同济外科学课件之骨与关节化脓性感染ppt课件.ppt

第八十六章第八十六章骨与关骨与关节化化脓性感染性感染1.第一第一节 骨髓炎骨髓炎骨骨组织的的细菌性感染菌性感染致病菌：金葡菌（致病菌：金葡菌（约75），），链球菌（球菌（10）好好发年年龄：儿童或青少年：儿童或青少年好好发部位：近部位：近骺软骨的松骨的松质骨部分，与血供有关骨部分，与血供有关 胫骨、股骨、肱骨和骨、股骨、肱骨和桡骨骨2.3个感染途径：个感染途径：血源性感染血源性感染创伤后感染后感染直接蔓延直接蔓延3.一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎最常最常见，80为儿童，男多于女儿童，男多于女长骨干骨干骺端好端好发胫骨上下端骨上下端股骨下端股骨下端肱骨上端肱骨上端4.儿童干儿童干骺端位解剖特点端位解剖特点儿童骨儿童骨骺附近的微小附近的微小终末末动脉脉与毛与毛细血管血管变为血管攀，血管攀，该处血流丰富而流血流丰富而流动缓慢，使慢，使细菌菌易沉易沉积。5.病理病理局部急性炎症反局部急性炎症反应压力高向力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外骨膜外软组织、关、关节腔等腔等 死骨形成死骨形成死骨的命运：死骨的命运：较小者被吸收或通小者被吸收或通过皮肤皮肤窦道排除，道排除，大大块死骨死骨难以吸收，以吸收，长期留存在体内，期留存在体内，窦道道经久部久部愈合，疾病愈合，疾病进入慢性入慢性阶段段6.7.8.影响病理演影响病理演变的因素的因素细菌毒力菌毒力机体抵抗力机体抵抗力治治疗情况情况9.临床表床表现发病前常有外病前常有外伤病史病史明明显的毒血症症状：高的毒血症症状：高热、寒、寒战、惊厥等、惊厥等局局部部体体征征：肢肢体体强迫迫位位，局局部部皮皮温温增增高高但但压痛痛不不一一定定严重（骨膜下重（骨膜下脓肿局部局部压痛明痛明显）。）。脓肿进入入软组织，局部，局部红肿热痛明痛明显急性骨髓炎的病程急性骨髓炎的病程3-4周，周，脓肿穿破后症状减穿破后症状减轻。10.临床床检查血白血白细胞胞计数增加，中性粒数增加，中性粒细胞胞90%以上。以上。血培养血培养局部局部脓肿分分层穿刺：涂片、培养、穿刺：涂片、培养、药敏敏X线检查：发病后病后14天内无异常天内无异常ECT检查：有助早期：有助早期诊断断MRI：有助早期：有助早期诊断断11.第1次第2次早期：软组织肿胀，密度增高，肌间隙模糊，骨质未见明显破坏急性期：胫骨上下干骺端虫蚀状骨质破坏第5次第4次第3次急性期：骨质破坏、增生，骨膜反应后期：软组织肿胀消退，骨质增生，骨质破坏修复左左胫骨急性化骨急性化脓性骨髓炎性骨髓炎急性期：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏(A)，复查片见破坏明显扩大、融合(B)AB左胫骨急性化脓性骨髓炎（死骨、骨膜反应）右胫骨急性化脓性骨髓炎骨质破坏累及胫骨全长，并不同程度的骨质增生左桡骨急性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）左胫骨下段急性化脓性骨髓炎急性期：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏右胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C化脓性骨髓炎T1WI+C鉴别诊断断蜂蜂窝组织炎和深部炎和深部脓肿化化脓性的关性的关节炎炎 骨肉瘤和尤文氏肉瘤骨肉瘤和尤文氏肉瘤22.治治疗治治疗原原则：（略）早期：（略）早期诊断和治断和治疗是关是关键1.全身支持全身支持疗法法2.抗生素抗生素应用用3.局部局部处理理4.肢体制肢体制动23.