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第 45卷 第2期2024 年 3月Vol.45 No.2March 2024中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YATSEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）经内窥镜大隐静脉获取术在冠状动脉旁路移植术中应用的学习曲线张伟华，张俭，孙晓柯，罗鸿，马宁，刘东海，张新，乔晨晖（郑州大学第一附属医院心血管外科，河南 郑州 450000）摘要：【目的】探讨内窥镜获取大隐静脉在冠状动脉旁路移植术中的应用并探讨学习曲线，重点关注初学者易发生的问题及对早期临床结果的影响。【方法】回顾性分析2013年7月至2014年4月在郑州大学第一附属医院心外科接受不停跳冠状动脉旁路移植术并使用内窥镜技术获取大隐静脉的83例患者的临床资料，按照手术时间的先后顺序分为A组（初学组20例）、B组（熟悉组20例）、C组（进步组20例）、D组（成熟组23例），分析各组之间患者围术期及随访结果差异，明确学习曲线周期。【结果】该组患者年龄为（60.228.06）岁，体质量为（69.7711.66）kg，其中合并高血压24例、糖尿病26例、亚急性脑梗14例。A组相对于后三组获取大隐静脉长度与时间比值明显较小（P0.001），静脉主干损伤数量明显较多（P=0.006），并且随访1年时静脉桥通畅率较低，但差异无统计学意义。【结论】内窥镜获取大隐静脉之前技术操作培训是必要的，能有效规避初学者造成的血管损伤，实际获取的过程中大概需要亲自操作20例，并认真总结技术技巧就可以较为熟练地进行相关操作。关键词：冠状动脉旁路移植术；内窥镜；微创；大隐静脉；学习曲线中图分类号：R654.2 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2024）02-0319-05DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.20240305.009Learning Curve for Using Endoscopic Saphenous Vein Harvesting in Coronary Artery Bypass GraftingZHANG Weihua，ZHANG Jian，SUN Xiaoke，LUO Hong，MA Ning，LIU Donghai，ZHANG Xin，QIAO Chenhui（Department of Cardiovascular Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China）Correspondence to：ZHANG Jian；E-mail：Abstract：【Objective】To investigate the application of endoscopy in obtaining the great saphenous vein（GSV）during coronary artery bypass grafting（CABG）and explore the learning curve，with a particular focus on common challenges encountered during the learning process and their impact on early clinical outcomes.【Methods】A retrospective analysis was conducted on clinical data from 83 patients who underwent off-pump CABG with endoscopic GSV harvesting at the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from July 2013 to April 2014.Patients were categorized into four groups based on the chronological order of their hospitalization：Group A（novice group，n=20），Group B（proficient group，n=20），Group C（progressive group，n=20），and Group D（mature group，n=23）.Differences in perioperative and midterm follow-up outcomes among the groups were analyzed to determine the learning curve period.【Results】The study population had a mean age of（60.228.06）years and a mean body weight of（69.7711.66）kg.Comorbidities included hypertension（24 cases），diabetes（26 cases），and subacute cerebral infarction（14 cases）.The novice group exhibited significant 临床研究 收稿日期：2023-11-06 录用日期：2024-02-22基金项目：河南省联合共建项目（LHGJ20210315）作者简介：张伟华，第一作者，研究方向：心血管外科疾病的基础与临床，E-mail：；张俭，通信作者，研究方向：心血管外科疾病的基础与临床，E-mail：第45卷中山大学学报（医学科学版）ly shorter GSV length-to-harvest time ratio relative to the other three groups（P0.001）and a significantly higher incidence of main vein damage（P=0.006）.However，there was no statistically significant difference in graft patency at the 1-year follow-up.