锁骨下动脉盗血综合征.ppt

锁骨下骨下动脉盗血脉盗血综合征的麻醉要点合征的麻醉要点暨暨南大学附属珠海医院南大学附属珠海医院南大学附属珠海医院南大学附属珠海医院珠海市人民医院医院麻醉科珠海市人民医院医院麻醉科珠海市人民医院医院麻醉科珠海市人民医院医院麻醉科 2024/5/26 周日1.概念概念-盗血与盗血盗血与盗血综合征合征n n在人体内在人体内在人体内在人体内 ,如果某一如果某一如果某一如果某一动动脉部分或全部脉部分或全部脉部分或全部脉部分或全部闭闭塞后塞后塞后塞后 ,其其其其远远端的端的端的端的压压力力力力明明明明显显下降下降下降下降 ,即可即可即可即可产产生一种生一种生一种生一种“虹吸虹吸虹吸虹吸”作用作用作用作用 ,通通通通过动过动脉血管的脉血管的脉血管的脉血管的侧侧枝从枝从枝从枝从邻邻近血管近血管近血管近血管“窃取窃取窃取窃取”血液，即血液，即血液，即血液，即“盗血盗血盗血盗血”n n邻邻近血管近血管近血管近血管虽虽然未然未然未然未闭闭塞塞塞塞 ,因部分血液被因部分血液被因部分血液被因部分血液被“窃取窃取窃取窃取”,会出会出会出会出现该现该血血血血管供血区域供血不足的一系列症状管供血区域供血不足的一系列症状管供血区域供血不足的一系列症状管供血区域供血不足的一系列症状 ,在医学上把在医学上把在医学上把在医学上把这这种症状种症状种症状种症状称之称之称之称之为为“盗血盗血盗血盗血综综合征合征合征合征”2024/5/26 周日2.临床上常床上常见的盗血的盗血综合征合征n n锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉盗血脉盗血脉盗血脉盗血综综合征合征合征合征n n颈颈内内内内动动脉盗血脉盗血脉盗血脉盗血综综合征合征合征合征n n椎椎椎椎-基底基底基底基底动动脉盗血脉盗血脉盗血脉盗血综综合征合征合征合征2024/5/26 周日3.概念概念-锁骨下骨下动脉盗血脉盗血综合征合征n n当一当一当一当一侧锁侧锁骨下骨下骨下骨下动动脉或无名脉或无名脉或无名脉或无名动动脉在椎脉在椎脉在椎脉在椎动动脉起始脉起始脉起始脉起始处处的近心端的近心端的近心端的近心端闭闭塞或明塞或明塞或明塞或明显显狭窄狭窄狭窄狭窄时时由于虹吸作用引起同由于虹吸作用引起同由于虹吸作用引起同由于虹吸作用引起同侧侧椎椎椎椎动动脉的血液逆流脉的血液逆流脉的血液逆流脉的血液逆流入入入入锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉，同脉，同脉，同脉，同时对侧时对侧椎椎椎椎动动脉的血液亦部分被盗取脉的血液亦部分被盗取脉的血液亦部分被盗取脉的血液亦部分被盗取经经患患患患侧侧椎椎椎椎动动脉脉脉脉进进入入入入锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉脉脉脉远远端供端供端供端供应应患患患患侧侧上肢，称之上肢，称之上肢，称之上肢，称之为为“锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉盗血脉盗血脉盗血脉盗血”n n此盗血此盗血此盗血此盗血现现象象象象产产生的相生的相生的相生的相应应症状及体征称症状及体征称症状及体征称症状及体征称为为“锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉盗血脉盗血脉盗血脉盗血综综合征合征合征合征”2024/5/26 周日4.n n当当当当锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉脉脉脉压压力低于力低于力低于力低于对侧压对侧压力力力力 1 0%1 0%时时即可出即可出即可出即可出现现椎椎椎椎动动脉脉脉脉逆流逆流逆流逆流 ,此即此即此即此即锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉脉脉脉 椎椎椎椎动动脉盗血脉盗血脉盗血脉盗血n n严严重重重重时颈时颈内内内内动动脉系脉系脉系脉系统统血液也可被血液也可被血液也可被血液也可被“盗取盗取盗取盗取”过过来来来来 ,出出出出现现大大大大脑脑半球缺血症状半球缺血症状半球缺血症状半球缺血症状概念概念-锁骨下骨下动脉盗血脉盗血综合征合征2024/5/26 周日5.2024/5/26 周日6.