手手术治治疗目的：引流目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性骨液，减少毒血症状，阻止急性骨髓炎髓炎转变为慢性骨髓炎慢性骨髓炎手手术治治疗要早要早:48-72小小时抗生素治抗生素治疗后，症状后，症状不能控制不能控制则手手术钻孔引流：孔引流：开窗开窗不不论有有无无骨骨内内脓肿，不不要要用用探探针去去探探髓髓腔腔，也也不不要要用用刮刮匙匙刮入髓腔内。刮入髓腔内。伤口的口的处理：作理：作闭式灌洗引流：式灌洗引流：24.二、慢性骨髓炎26.急性感染期未能急性感染期未能彻底控制，反底控制，反复复发作演作演变成慢性骨髓炎。成慢性骨髓炎。低毒性低毒性细菌感染，一开始即菌感染，一开始即为慢性骨髓炎表慢性骨髓炎表现。27.病理：病理：死骨与骨死腔：死骨与骨死腔：长久的感染源久的感染源局部血运极差：修复能力低下局部血运极差：修复能力低下骨包壳与骨包壳与窦道：道：缠缠绵绵相伴相伴28.临床表床表现：多有急性骨髓炎病史多有急性骨髓炎病史除非急性除非急性发作，全身症状一般作，全身症状一般较轻反复反复发作作窦道流道流脓、流死骨、流死骨患肢粗大，患肢粗大，组织厚硬，色素沉着厚硬，色素沉着X线片：死骨，骨包壳，骨干片：死骨，骨包壳，骨干变形，骨髓腔狭小，病形，骨髓腔狭小，病理性骨折理性骨折29.诊断：断：根据病史，根据病史，临床表床表现，诊断不断不难。特特别是是窦道及道及经窦道排出道排出过死骨，死骨，诊断更易。断更易。X片，可以片，可以证实有无死骨，了解有无死骨，了解形状，数量，大小和部位。以及形状，数量，大小和部位。以及附近包壳生附近包壳生长情况。情况。30.慢性化脓性骨髓炎右股骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失慢性化脓性骨髓炎右胫骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失左股骨慢性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）肱骨慢性化脓性骨髓炎右胫骨慢性化脓性骨髓炎右肱骨慢性化脓性骨髓炎左股骨慢性化脓性骨髓炎（死骨形成）左腓骨慢性化脓性骨髓炎（死骨）右桡骨慢性化脓性骨髓炎（大块死骨）右桡骨慢性化脓性骨髓炎（大块死骨）骨髓炎化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C治治疗：治治疗原原则：清除死骨，消：清除死骨，消灭死腔，根治感染源。死腔，根治感染源。指征指征有死骨形成，有死腔及有死骨形成，有死腔及窦道流道流脓。禁忌症禁忌症 1慢性骨髓炎急性慢性骨髓炎急性发作，作，脓肿尚未形成。尚未形成。2大大块死骨形成而包壳形成不充分。死骨形成而包壳形成不充分。43.手手术方法方法术前前脓液做液做细菌培养及菌培养及药敏敏试验。术前前2日日应用抗生素，使手用抗生素，使手术部位有足部位有足够的抗生的抗生素素浓度。度。手手术解决三个解决三个问题：清除病灶；清除病灶；消消灭残腔；残腔；伤口的口的闭合合44.清除病灶清除病灶病灶清除是否病灶清除是否彻底是决定底是决定术后后窦道能否道能否闭合的关合的关键。不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼骨翼等等处）可将病骨正段切除，一期）可将病骨正段切除，一期缝合合伤口。口。在骨壳上开洞，在骨壳上开洞，进入病灶，吸去入病灶，吸去脓液，清除死骨液，清除死骨及炎性肉芽及炎性肉芽组织。部分病程部分病程长病例，已有病例，已有窦道口皮肤癌道口皮肤癌变或局部骨或局部骨髓炎骨髓炎骨质毁损严重，不可能重，不可能彻底清除病灶者，可底清除病灶者，可实行截骨行截骨术。45.46.消消灭残腔残腔碟形手碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔病灶后，再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使呈碟状削去一部分，使呈碟状以容周以容周围软组织贴近而消近而消灭残腔。残腔。肌瓣填塞：骨腔肌瓣填塞：骨腔边缘修修饰后将附近肌肉作后将附近肌肉作带蒂肌瓣填蒂肌瓣填塞以消塞以消灭残腔。