【Conclusion】Thorough and reliable technical training in endoscopic GSV harvesting is essential to minimize vascular injury caused by novice operators.Approximately 20 cases of hands-on experience and a careful self-analysis of procedural challenges are likely required to achieve proficiency in GSV harvesting.Key words：coronary artery bypass grafting；endoscopy；minimally invasive；great saphenous vein；learning curveJ SUN Yatsen Univ（Med Sci），2024，45（2）：319-323虽然诸多研究已经证实动脉桥血管的远期预后 较 好1-2，但 大 隐 静 脉（great saphenous vein，GSV）仍然还是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）中最常用的移植材料之一3-4。传统的获取方法是沿GSV走行全程切开皮肤，逐层分离，结扎侧支，获取一定长度的血管，称为全程切开法大隐静脉获取术（open vein harvesting，OVH），特点是术野暴露清楚，手术操作相对容易，缺点是创伤大，伤口并发症发生概率较高。而内窥镜大隐静脉获取术（endoscopic vein harvesting，EVH）是在GSV区域切开小操作口并在镜下操作获取静脉5，其优势为下肢微创、美观，减少术后下肢疼痛、麻木及伤口并发症的风险。经过近30年的发展5，目前在发达国家许多医疗中心已经成为标准方法。近年来国际上的大规模前瞻性临床研究结果显示OVH和EVH在CABG术后的主要心脏不良事件风险方面的没有显著差异，远期生存率也没有区别3，6-7。然而，EVH技术在中国的应用仍然有限，主要原因可能该方法操作空间小，手术相对困难，较难掌握，需要一定的学习曲线。因此本研究回顾性我中心EVH技术开展早期获取GSV患者的临床资料进行总结并探讨学习曲线，重点关注初学者易发生的问题及对早期临床结果的影响。1 材料与方法1.1研究对象和分组情况回顾性分析2013年7月至2014年4月在郑州大学第一附属医院心血管外科接受单纯非体外循环下 CABG 并由 EVH 获取 GSV 的患者临床资料。研究已获得患者的知情同意，并通过郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理批号：2022-KY-0902-002）。按照手术时间的先后顺序分为 A 组（20例）、B组（20例）、C组（20例）、D组（23例），所有患者术前均通过下肢行超声检查，排除 GSV曲张、静脉炎、静脉畸形等情况，并且肝肾功能，电解质等血生化检查无明显异常。每例患者均取1根GSV。所有患者均由同一位8年工龄的高年资心血管外科主治医师完成GSV的获取，并且该医师在进行首台获取之前进行了50学时的相关器械训练及手术视频教学。这些患者CABG手术也是由同一手术团队的同一主刀医师完成。1.2手术方法本研究所采用的具体方法参考国际惯用的方法并有所改良8：全麻成功后，病人取仰卧位，常规消毒、铺巾，腘窝处垫高，使膝关节外展。采集GSV前静脉注射肝素（0.5 mg/kg），预防血栓形成。采用美国Maquet公司内窥镜和Hemopro血管采集系统。在膝关节下GSV体表投影处沿皮肤纹理做一长度为 23 cm 纵行切口，游离出 GSV。充分游离切口附近的GSV，形成长约3.0 cm5.0 cm的隧道，将套管插入隧道，向套管内注入1520 mL空气，使隧道与外界隔绝，接通CO2气腹机，流量为（35）Lmin，压力为1015 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在GSV周围建立CO2充气隧道后，放入锥形分离器及内窥镜镜头，在监视器直视下轻柔钝性分离GSV，充分暴露GSV及其属支后，将锥形分离器更换为双极电凝剪刀，配合用“C”形环辅助切断各静脉的属支。在GSV近端用尖刀做约3 mm长的切口，插入蚊式钳夹住GSV近心端，牵出并离断GSV，经远心端切口取出 GSV，用含罂粟碱乳酸林格液冲洗并扩张GSV，结扎相应的属支，然后将其置入林格氏液中保存备用。将皮下隧道内的积血挤净后从大腿根部切口处置入负压吸引管，膝关节下切口处用3-0可吸收线做皮内缝合。敷料覆盖切口，弹力绷带加压包扎72 h。1.3观察指标记录每例患者静脉获取时间、长度、侧支数及320第2期张伟华，等.经内窥镜大隐静脉获取术在冠状动脉旁路移植术中应用的学习曲线侧支损伤数等资料，对围术期和随访期间主要心脏不良事件（包括术后低心排综合征、急性心肌梗死、再发心绞痛、再血管化率、静脉移植血管通畅率等）指标进行评价分析，通过冠脉CTA评价静脉桥的通畅率。术后3个月、6个月时分别对患者通过电话、门诊或住院等方式随访，对有心绞痛症状或可疑者行CTA检查，术后1年对所有随访患者行冠脉CTA检查，评估静脉桥通常情况。1.4统计学方法统计学处理采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用均数标准差（x s）表示。计量资料组间比较若方差齐则采用方差分析，不齐则采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料的组间比较采用卡方检验或 Fisher s 精确检验分析。P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1患者一般临床资料患者一般临床资料见表1，各组间资料差异无统计学意义（P0.1）；损伤侧支与总侧支比则与长度与时间比不同，A组B组差异无统计学意义（P=0.400），C组D组差异无统计学意义（P=0.488），而 AB 组明显大于 CD 组（P0.001）。发生围术期死亡2例（3.03%），围术期急性心梗 1例（1.52%），低心排综合征 2例（3.03%），各组之间差异无统计学意义（表3）。术后随访过程中有5例患者失访。随访患者发生下肢症状1例（1.56%），术后6月内，静脉桥血管闭塞率高，发生率占总闭塞率为55.56%（5/9），1年接受冠脉CTA复查静脉桥血管通畅率94.74%。再发心绞痛3例（4.69%），其中1例需行介入再血管化治疗，但是随访情况各组之间差异无统计学意义（表4）。3 讨 论GSV是CABG中最常用的血管移植材料之一，传统的获取方法为沿着GSV走行方向全程切开皮肤，该方法的缺点是创伤大，术后疼痛明显，下肢并发症多，影响患者早期下床活动，患者满意度低9。内窥镜获取GSV具有创伤小，术后疼痛轻，患者能早期下床活动等优点10-11。