病病 因因n n动动脉硬化（最常脉硬化（最常脉硬化（最常脉硬化（最常见见）n n大大大大动动脉炎（脉炎（脉炎（脉炎（结结核、梅毒性主核、梅毒性主核、梅毒性主核、梅毒性主动动脉炎，多脉炎，多脉炎，多脉炎，多发发性大性大性大性大动动脉炎）脉炎）脉炎）脉炎）n n先天性畸形（主先天性畸形（主先天性畸形（主先天性畸形（主动动脉狭窄，脉狭窄，脉狭窄，脉狭窄，锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉脉脉脉远远端端端端闭锁闭锁）n n肿肿瘤瘤瘤瘤压压迫迫迫迫n n放射治放射治放射治放射治疗疗2024/5/26 周日7.病因病因-其它情况其它情况n n针对针对法法法法鲁鲁式四式四式四式四联联征的征的征的征的Blalock-TaussigBlalock-Taussig手手手手术术（锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉脉脉脉远远端与肺端与肺端与肺端与肺动动脉的吻合）可以使血液逆流脉的吻合）可以使血液逆流脉的吻合）可以使血液逆流脉的吻合）可以使血液逆流n n锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉脉脉脉远远端血管内撕脱（自端血管内撕脱（自端血管内撕脱（自端血管内撕脱（自发发的或由于高血的或由于高血的或由于高血的或由于高血压压或左上或左上或左上或左上肢撕脱外肢撕脱外肢撕脱外肢撕脱外伤伤所致）所致）所致）所致）2024/5/26 周日8.病理生理病理生理 不同部位的梗阻可以不同部位的梗阻可以不同部位的梗阻可以不同部位的梗阻可以产产生不同的生不同的生不同的生不同的“盗血盗血盗血盗血”方式，在所有方式，在所有方式，在所有方式，在所有“盗血盗血盗血盗血”的的的的过过程中，异常血流的流量和方向取决于：程中，异常血流的流量和方向取决于：程中，异常血流的流量和方向取决于：程中，异常血流的流量和方向取决于：n n主主主主动动脉脉脉脉颅颅内段的解剖正常或异常内段的解剖正常或异常内段的解剖正常或异常内段的解剖正常或异常 n n梗阻的部位梗阻的部位梗阻的部位梗阻的部位 n n肢体血液的需求与肢体血液的需求与肢体血液的需求与肢体血液的需求与脑脑血管床血管床血管床血管床对对血液的需求之血液的需求之血液的需求之血液的需求之间间的平衡的平衡的平衡的平衡2024/5/26 周日9.病理生理病理生理n nSSSSSS源于源于源于源于 SubclSubcl近端和近端和近端和近端和 (或或或或 )无名无名无名无名动动脉狭窄或脉狭窄或脉狭窄或脉狭窄或闭闭塞塞塞塞 n nVAVA反向血流的形成取决于反向血流的形成取决于反向血流的形成取决于反向血流的形成取决于 SubclSubcl和和和和 (或或或或 )无名无名无名无名动动脉的狭窄程度脉的狭窄程度脉的狭窄程度脉的狭窄程度2024/5/26 周日10.11.临床表床表现n n上肢症状上肢症状上肢症状上肢症状 有有有有些些些些病病病病人人人人主主主主诉诉在在在在上上上上肢肢肢肢锻锻炼炼时时有有有有无无无无力力力力，麻麻麻麻木木木木和和和和疼疼疼疼痛痛痛痛不不不不适适适适。