残腔。闭式灌洗：式灌洗：庆大霉素大霉素-骨水泥珠骨水泥珠链填塞和二期植骨填塞和二期植骨47.闭合合伤口口争取争取伤口一期口一期闭合，并留置合，并留置负压吸引管。吸引管。术后后23天内，吸引量逐天内，吸引量逐渐减少，可拔除引减少，可拔除引流管。流管。当周当周围软组织缺少不能缺少不能缝合合时，敞开，填，敞开，填充凡士林充凡士林纱布或碘仿布或碘仿纱条，管形石膏固定，条，管形石膏固定，开窗开窗换药。伤口不能口不能闭合，合，窦道不能消道不能消灭的主要原因的主要原因是病灶清除不是病灶清除不彻底与不能消底与不能消灭残腔。残腔。48.慢性骨慢性骨脓肿(Brodie(Brodies abscess)s abscess)多多发于于长骨干骨干骺部松部松质骨中（骨中（胫、股、股、桡、肱）肱）v圆形骨形骨质破坏区，破坏区，边缘较整整齐，周，周围骨硬化骨硬化带v无死骨、骨膜反无死骨、骨膜反应v软组织正常正常三、骨三、骨脓肿49.骨脓肿胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一类圆形低密度破坏区()右胫骨慢性骨脓肿胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一小圆形低密度破坏区慢性骨脓肿慢性骨髓炎，骨脓肿第二第二节 化化脓性关性关节炎炎54.关关节内化内化脓性感染，儿童多性感染，儿童多见，好，好发于于髋、膝等大、膝等大关关节。病因：病因：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌约占占85%，其次，其次为白色葡萄球菌，白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌等。淋病双球菌，肺炎球菌等。55.感染途径：感染途径：血源性血源性传播：身体其他部位的化播：身体其他部位的化脓性病灶内性病灶内细菌通菌通过血液循血液循环，传播至关播至关节内。内。开放性关开放性关节损伤发生感染。生感染。邻近关近关节附近的化附近的化脓性病灶直接蔓延至关性病灶直接蔓延至关节腔内。腔内。医源性：关医源性：关节手手术后感染和关后感染和关节腔内注射皮腔内注射皮质类固固醇后醇后发生感染。生感染。56.病理：病理：分三期分三期1、浆液性渗出期：液性渗出期：滑膜浅滑膜浅层炎症，关炎症，关节软骨未破骨未破坏，治坏，治疗及及时渗出液可完全吸收，不会渗出液可完全吸收，不会遗留关留关节功能障碍，病理改功能障碍，病理改变为可逆性。可逆性。57.2、浆液液纤维素性渗出期：素性渗出期：滑膜炎症加重，血管通透性滑膜炎症加重，血管通透性明明显增加，多量的增加，多量的纤维蛋白出蛋白出现在关在关节液中。白液中。白细胞胞释放大量溶放大量溶酶体，体，对软骨基骨基质进行破坏，使行破坏，使软骨出骨出现崩崩溃，断裂与塌陷。断裂与塌陷。修复后必然出修复后必然出现关关节粘粘连与功能障碍。病理改与功能障碍。病理改变已成已成为不可逆性。不可逆性。58.3、脓性渗出期：性渗出期：炎症已侵犯至炎症已侵犯至软骨下基骨下基质，滑膜，滑膜和关和关节软骨都已破坏，关骨都已破坏，关节周周围亦有蜂亦有蜂窝织炎，渗炎，渗出物已出物已转变为明明显脓性。性。修复后关修复后关节重度粘重度粘连甚至甚至纤维性或骨性性或骨性强直。直。病病变为不可逆性，后不可逆性，后遗有重度关有重度关节功能障碍。功能障碍。59.临床表床表现：一般都有外一般都有外伤诱发病史。病史。起病急起病急骤，有寒，有寒战高高热，体温，体温39以上，甚至出以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多妄与昏迷，小儿惊厥多见。病病变关关节迅速出迅速出现疼痛与功能障碍，浅表关疼痛与功能障碍，浅表关节局部局部红肿热痛明痛明显，关，关节常常处于半屈曲位。深部的关于半屈曲位。深部的关节（如（如髋关关节）因有厚）因有厚实的肌肉，局部的肌肉，局部红肿热痛不明痛不明显，关，关节处于屈曲，外展外旋位。