直肠癌--医学课件.ppt

直肠癌术后 护理查房学习目标1.掌握直肠恶性肿瘤疾病的相关知识2.掌握直肠恶性肿瘤术后的观察和护理要点简介直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。解剖图病因 直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素 临床表现 1.1.早期直肠癌多数无症状。早期直肠癌多数无症状。2.2.直肠癌生长直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.3.大便大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.4.肿瘤肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等，肝转移可引起肝大，黄疸，腹水等。辅助检查1.1.直肠指检直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。2.2.直肠镜检直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。辅助检查3.3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。4.4.盆腔磁共振检查（盆腔磁共振检查（MRIMRI）了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗5.5.腹盆腔腹盆腔CTCT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。6.6.胸部胸部CTCT或胸部或胸部X X线检查线检查了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。治疗 直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。（一）手术治疗（一）手术治疗分根治性和姑息性两种。治疗1.1.根治性手术根治性手术（1 1）经经腹腹会会阴阴联联合合切切除除（MilesMiles手手术术）适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高 治疗（2 2）经经腹腹低低位位切切除除和和腹腹膜膜外外一一期期吻吻合合术术 也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。治疗（3 3）经经腹腹直直肠肠癌癌切切除除、近近端端造造口口、远远端端封封闭闭手手术术（Hartmann术）适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术（腹-会阴联合直肠癌根治术）或者急性梗阻不宜进行Dixon手术（经腹直肠癌切除术,直肠低位前切除术）的直肠癌病人。治疗2.2.姑息性手术姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hart手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。治疗（二）放射治疗（二）放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。（三）化学治疗（三）化学治疗直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。病情介绍61床，程志河，男，63岁，农民，解黑便20天，鲜红色血便7天，右上腹部隐痛不适1天，于2015年6月9日9:00步入我科。入院时体温:36.7，脉搏:80次/分，呼吸:21次/分，血压:132/92mmHg。入院诊断；血便：消化道出血？患者诉：1天前出现右上腹部隐痛不适，无反跳痛，未触及包块。辅助检查病情介绍入院后给予完善相关检查，于2015年6月19日8:00在全麻下行直肠癌根治术，术前禁食，备皮，术前口服聚乙二醇电解质散,术前导尿，留置胃管。于11：30安返病房，切口敷料干燥固定，带入留置导尿一根，引流出淡黄色尿液；带入腹腔引流管一根，引流出血性液体；带入胃管一根，引流出白色胃液。术后禁食禁饮，吸氧，心电监测，静脉维持营养,术后给予氧气雾化bid.患者术后生命体征平稳，术后第4天自行拔出胃管，术后第6天停腹腔引流管，患者目前病情恢复好，留置尿管已拔，嘱进食流质饮食。护理诊断，措施，评价P1 P1 焦焦虑虑、恐恐惧惧；相关因素：疾病预后不佳，预感到个体健康受到威胁，环境刺激，受到其它焦虑情绪感染，不理解特殊治疗和检查。（患者自己知道是直肠癌）。护理目标：病人说出焦虑、恐惧的原因及自我感受，病人焦虑、恐惧有所减轻。I、护理措施1、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。2、耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析产生焦虑、恐惧原因，尽可能消除其相关因素。3、对病人提出的问题都积极给予解释，患者能积极配合治疗。4、向患者婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。5、尽量为患者营造安静、无刺激的环境，向患者家属及同病室的家属交待，谈论疾病时要避开患者，嘱家属尽量限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。O、护理评价：病人焦虑、恐惧心理有所减轻，树立战胜疾病信心 护理诊断，措施，评价p2 营营养养失失调调：低于机体需要量 与疾病消耗，与恶性肿瘤高代谢有关。护理目标：让患者及家属了解补充营养对疾病康复的重要性，病人住院期间体重下降5kgI 护理措施：1）根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。