持持持持续续的的的的无无无无力力力力、肌肌肌肌肉肉肉肉的的的的废废用用用用和和和和血血血血管管管管运运运运动动功功功功能能能能的的的的障障障障碍碍碍碍在在在在受受受受累累累累及及及及的的的的上肢很少上肢很少上肢很少上肢很少见见。n n椎基底椎基底椎基底椎基底动动脉供血不足的症状脉供血不足的症状脉供血不足的症状脉供血不足的症状 晕晕厥厥厥厥，头头晕晕，眩眩眩眩晕晕，站站站站立立立立不不不不稳稳和和和和枕枕枕枕部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛是是是是最最最最常常常常见见的的的的主主主主诉诉，其他椎基底其他椎基底其他椎基底其他椎基底动动脉供血不足的症状也可以脉供血不足的症状也可以脉供血不足的症状也可以脉供血不足的症状也可以见见到。到。到。到。n n颈颈内内内内动动脉供血不足的症状脉供血不足的症状脉供血不足的症状脉供血不足的症状 这这些症状少些症状少些症状少些症状少见见但是在但是在但是在但是在头头臂干臂干臂干臂干动动脉（无名脉（无名脉（无名脉（无名动动脉）狭窄的病人脉）狭窄的病人脉）狭窄的病人脉）狭窄的病人可以可以可以可以发发生，也可生，也可生，也可生，也可见见于双于双于双于双侧锁侧锁骨下骨下骨下骨下动动脉脉脉脉远远端狭窄的病人。端狭窄的病人。端狭窄的病人。端狭窄的病人。临临床表床表床表床表现现可分可分可分可分为为三种三种三种三种类类型：型：型：型：2024/5/26 周日12.临床表床表现n n偏偏偏偏盲盲盲盲、视视物物物物不不不不清清清清、短短短短暂暂失失失失明明明明等等等等大大大大脑脑后后后后动动脉脉脉脉的的的的症症症症状状状状，伴伴伴伴随随随随枕枕枕枕叶和丘叶和丘叶和丘叶和丘脑脑后部的缺血后部的缺血后部的缺血后部的缺血n n由于由于由于由于颞颞部的缺血所致的短部的缺血所致的短部的缺血所致的短部的缺血所致的短暂暂性全面性全面性全面性全面遗遗忘忘忘忘n n肢体跛行或指端的坏疽肢体跛行或指端的坏疽肢体跛行或指端的坏疽肢体跛行或指端的坏疽n n由于由于由于由于锻炼锻炼引起的枕部疼痛引起的枕部疼痛引起的枕部疼痛引起的枕部疼痛2024/5/26 周日13.阳性体征阳性体征患患患患侧桡动侧桡动脉搏脉搏脉搏脉搏动动减弱或消失，双减弱或消失，双减弱或消失，双减弱或消失，双侧侧脉不同步脉不同步脉不同步脉不同步双上肢血双上肢血双上肢血双上肢血压压差超差超差超差超过过20mmHg20mmHg（健（健（健（健侧侧患患患患侧侧）患患患患侧锁侧锁骨上骨上骨上骨上窝窝血管血管血管血管杂杂音（收音（收音（收音（收缩缩期）期）期）期）Javid testJavid test阳性（在阳性（在阳性（在阳性（在压压迫迫迫迫颈总动颈总动脉后脉后脉后脉后桡动桡动脉减弱）脉减弱）脉减弱）脉减弱）相相相相应应神神神神经经系系系系统统局灶体征局灶体征局灶体征局灶体征2024/5/26 周日14.n n锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉狭窄和脉狭窄和脉狭窄和脉狭窄和闭锁闭锁 ,临临床以左床以左床以左床以左侧为侧为多多多多见见 ,这这是由于左是由于左是由于左是由于左锁锁骨骨骨骨下下下下动动脉起始脉起始脉起始脉起始处处所成角度所成角度所成角度所成角度 ,容易引起湍流容易引起湍流容易引起湍流容易引起湍流 ,而引起粥而引起粥而引起粥而引起粥样样硬化之故。硬化之故。硬化之故。硬化之故。n n且左且左且左且左锁锁骨下骨下骨下骨下动动脉直接由主脉直接由主脉直接由主脉直接由主动动脉弓脉弓脉弓脉弓发发出出出出 ,较较右右右右侧长侧长 ,口径口径口径口径较较右右右右侧侧小小小小 ,而部分椎而部分椎而部分椎而部分椎动动脉口径左脉口径左脉口径左脉口径左侧侧比右比右比右比右侧侧大。大。大。大。n n因此因此因此因此 ,SSS,SSS的的的的发发生与解剖学和血液生与解剖学和血液生与解剖学和血液生与解剖学和血液动动力学特征有密切关系。