于屈曲，外展外旋位。60.辅助助检查：化化验：a 血常血常规：白：白细胞胞总数增高可至数增高可至10109/L以上，以上，多量中性白多量中性白细胞，胞，ESR增快。增快。b 穿刺液外穿刺液外观：浆液性（清的），液性（清的），纤维蛋白性蛋白性（浑浊），），脓性（黄白色），性（黄白色），镜检可可见多量多量脓细胞。胞。c 涂片及血培养：涂片作革涂片及血培养：涂片作革兰氏染色可氏染色可见成堆阴成堆阴性球菌，寒性球菌，寒战期期间抽血培养可抽血培养可查出病原菌。出病原菌。61.X线表表现：早期，关早期，关节周周围软组织肿胀阴影，膝部阴影，膝部侧位位髌上囊明上囊明显肿胀，儿童关，儿童关节间隙可增隙可增宽。骨骼改。骨骼改变第一个征象是骨第一个征象是骨质疏松，关疏松，关节软骨破坏，出骨破坏，出现关关节间隙隙进行性行性变窄，窄，软骨下骨骨下骨质破坏使骨面毛糙，破坏使骨面毛糙，并有虫蛀状骨并有虫蛀状骨质破坏。破坏。后期，关后期，关节挛缩畸形，关畸形，关节间隙隙变窄，甚至骨窄，甚至骨小梁通小梁通过成成为骨性骨性强直。直。62.诊断断：根据全身，局部症状和体征，一般根据全身，局部症状和体征，一般诊断不断不难。关关节穿刺和关穿刺和关节液液检查对早期早期诊断很有价断很有价值，应作作细胞胞计数，分数，分类，涂片革，涂片革兰氏染色找病原菌。氏染色找病原菌。抽出物抽出物应作作细菌培养菌培养药敏敏试验。63.鉴别诊断：断：1.关关节结核核：发病病缓慢，低慢，低热盗汗，局部盗汗，局部红肿等急性炎症不明等急性炎症不明显。2.风湿性关湿性关节炎炎，常，常为多多发性，性，对称性，游走性关称性，游走性关节肿痛可有高痛可有高热，往往伴有心，往往伴有心脏病，关病，关节抽出液澄清，无抽出液澄清，无细菌。愈合后不留菌。愈合后不留有关有关节功能障碍。功能障碍。3.类风湿性关湿性关节炎炎：儿童可有：儿童可有发热，关，关节肿胀为多多发性，往往可性，往往可以超以超过3个以上，且呈个以上，且呈对称性。部分病例称性。部分病例为单关关节型。抽出液型。抽出液作作RF测定，阳性率高。定，阳性率高。64.鉴别诊断：断：4.骨性关骨性关节炎炎：不：不发热，抽出液清或，抽出液清或为淡血性，淡血性，白白细胞量少。胞量少。5.痛痛风：以第一跖趾关：以第一跖趾关节对称性称性发作最常作最常见。夜夜间加重。亦可加重。亦可发热，尿酸增高。关，尿酸增高。关节抽出抽出液中找到尿酸液中找到尿酸钠盐结晶，有晶，有诊断价断价值。65.治治疗：早期早期诊断和治断和治疗的重要性。的重要性。早期足量使用抗生素。早期足量使用抗生素。关关节腔内注射抗生素，每天一次关腔内注射抗生素，每天一次关节穿刺，抽出穿刺，抽出关关节液后，注入抗生素。如果局部症状体征液后，注入抗生素。如果局部症状体征缓解，解，抽出液逐抽出液逐渐变清，清，说明治明治疗有效，可以有效，可以继续使用，使用，直至关直至关节液消失，体温正常。如果抽出液更液消失，体温正常。如果抽出液更为浑浊，甚至成，甚至成为脓性，性，应改改为灌洗或切开引流。灌洗或切开引流。66.关关节腔灌洗，适用于表浅大关腔灌洗，适用于表浅大关节，每日，每日经灌洗管灌洗管滴入抗生素溶液滴入抗生素溶液20003000mL，引流液，引流液变清，清，培养无培养无细菌，可停止灌洗。引流管持菌，可停止灌洗。引流管持续吸引数天，吸引数天，当量减少或无引出，全身体征局部症状消退可拔当量减少或无引出，全身体征局部症状消退可拔管。管。切开引流，适用于切开引流，适用于较深大关深大关节，穿刺插管，穿刺插管难以成以成功部位。切开关功部位。切开关节囊，放出关囊，放出关节内液体，用大量内液体，用大量盐水冲洗后，再同上行灌洗。水冲洗后，再同上行灌洗。67.68.患肢制患肢制动：皮：皮牵引或石膏托。引或石膏托。后期病例，关后期病例，关节强直于非功能位或有直于非功能位或有陈旧性病理脱位者，旧性病理脱位者，须行行矫正手正手术，以关，以关节融合融合术或截骨或截骨术最常采用。人工最常采用。人工关关节置置换术感染率高，感染率高，须慎重考慎重考虑。69.