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21例骨折并发肺栓塞的救治经验

【摘要】 ［目的］探讨骨折并发肺栓塞的防治策略，为提高骨折并发肺栓塞的防治率提供临床资料。［方法］总结21例资料完整的骨折并发肺栓塞病人，分析其诊断、治疗方法，总结防治策略。［结果］21例病人中，3例住院期间因肺栓塞死亡，其余18例治愈出院随访至今效果满意。［结论］骨折病人深静脉血栓和肺栓塞发病率较高。临床工作中重视不够，漏诊率较高。早期正确诊治疗效好。
【关键词】 骨折 肺栓塞 预防 诊断 治疗
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝，阻断组织血液供应引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。是肺循环领域中一个非常重要的医学课题。肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo embolism，PTE)为PE的最常见类型， 占PE中的99％，通常所称PE即指PTE［1］。PE在临床上经常出现误诊和漏诊，并且未经及时治疗的PE死亡率为30％，但经充分治疗，死亡率可降低至2％～8％。近年来，以PTE和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)为主要临床类别的静脉血栓栓塞性疾病(venous thrombo embolism，VTE)的防治研究已有迅猛的发展。本科从2003～2006年发现的肺栓塞的病人21例，报告如下。
1 临床资料和方法

　一般资料
本组21例，男13例，女8例；年龄16～80岁，平均51岁；单纯骨折17例，复合骨折4例，其中合并多脏器损伤3例；单纯骨折中髋臼骨折3例，腰椎骨折2例，股骨颈骨折4例，粗隆部骨折5例，股骨干骨折1例，髌骨骨折1例，胫腓骨下端骨折1例，多发骨折中骨盆骨折合并粗隆部骨折1例，髋臼骨折合并股骨干骨折2例，胫腓骨骨折合并对侧股骨干骨折1例；交通意外伤14例，重物砸伤4例，高处坠落伤3例；伤后术前发生肺栓塞3例，术后发生肺栓塞18例，其中术后3 d内发生肺栓塞8例，4～7 d发生肺栓塞7例，8～30 d发生肺栓塞2例，1～2个月1例，有高血压，糖尿病，脉管炎，凝血机制异常，应用避孕药、激素等高危因素6例，无高危因素15例。突发大面积肺栓塞抢救无效死亡3例。
　症状
17例患者以突发呼吸困难为首要症状，有胸痛表现5例，咯血2例，6例有咳嗽表现，有9例患者有循环系统及肺动脉高压、右心功能衰竭的表现：如烦燥、胸闷、气促、颈静脉充盈。3例自觉心悸，1例以腹痛为首发临床表现，1例突发晕厥，晕厥前有视物旋转表现。
　体征
16例患者有气促，呼吸频率20次／分、14例有心动过速表现，心率100次／分。9例肺部可闻及干、湿性罗音，3例闻及肺动脉瓣第二音亢进，1例闻及三尖瓣关闭不全的收缩期杂音。
　相关检查
心电图表现心动过速14例，典型QRS综合征表现即SⅠQⅢTⅢ改变5例，电轴右偏、右束支传导阻滞5例，前壁缺血性ST-T改变1例。血气分析示：低氧血症、低碳酸血症12例，肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O240 mmHg(1 mm Hg= kPa)7例。螺旋CT肺动脉造影5例示有肺动脉堵塞,Ddimer均有不同程度的增高，但所增高值与CT证实肺栓塞面积及栓子体积大小未发现明显规律。
　治疗方法
