泌尿系统结石抗感染治疗策略.ppt

泌尿系泌尿系结石手石手术及抗感染治及抗感染治疗策略策略病例病例1一般情况一般情况v姓名：刘某、姓名：刘某、性性别：女、女、年年龄：65岁v主主诉：左腰部：左腰部绞痛伴痛伴发热伴寒伴寒战2天天v查体：体：T：40、P：98次次/分、分、R：18次次/分，分，BP：164/80mmHgv一般状况差、左腰部扣痛（一般状况差、左腰部扣痛（+）；）；血血WBC18.1*109/L；vCT：左：左肾下极下极输尿管起始部及左尿管起始部及左肾内各可内各可见0.8*0.6cm及及0.6*0.5cm的高的高密度影密度影v左左侧输尿管尿管结石、左石、左肾结石、尿源性石、尿源性脓毒症毒症2.治治疗过程程心心电监护、吸吸氧氧、补液液、抗抗炎炎（泰泰能能1.0gQ8h）对症治症治疗，完善相关，完善相关检验BP：82/47mmHg,P：112次次/分分，T：39.8，R：21次次/分分血常血常规回回报：WBC：3.1*109/L，寒，寒战，呼吸急促，呼吸急促给予充足予充足补液及升液及升压药物抗休克治物抗休克治疗。血血压稳定后行左定后行左侧输尿管双尿管双J管置入管置入术（入院（入院8小小时）解除梗阻（解除梗阻（术中中见白色粘稠白色粘稠脓尿由管口溢出）尿由管口溢出）术后后继续泰能（泰能（1.0gQ8h）抗炎治）抗炎治疗 血血压降低降低 脓毒性休克毒性休克3.术后影像后影像术后后患患者者持持续应用用泰泰能能抗抗炎炎治治疗术后后3天患者生命体征平天患者生命体征平稳复复查血常血常规WBC7.6*109/L患者出院患者出院4.病例病例2一般情况一般情况v姓名：郝某某、姓名：郝某某、性性别：女、女、年年龄：45岁v主主诉：间断右断右侧腰部腰部钝痛伴痛伴发热2天天v现病史：病史：2天前无明天前无明显诱因出因出现右右侧腰部腰部钝痛，伴痛，伴恶心，急心，急诊行泌尿系彩超行泌尿系彩超检查发现右右肾结石，口服排石石，口服排石药物治物治疗。症。症状稍状稍缓解。解。1天前患者出天前患者出现发热，体温最高达，体温最高达38.3，偶伴，偶伴寒寒战，急，急诊应用抗生素及用抗生素及补液液对症治症治疗，体温可控制于，体温可控制于37.3。v入院入院查体：体：T:37.9，P:110次次/分，分，BP:90/60mmHg；意意识淡漠淡漠，右，右肾区扣痛明区扣痛明显5.辅助助检查v血常血常规：血：血白白细胞胞27.57*109/L（正常（正常值9.5*109/L），），粒粒细胞比率胞比率96.1%（正常（正常值75%）v肾功能：功能：肌肌酐226umol/L（正常（正常值84umol/L）v尿常尿常规：尿白：尿白细胞胞22.65/HPF（正常（正常值3.5mmol/L）Na+131.0mmol/L（正常（正常值136.0mmol/L）v凝血三凝血三项：PT17.9s（正常（正常值11.0s），），APTT47.0s（正常（正常值18mg/dL)19.早期早期发现重症患者重症患者uquickSOFAqSOFA：u呼吸频率22次/minu意识改变 u 收缩压100mmHgu 提示：预后不良重要的重要的监测指指标：u血白细胞u降钙素原（PCT）u C反应蛋白u血清乳酸20.时机机治治疗措施措施目目标即刻处理OMI（吸氧、监测、静脉通路）；将病人安置于抢救室或监护室，休克体位吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征识别意识状态1h内目标开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱获取病原学标本送检开始抗菌药物治疗MAP60mmHg3h目标检测CVP和MAP监测乳酸水平维持血压稳定使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）有条件时可开展超声或其他无创设备检测MAP65mmHg血乳酸降低6h目标应用血管活性药物维持MAP初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/L时，需要重复评估容量状态和组织灌注，以下两者之一予以评估：评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变测量CVP+中心静脉血氧饱和度（SCVO2）+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估反应性（任意两项）如果初始乳酸水平增加，则重复予以测量MAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hCVP达到8-12mmHgSCVO2达到0.70乳酸水平正常初始治初始治疗21.感染的防治及感染的防治及处理理v术前前调整患者全身状整患者全身状态v术前前给予敏感抗生素予敏感抗生素尿常尿常规正常、尿正常、尿细菌培养阴性菌培养阴性v脓肾者一期引流，二期取石者一期引流，二期取石v术中保持流出道通中保持流出道通畅，维持持肾内低内低压、缩短手短手术时间v术中抗生素、地塞米松、速尿中抗生素、地塞米松、速尿v术中尽量取中尽量取净结石石v术后保持后保持肾造瘘管、尿管引流通造瘘管、尿管引流通畅v术后后继续给予足量敏感抗生素予足量敏感抗生素v术后密切后密切监测生命体征，防止感染性休克生命体征，防止感染性休克v重症患者要及重症患者要及时转入入ICU治治疗22.结论v尿路尿路结石需要腔内手石需要腔内手术者者应预防防给予抗生素治予抗生素治疗（无（无论有无尿路感染）有无尿路感染）预防很关防很关键！v术前控制感染，尿培养阴性，尿常前控制感染，尿培养阴性，尿常规正常正常v尿路尿路结石梗阻合并感染者，首先解除梗阻石梗阻合并感染者，首先解除梗阻v术中保持中保持肾盂内低盂内低压，术后保持引流通后保持引流通畅v术后密切后密切监测生命体征，及早生命体征，及早发现重症患者重症患者v碳青霉碳青霉烯是治是治疗复复杂性尿路感染和感染性休克的有效性尿路感染和感染性休克的有效药物物23.谢谢！2424.5/26/202425.