表1患者的一般临床资料Table 1General clinical data of the patients ItemsMalesAge/yearsWeight/kgHistory of smokingHistory of alcohol consumptionDiabetesHypertensionIschemic strokeA（n=20）961.757.0170.5114.2265563B（n=20）1262.067.1269.2310.2545752C（n=20）1058.656.9765.7513.3357764D（n=23）1358.9610.1371.1211.5666775All（n=83）44（53%）60.228.0669.7711.6621（25%）23（28%）26（31%）24（29%）14（17%）F/21.0940.9600.4550.5400.7070.6320.1981.252P0.7790.4160.7150.9100.8710.8890.9780.741A：novice group；B：proficient group；C：progressive group；D：mature group.321第45卷中山大学学报（医学科学版）但是内窥镜获取GSV有一定的技术难度，学习曲线的时间周期是临床医生在工作实践中需要重点关注的问题。本研究显示只要操作规范，初学者（A组）与技术成熟者（D组）获得的GSV在冠脉搭桥手术的围术期和中远期治疗效果都一致，主要差异仅体现在获得GSV的长度与时间比和损伤侧支与总侧支数比。桥血管质量被认为是影响CABG术后移植血管的通畅率的因素之一12，EVH技术本身可能会影响血管质量，比如操作因素、保存溶液、冲洗血管腔压力，过度牵拉，热损伤等，但这些大多属于操作失误范畴。但有研究显示对获取的GSV进行病理及免疫组织化学检验证实与传统切开方法相比并无差异13。并且，一项涉及3 394例表2患者GSV的基本资料Table 2General clinical data of the GSV ItemsTime consumption/minLength/cmNumber of branches/nNumber of branches affected by injury/nIncision length/cmLength acquired per unit time/cmmin-1Proportion of injured branches/%Number of veins affected by main trunk injury*/nRatio of GSV length to incision lengthA（n=20）49.7516.5933.1710.468.353.052.851.312.560.380.720.2336.5017.86513.294.83B（n=20）43.0519.3035.589.6011.354.923.551.473.161.230.910.2533.0511.80211.933.17C（n=20）44.3012.3138.059.0210.403.891.900.792.580.160.890.2220.4012.29015.285.68D（n=23）40.659.8736.918.5410.703.391.740.692.670.120.920.1617.658.40012.230.94F/H1.4151.0042.26726.5020.9678.26326.8710.987P0.2450.3950.0870.0000.8090.0410.0000.0070.408*Statistical Analysis Using Fishers Exact Test.A：novice group；B：proficient group；C：progressive group；D：mature group.表 3患者围术期临床资料Table 3Perioperative clinical data of the patientsItemsAcute myocardial infarctionLow cardiac output syndromeDeathA（n=20）000B（n=20）011C（n=20）111D（n=23）000P0.4220.4200.420Statistical Analysis Using Fishers Exact Test.A：novice group；B：proficient group；C：progressive group；D：mature group.表4患者术后1年随访情况Table 4Clinical data from 1-year postoperative follow-up of the patients ItemsRecurrent anginaRevascularizationRecurrent myocardial infarctionLeg complications*Total vein graftsOne-year patency rate of vein grafts/%A（n=19）21014991.84B（n=19）00004597.78C（n=18）000052100.00D（n=20）10006496.88P0.2080.4210.4210.099Statistical Analysis Using Fishers Exact Test.*Lower extremity complications primarily include：severe exudation，significant hematoma，wound infection，cellulitis，and wound debridement.A：novice group；B：proficient group；C：progressive group；D：mature group.322第2期张伟华，等.经内窥镜大隐静脉获取术在冠状动脉旁路移植术中应用的学习曲线患者的大型前瞻性临床研究的结果证明，OVH和EVH在CABG术后的主要心脏不良事件风险方面的没有显著差异3，EVH技术不是桥血管闭塞的危险因素。本研究发现初学者组（A组）的患者术后1年静脉桥通畅率低于后3组，但是无统计学意义。随着临床医生熟练度的提高，能有效规避操作失误。而初学者静脉获取速度较慢带来的麻醉及手术时间的延长可能对患者术后短期恢复有潜在的不良影响，但本研究中未发现术后并发症有所差异。综上所述，开始使用内窥镜获取GSV之前认真可靠的技术操作培训是必要的，建议需至少培训50学时，这对于避免初学者造成血管损伤有重要意义。而实际获取的过程中大概需要亲自操作20例，并认真对自身问题进行总结就可以较为熟练地进行操作。操作不够熟练时不可一味追求速度，相对于时间延长带来的急性期潜在风险，静脉主干损伤造成的远期预后不良可能更值得关注。参考文献1 Gaudino M，Benedetto U，Fremes S，et al.Radial-artery or saphenous-vein grafts in coronary-artery bypass surgeryJ.N Engl J Med，2018，378（22）：2069-2077.2 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