但不 能耐受胆囊切除术的患者，我们可以先行经皮经肝胆囊穿刺引流，减轻胆囊张力，就是中医所说的急则治其标，将急症手术的并转为择期手术的，在结合中医药辨证施治，就能起到很好的疗效。13.治治疗目目标 我我们中医治中医治疗目目标，并不是切除胆囊，而是，并不是切除胆囊，而是1.控制症状，消除炎症；控制症状，消除炎症；2.缩短病程短病程较少复少复发；3.降低并降低并发症症发生率，降低手生率，降低手术率。率。14.患者检查项目B超：CT：那么，在现代医学中，我们结合患者的彩超、CT，可明确诊断为胆囊结石伴胆囊炎。下一步我们需要检查的MRCP，了解肝、胆管是否有结石或占位性病变，如果有，我们的手术方案就不是单纯的行胆囊切除术，还需要行胆总管探查术。那经常有患者问：“我为什么会的胆囊结石胆囊炎呢，怎么预防呢？”谁说说胆囊结石胆囊炎的常见诱因有哪些呢？15.胆囊炎胆囊结石诱因16.胆囊结石胆囊炎这个病除了遗传因素外，很多都是吃出来的，长期高脂、高胆固醇饮食，喜爱甜食，不吃早餐，不爱喝水，肥胖、糖尿病、肝硬化者，长期吃避孕药、妊娠次数多的，都可能导致胆囊炎胆囊结石。17.胆囊炎患者胆囊炎患者饮食食 所以，胆囊炎患者要以低脂肪、低胆固醇、适量蛋白和高维生素饮食为宜。急性 发作期应 禁食或无脂饮食，充分休息，以缓解 疼 痛。慢性期或缓解期的患者以低脂肪、低胆固醇饮食为 主。适量摄入蛋白质和碳水化合物，丰富维生素，避免进食辛辣刺激性食物，要注意卫生，防止肠道寄生虫和细菌感染，注意营养的均衡，规律饮食。18.THANK YOUSUCCESS5/26/202419.胆囊炎胆囊结石一般伴有右上腹部胀痛，厌食油腻食物，进食后腹痛。B超检查示诊断胆囊炎胆囊结石的金标准。20.胆囊炎病因胆囊炎病因 梗阻因素梗阻因素：胆囊：胆囊结石、胆囊管梗阻、胆囊粘膜石、胆囊管梗阻、胆囊粘膜受受损 感染因素感染因素：逆行感染，主要：逆行感染，主要为大大肠杆菌杆菌 化学性因素化学性因素：高：高浓度胆度胆盐、胰液返流、胰液返流导致致 胆囊胆囊动力学异常力学异常：胆汁淤：胆汁淤积 其他其他：寄生虫：寄生虫、病毒感染等引起病毒感染等引起21.那有人问了，我有胆囊炎，就一定有胆囊结石吗？那不一定，但胆囊炎与胆囊结石很多情况下下同时存在，90-95%胆囊炎的患者并存胆囊结石。那常见的胆结石类型有那些呢。胆囊炎胆囊炎=胆囊胆囊结石？石？22.胆石的胆石的类型型23.在临床中我常常见到的就是急性胆囊炎胆囊结石的患者，那急性胆囊炎胆囊结石有哪些临床表现呢？我们如何来确诊呢24.急性胆囊炎急性胆囊炎临床表床表现 1.症状：症状：右上腹部疼痛，向右肩背部放射痛，疼痛呈右上腹部疼痛，向右肩背部放射痛，疼痛呈持持续性，性，阵发性加性加剧，可伴有，可伴有恶心、呕吐，后期可出心、呕吐，后期可出现发热，一般寒，一般寒战、高、高热、黄疸、黄疸较少少见。2.体征：体征：右上腹部右上腹部压痛，痛，约25%的患者可触及的患者可触及肿大的大的胆囊，胆囊，Murphy征阳性，可伴有局部肌征阳性，可伴有局部肌紧张及反跳痛。及反跳痛。25.辅助助检查彩超：普查及诊断胆道疾病的首选方法。CTMRCPERCP26.上腹痛的疾病原因有很多种，本病常要与之鉴别的有以下：27.