力学特征有密切关系。力学特征有密切关系。力学特征有密切关系。临床特点床特点2024/5/26 周日15.辅助助检查n nDSA -SSSDSA -SSS诊诊断的金断的金断的金断的金标标准准准准n nCTA -CTA -显显示血管内径及走行示血管内径及走行示血管内径及走行示血管内径及走行 -观观察管腔狭窄或察管腔狭窄或察管腔狭窄或察管腔狭窄或闭闭塞程度塞程度塞程度塞程度n nTCD -TCD -估估估估计计狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度 狭窄后是否有盗血狭窄后是否有盗血狭窄后是否有盗血狭窄后是否有盗血 盗血盗血盗血盗血类类型型型型2024/5/26 周日16.锁骨下骨下动脉狭窄的脉狭窄的TCD诊断断正常锁骨下动脉狭窄侧锁骨下动脉血流速度增快2024/5/26 周日17.锁骨下骨下动脉狭窄脉狭窄侧VA血流方向血流方向从正常至完全逆从正常至完全逆转的的过程程IIIIII2024/5/26 周日18.治治疗方案方案n n保守治保守治保守治保守治疗疗 抗血小板聚集抗血小板聚集抗血小板聚集抗血小板聚集药药,皮皮皮皮质质激素激素激素激素 ,抗生素等抗生素等抗生素等抗生素等n n手手手手术术治治治治疗疗 对对于反复于反复于反复于反复发发作者作者作者作者 ,则应则应采取采取采取采取动动脉膜切除脉膜切除脉膜切除脉膜切除术术或血管搭或血管搭或血管搭或血管搭桥桥手手手手术术2024/5/26 周日19.SSS人工血管腋人工血管腋动脉搭脉搭桥手手术麻醉麻醉n n全麻下手全麻下手全麻下手全麻下手术术，监测监测下肢的下肢的下肢的下肢的IBPIBP，右，右，右，右侧侧（患（患（患（患侧侧）IBPIBP评评估手估手估手估手术术效果。抑制效果。抑制效果。抑制效果。抑制SIRSSIRS药药物的使用，减物的使用，减物的使用，减物的使用，减轻轻血管内膜因手血管内膜因手血管内膜因手血管内膜因手术术操作操作操作操作等等等等导导致的致的致的致的SIRSSIRSn n选择对选择对循循循循环环干干干干扰扰小、作用小、作用小、作用小、作用时间时间短、具有短、具有短、具有短、具有脑脑保保保保护护作用的麻醉作用的麻醉作用的麻醉作用的麻醉药药，早期早期早期早期进进行行行行术术后神后神后神后神经经功能功能功能功能评评估至关重要估至关重要估至关重要估至关重要2024/5/26 周日20.SSS人工血管腋人工血管腋动脉搭脉搭桥手手术麻醉麻醉n nLinebergerLineberger得出了麻醉得出了麻醉得出了麻醉得出了麻醉监测监测技技技技术术影响了手影响了手影响了手影响了手术术后果的后果的后果的后果的结论结论n n加加加加强脑强脑功能的功能的功能的功能的检测检测包括包括包括包括BISBIS、诱发电诱发电位位位位(包括听包括听包括听包括听觉觉、视觉视觉和和和和体感体感体感体感诱发电诱发电位位位位）n n加加加加强强脑脑血流和血流和血流和血流和脑脑灌注灌注灌注灌注的的的的监测监测，防止盗血的加重，行，防止盗血的加重，行，防止盗血的加重，行，防止盗血的加重，行红红外光外光外光外光谱仪谱仪（near-infrared spectroscopynear-infrared spectroscopy）分析）分析）分析）分析脑脑局部的氧局部的氧局部的氧局部的氧饱饱和度（和度（和度（和度（rSO2rSO2）n n控制性降控制性降控制性降控制性降压压Lineberger et al.Current Opinion in Anesthesiology 1998;11:479-84Lineberger et al.Current Opinion in Anesthesiology 1998;11:479-842024/5/26 周日21.2024/5/26 周日22.