2）禁食期间遵医嘱予以肠外营养，保证输液通畅，3)指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质到正常饮食。4指导病人早起下床活动，增加食欲O:O:患者基本营养能够保证，体重下降患者基本营养能够保证，体重下降7kg7kg护理诊断，措施，评价P4 P4 疼痛疼痛 与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。I I 护理措施护理措施：1）协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。2）术后早期通过镇痛泵止痛。3）患者咳嗽时，用手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。4）鼓励患者表达其疼痛的感觉，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。O:患者疼痛有所缓解护理诊断，措施，评价P5 P5 体温过高体温过高 与手术吸收热或感染有关护理目标：手术后72h体温正常，伤口无红、肿、热、痛。I I 护理措施：护理措施：1）密切观察患者体温的变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）患者痰液难以咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，并协助拍背咳痰。4）及时更换切口敷料，观察伤口愈合情况。O:O:患者术后至今体温正常。护理诊断，措施，评价P6 P6 自自理理缺缺陷陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。护理目标护理目标：病人逐渐恢复自理，无术后并发症的发生。I 护理措施：1）注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理。2留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期下床活动，并逐步增加活动量。O O：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复护理诊断，措施，评价P7P7引流不畅引流不畅。相关因素：与管道脱出、堵塞或移位有关。护理目标：导管引流通畅，未堵塞、脱出、移位。I、护理措施：1、留置导尿的护理2、腹腔引流的护理3、留置胃管的护理O、护理评价：患者自行拔出胃管，留置尿管通畅腹腔引流管通畅。护理诊断，措施，评价p8p8潜在并发症：潜在并发症：1 1 出血，吻合口漏出血，吻合口漏。护理目标：严密观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。I 护理措施：1）观察患者生命体征变化尤其是血压和心率的变化。2）保持腹腔引流管的通畅，观察引流液的色量质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立即通知医生做出处理。3）严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一旦发现相关症状和体征立即报告医生给予处理。O:O:患者未出现以上并发症。患者未出现以上并发症。护理诊断，措施，评价2 2压压疮疮。相关因素：卧床局部长时间受压。护理目标：病人家属了解压疮发生的危险性，病人无压疮发生。I 护理措施：1）保持床单位平整、清洁、干燥。2）定时协助病人改变体位，每2小时翻身一次。3）及时更换汗湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部，保持清洁、干燥。4）保持皮肤清洁和完整，嘱病人家属每天用温水擦洗皮肤，以保持皮肤清洁及凉爽。5）为病人修剪指甲，以免抓伤皮肤。O:O:病人无压疮发生病人无压疮发生。护理诊断，措施，评价3 3 肺肺部部感感染染。相关因素：长时间卧床，抵抗力下降有关。护理目标：病人呼吸道通畅，不发生肺部感染。I 护理措施：1）注意给患者保暖，保持内衣及被单的干燥，避免着凉诱发呼吸道感染。2）嘱患者每天定时漱口，预防口腔感染。3）鼓励病人有效的咳嗽、咳痰。4）遵医嘱雾化吸入，可使分泌物稀释，便于排出。5）遵医嘱使用抗生素，预防肺部感染。o:o:病人无肺部感染，呼吸道通畅。病人无肺部感染，呼吸道通畅。护理诊断，措施，评价4 4 泌尿系感染泌尿系感染。相关因素：留置尿管、长期卧床有关。护理目标：病人未出现泌尿系感染，一旦出现能得到控制。I 护理措施：1）严格无菌操作导尿管，尽量避免留置尿管时间过长。2）保持会阴部清洁，每天消毒尿道口两次。3）鼓励病人多饮水，可减少泌尿系感染。4）必要时用生理盐水作膀胱冲洗，每日两次。5）定期予夹管，训练膀胱反射功能。O:O:病人无泌尿系感染发生病人无泌尿系感染发生 护理诊断，措施，评价5 5 深静脉血栓深静脉血栓。相关因素。相关因素：卧床，缺乏活动和锻炼。护理目标：病人未出现深静脉血栓。I 护理措施：1）术后早期下床活动，有利于促进胃肠活动恢复，预防肠粘连。2）定期按摩，不能下床时床上活动四肢。3）密切观察足背动脉、末梢循环和皮肤温度。4）每天给予温水泡脚。O:O:病人未发生深静脉血栓病人未发生深静脉血栓。出院健康宣教对病人进行饮食指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。调节饮食结构，注意饮食卫生，应以产气少、易消化的高热量、高蛋白、富含维生素的少渣食物为主，避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物。对于术后需要辅助化疗的直肠癌患者，讲解疾病相关知识，定期复查白细胞总数和血小板计数。定期对患者进行随访，告诉患者每36个月复查一次。目前患者意识清楚，生命体征平稳，切口隐痛，无胸闷、无咳嗽，无腹胀，饮食流质，自诉切口稍有疼痛但能忍受，静脉营养支持治疗。现在目前存在的护理问题是：（1）营养失调。通过静脉补充营养，病人逐步增加饮食，营养逐步改善，机体抵抗力也逐渐增加。