合并多脏器损伤及一般情况较差、损伤严重的早期给予损伤控制。血压、体温、血小板水平、贫血等情况趋于稳定后行骨科手术治疗。21例病人中脑外伤2例，硬膜外血肿1例给予脱水治疗，未进行开颅手术治疗，入院后13 d行骨科手术治疗。硬膜下血肿1例行开颅减压术，术后14 d(受伤后16 d)行骨科手术治疗。合并下颌骨骨折1例，骨科手术后9 d口腔科行下颌骨骨折切开复位内固定术，术后第2 d发生肺栓塞，其余病例均未合并多脏器损伤，术前凝血机制均无明显异常。3例患者术前出现肺栓塞表现，肺血管增强CT扫描证实有肺动脉栓塞，给予尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝和绝对卧床注意双下肢制动，吸氧，保持大便通畅等一般治疗。术后发生肺栓塞患者除一般处理外其中11例行尿激酶溶栓，应用低分子肝素皮下注射。双下肢血管超声证实有深静脉血栓的而且血栓直径大于肺动脉主干直径的患者严格生命体征监测。胸痛明显的患者适当使用镇痛药物(考虑栓子脱落可能，未使用有扩张血管作用的阿片生物碱类药物)，感染者抗炎治疗，紧张焦虑明显的给予对症治疗。根据血氧饱和度监测结果选择使用鼻导管或面罩吸氧，吸氧后血氧浓度均能达到80％，所以无1例行机械通气。7例仅行低分子肝素皮下注射。1例患者行腔静脉滤器的置入。
　治疗结果
本组病例均获得随访至今，死亡病人3例：1例术前突发急性呼吸困难，体温升高达摄氏度；1例手术后即有严重呼吸困难；1例术后3 d突发呼吸困难，烦燥、胸闷、气促。住院期间6例患者行CT复查，4例患者到出院时复查CT证实栓子体积减小，通气功能改善，血氧饱和度都维持在93％以上。2例出院时复查CT证实肺部分实变，炎症吸收，其余未行CT复查的病人随访至今未发现有何肺栓塞的阳性表现，肺栓塞治疗结果满意。
　　2 典型病例
患者男，48岁，在生产劳动过程中不慎重物直接砸伤腰部，致腰部疼痛，伴双下肢活动无力5 h入院。X线片检查后诊断为L4椎体骨折伴截瘫。入院5 d行椎管探查椎弓根钉固定术。手术过程顺利，术中出血约200 ml，术后9 d(伤后2周)患者翻身活动后突然出现心悸、气短，呼吸44次/ min，血压80～60 mmHg，考虑肺栓塞，行CTPA示：两侧主肺动脉、右肺上下动脉及左肺下动脉可见多发条状充盈缺损，分支明显减少。同家属交流后行溶栓治疗，同时应用华法令口服抗凝，恢复良好，治疗后CTPA两侧主肺动脉和右肺上、下动脉及其分支充盈良好，左下侧动脉充盈缺损明显变小，长期随访未发现肺栓塞阳性表现(图1～4)。图1～4 肺动脉CTA最大密度投影(MIP) 图1、2 两侧主肺动脉、右肺上动脉、右肺下动脉及左肺下动脉可见多发条装充盈缺损(箭头所示)，分支明显减少；图3、4 治疗后两侧主肺动脉和右肺上、下动脉及其分支充盈良好，左下肺动脉充盈缺损明显变小(箭头所示)
3 讨 论
　病因
1846年Virchow就提出诱发血栓的三大原因。虽然经过一个多世纪的发展，至今仍被各国学者所公认：(1)血管的损伤；(2)血液的变化；(3)血流的滞缓。骨折病人大部分存在血液动力学的改变，首先应激状态下血液处于高凝状态，卧床病人双下肢活动减少或不能活动，没有肌肉泵的作用，血流缓慢。对于骨折断端损伤血管的情况更是高危因素。
　诊断
大部分肺栓塞的临床症状并不典型，临床症状较轻的肺栓塞很容易漏诊。据Geerts等的报道40％～60％的创伤骨科患者会发生深静脉血栓，其中近1／4～1／3的血栓发生于近端的深静脉，这些血栓容易出现临床症状并会导致肺栓塞。骨折病人的基础病变和手术后的症状经常会掩盖DVTPTE的症状和体征，PE典型的临床表现是呼吸困难、胸痛、咯血和(或)循环衰竭，即所谓的肺栓塞三联征，但事实上临床很少同时出现这三种表现。如病人术后出现以下几种常见表现应高度警惕PTE的存在：自主呼吸时，低氧血症和低碳酸血症进行性加重；(2)镇静状态下接受控制通气的病人出现低氧血症进行性加重；(3)具有慢性肺部病变和已知的二氧化碳潴留病人，出现呼吸困难和低氧血症加重，动脉血二氧化碳分压下降；(4)不明原因的发热；(5)在血流动力学监测过程中，突然出现肺动脉压力和中心静脉压升高。以PE致死的病人中70％～80％死前未被明确诊断。因此应提高对骨折病人DVTPTE发生的警惕性。