鉴别诊断断 外科疾患外科疾患：消化性消化性溃疡、穿孔、穿孔 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆管炎急性胆管炎 急性急性阑尾炎尾炎 肝肝肿瘤破裂出血瘤破裂出血 内科疾患：内科疾患：急性胃急性胃肠炎炎 右下肺炎、胸膜炎右下肺炎、胸膜炎 心心绞痛痛28.治治疗原原则 本病的治本病的治疗原原则，以手，以手术切除胆囊切除胆囊为主。主。有症状和（或）并有症状和（或）并发症的胆囊症的胆囊结石石应及及时行胆行胆囊切除囊切除术，以，以LCLC首首选，另外，另外还有开腹手有开腹手术、保胆、保胆取石手取石手术。29.问：老师，好多没有症状的胆囊结石患者，他们需要手术吗？这个问题好，一般情况下，无症状的胆囊结石患者可以不需要手术，定期复查即可，但有些无症状的患者是建议手术治疗的。30.无症状胆囊无症状胆囊结石手石手术适适应症症 1.1.胆囊造影示胆囊不胆囊造影示胆囊不显影影 2.2.胆囊胆囊结石直径超石直径超过2-3cm2-3cm 3.3.胆囊萎胆囊萎缩或瓷或瓷样改改变 4.B4.B超提示胆囊局限性增厚超提示胆囊局限性增厚 5.5.合并糖尿病，在糖尿病已控制合并糖尿病，在糖尿病已控制时 6.6.有心肺功能障碍者有心肺功能障碍者后2条主要是，只有20%的胆囊结石患者可能终身无症状，但80%的会产生症状，也不知什么时候会发生，而糖尿病、心肺功能异常者，其症状发生率会更大，且炎症发展迅速、难以控制，易致胆囊坏死、穿孔，所以，此类患者早期无症状时应尽早行胆囊切除术，以防后患。31.腹腔镜胆囊切除术32.问：老师，哪些人群适合保胆取石呢？一般对于保胆取石手术我们都不提倡，因为结石的复发率很高，再次手术会增加手术难度，风险增高。其实切除胆囊对绝大多数患者来说没有什么影响，因为病变的胆囊已经出现功能上的异常，切除胆囊对消化功能影响不大，仅有少数患者术后半年内吃了含脂肪加多的食物后出现饱胀、腹泻等症状，以后，胆总管会代偿性增宽，也可以起到一部分储存及浓缩胆汁的功效，类似一个小胆囊作用。但对于一部分患者由于心理因素，难以接受切除胆囊，有保胆要求的患者，一定要具备以下适应症。33.保胆取石手保胆取石手术适适应症症 1.1.有有轻微症状的胆囊微症状的胆囊结石或小息肉者石或小息肉者 2.2.胆囊大小基本正常，胆囊壁厚胆囊大小基本正常，胆囊壁厚3mm3mm，且收，且收缩功能良好；功能良好；3.3.胆囊管无胆囊管无结石梗阻石梗阻 4.4.胆囊胆囊结石少于石少于3 3枚枚 5.5.无急性胆囊炎无急性胆囊炎发作病史作病史 6.6.病人有明确保胆要求，并且完全理解病人有明确保胆要求，并且完全理解结石复石复发的可能性。的可能性。34.同学们，还有其他问题吗。好，通过本次教学查房，大家的表现都很好，我们围绕19床大爷的疾病进行讨论，对胆囊炎胆囊结石疾病从中医病因病机、辨证分型、理法方药及西医诊断治疗都有了较深刻的了解，希望大家会后复习加深印象。好，我布置2道思考题，希望大家回去后认真思考一下。35.思考思考题 1.1.中医中中医中药在在应对胆囊切除胆囊切除术后后综合症方面有合症方面有哪些特色治哪些特色治疗？2.2.行胆囊切除行胆囊切除术时，遇到哪些情况需要同，遇到哪些情况需要同时行行胆胆总管探管探查术？参考书目：中医内科学 西医外科学36.聆聆听听感感谢谢37.THANK YOUSUCCESS5/26/202438.