辅助检查方面：D-二聚体检测应作为骨折病人的常规检查，并作为一种监测的工具。D-二聚体检测阴性能可靠排除PE，把CTPA和肺核素扫描、肺动脉造影、磁共振血管造影检查相比较，CTPA为实用且诊断价值较高的一种检查手段，应该作为首选的诊断措施。超声检查高度提示PE的病人应尽可能行CTPA检查，并认为如果CTPA阴性可排除PE［2］。下肢超声检查应该作为骨折病人手术前后肺栓塞诊断和预防的重要辅助手段。超声心动图、经食管超声、经胸超声对于大面积和陈旧肺栓塞有一定意义。
　预防
临床上的预防应针对静脉血栓形成的三大因素采取有效措施，促进静脉血液回流、防止静脉内膜损伤、预防血液高凝状态。
2001年美国胸内科医生协会(American college of chest physicians，ACCP)制定了预防肺栓塞的标准，针对不同目标人群给予不同的标准治疗方案。肺栓塞预防措施：(1)静脉血栓临床危险因素评价;(2)双功彩超静脉血栓筛选;(3)非药物治疗。包括早期活动梯度弹力袜、间歇气动足靴;(4)预防性抗凝药物。包括肝素治疗，如小剂量标准肝素、低分子肝素和口服抗凝、祛聚药物如华法林、肠溶阿司匹林、玻立维等;(5)腔静脉滤器。
对于骨折病人来说预防性应用抗凝药物和病人早期的功能锻炼在预防DVT和PE更常用，而已经证实DVT的患者应选择性应用腔静脉滤器。除手术前患者的状况外，手术本身对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、止血带的应用［3］等造成血流缓慢以及输血等引起血液黏度增高，骨水泥的应用导致的肺栓塞也越来越受到重视［4］。因此临床医师必须考虑到血栓形成的各种高危因素和多种危险因素的交互作用，还要根据患者的具体情况权衡再发与抗凝治疗的危险。早期认识不足，导致疾病发展迅猛，无可挽回，经确诊时已失去抢救机会。在实际工作中应该提起注意，加强预防。
　治疗方法
　溶栓治疗 骨折病人因为创伤和手术因素的存在限制了溶栓的适应证，对于大块PTE患者而言，为挽救生命，绝对禁忌证应视为相对禁忌证。
　抗凝治疗 抗凝治疗对于骨折病人来说没有特异性，肝素抗凝治疗为常用的方法［2］。可以降低肺栓塞的病死率和复发率，抗凝治疗可以防止血栓进一步繁衍，并通过内源性纤溶活性溶解已生成的血栓。常用的药物包括：标准肝素、低分子肝素口服抗凝药如华法林等。近年来应用低分子肝素的研究增多，显示出诸多方面的优越性。
　外科治疗 外科治疗PE是以改善急性期血流动力学而采取的肺动脉血栓切除术，这是一种抢救生命的手术，如果术后早期恢复好则预后良好［5］。常用的有体外循环下行肺动脉取栓术、肺动脉内膜剥脱术和下腔静脉血栓滤器置入术。
深静脉血栓为创伤骨科病人的常见病，而深静脉血栓最严重的是易致肺栓塞，临床医生认识不足和疏于防范是导致危险的主要原因，深静脉血栓-肺栓塞在受伤早期可以通过简单的预防措施达到控制的目的。骨科医生认识肺栓塞有重要的意义。
【参考文献】
［1］ 姚长海，侯树勋，文仲光,等.骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗［J］．中国矫形外科杂志，2003，11(1)：30-33.
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［4］ 布金鹏，石学锋，李金松．全膝关节置换术后深静脉血栓并发症的发病因素［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(5)：377-378．
［5］ Steuer J，Ivert T，Johnsson H．Surgery in acute pulmonary embolism can be a lifesaving therapeutic alternative．A follow up surgically treated patients［J］．Lakartidnigen，2004，101：3422-3444．