慢性肝炎2医学PPT课件.ppt

慢性丙型肝炎的治疗进展慢性丙型肝炎的现状慢性丙型肝炎的现状 丙型肝炎的感染呈全球丙型肝炎的感染呈全球 性，目前的感染者大概性，目前的感染者大概 1.7 到到 2亿，我国有亿，我国有3，800万人感染。万人感染。丙型肝炎丙型肝炎 感染后可以多年没有症状，导致病情感染后可以多年没有症状，导致病情延误诊断和治疗，感染者多数呈慢性进展性肝病。延误诊断和治疗，感染者多数呈慢性进展性肝病。丙型肝炎病毒易变异，生产疫丙型肝炎病毒易变异，生产疫 苗难度大。苗难度大。慢性丙肝抗病毒治疗的目的慢性丙肝抗病毒治疗的目的 n n最终清除丙型肝病病毒，获得完全治愈。n n获得临床治愈，成为无症状病毒携带者。n n获得组织学的改善，延缓疾病的进展。n n对于晚期肝病提高生存质量。n n减少肝硬化和肝癌的发生。慢性丙型肝炎的治疗进展慢性丙型肝炎的治疗进展干扰素仍是治疗丙型肝炎的最有效的药物，与利巴干扰素仍是治疗丙型肝炎的最有效的药物，与利巴韦林联合治疗仍是标准治疗方案。韦林联合治疗仍是标准治疗方案。长效干扰素长效干扰素(聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素)的临床应用是丙型肝的临床应用是丙型肝炎治疗的最主要进展，将慢性丙型肝炎的治疗提高炎治疗的最主要进展，将慢性丙型肝炎的治疗提高到一个崭新的水平。到一个崭新的水平。普通干扰素与长效干扰素疗效评价普通干扰素与长效干扰素疗效评价 治疗方案治疗方案 SVR标准方案标准方案(IFN+RBV)IFN 3MU，TIWRBV 10001200mg/日日 3545 HCV-2/3型：型：24周周 66 HCV-1型：型：48周周 30PEG-IFN-a a2b 单用单用PEG-IFN 1mcg/kg/week48周周 25 HCV-1型型 15 HCV-2/3型型 47 联合治疗联合治疗(RBV)PegIntron 1.5mcg/kg/week48周周 Ribavirin 10.6mg/kg/day48周周 54 HCV-1型型 42 HCV-2/3 型型 82PEG-IFN-a a2a 单用单用PEG-IFN 180mcg/week48周周 3038 HCV-1 型型 28 HCV-2/3 型型 57 联合治疗联合治疗(RBV)Pegasys 180mcg/week48周周 Ribavirin 10001200mg/day48周周 56%HCV-1 型型 44 HCV-2/3型型 80 聚乙二醇干扰素对慢性丙型肝炎比普通干扰素有聚乙二醇干扰素对慢性丙型肝炎比普通干扰素有更好疗效，其单用的效果约相当于普通干扰素联合病更好疗效，其单用的效果约相当于普通干扰素联合病毒唑的效果或更好，如果长效干扰素联合病毒唑治疗毒唑的效果或更好，如果长效干扰素联合病毒唑治疗48周，其持续病毒学应答率可达周，其持续病毒学应答率可达5055，有些报道，有些报道可达可达60以上。以上。对于难治性的对于难治性的HCV1型，其持续应型，其持续应答率答率(SVR)也可达到也可达到40左右。左右。聚乙二醇干扰素的疗效聚乙二醇干扰素的疗效长效干扰素的剂量与疗程选择长效干扰素的剂量与疗程选择法国法国Marcellin教授的一项研究：教授的一项研究：该研究将病例分为该研究将病例分为4组，组，PEG-IFN RBV 800mg 24周；周；PEG-IFN RBV 1000mg 24周；周；PEG-IFN RBV 800mg 48周；周；PEG-IFN RBV 1000mg 48周；周；治疗结果按持续病毒学应答率治疗结果按持续病毒学应答率(SVR)进行评估。进行评估。结果：结果：HCV-1型：型：SVR 1组组 29，2组组 41，3组组 40，4组组 51。第第4组的组的SVR与其它组相比有显著性差异，其它各与其它组相比有显著性差异，其它各 组之间无显著性差异；组之间无显著性差异；HCV非非1型：型：SVR 1组组 78，2组组 78，3组组 73，4组组 77。经统计学处理，各组间无显著性差异。经统计学处理，各组间无显著性差异。第第4组的总体组的总体SVR(包括各种病毒基因型包括各种病毒基因型)为为61；长效干扰素的剂量与疗程选择长效干扰素的剂量与疗程选择 以上结果提示，对非以上结果提示，对非HCV-1型病毒感染的病人型病毒感染的病人应采用应采用24周的治疗，病毒唑的用量要小；而对于难周的治疗，病毒唑的用量要小；而对于难治性的病例治性的病例(HCV-1型型)和进展较快的病例则应采取和进展较快的病例则应采取大剂量病毒唑大剂量病毒唑(10001200mg)和长疗程和长疗程(48周周)长效干长效干扰素的治疗为好。扰素的治疗为好。长效干扰素的剂量与疗程选择长效干扰素的剂量与疗程选择 美国美国Donald M教授的一项研究表明，治疗第教授的一项研究表明，治疗第12周时周时的病毒学评估对于预测疗效和制定以后的治疗方案有重的病毒学评估对于预测疗效和制定以后的治疗方案有重要价值。该研究共观察了要价值。该研究共观察了453例病人，治疗例病人，治疗12周时无早期周时无早期病毒学应答者病毒学应答者63例，最后出现例，最后出现SVR者仅者仅2例例(3%)，无，无SVR者者61例例(97%)。该结果提示，在治疗。该结果提示，在治疗12周时，如果未出现周时，如果未出现病毒学应答，则以后出现持续病毒学应答的可能性只有病毒学应答，则以后出现持续病毒学应答的可能性只有3左右。如果左右。如果12周时出现病毒学应答，则以后出现持续病周时出现病毒学应答，则以后出现持续病毒学应答的可能性为毒学应答的可能性为67。该研究结果主要适用于该研究结果主要适用于HCV-1型病例，因为型病例，因为HCV非非1型病例大部分可能只需要治疗型病例大部分可能只需要治疗24周而且效果良好。周而且效果良好。长效干扰素的剂量与疗程选择长效干扰素的剂量与疗程选择非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗非酒精型脂肪性肝病非酒精型脂肪性肝病(NAFLD)也称为非酒精性脂肪肝也称为非酒精性脂肪肝(NAFL)。定义定义(参考中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝参考中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组制定标准病学组制定标准)：非酒精性脂肪肝是一种以无过量饮酒史，肝实非酒精性脂肪肝是一种以无过量饮酒史，肝实 质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理 综合症。包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂综合症。包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂 肪性纤维化和肝硬化。肪性纤维化和肝硬化。NASH：属于属于NAFL的一个类型。的一个类型。NASH是隐原性是隐原性肝硬化的原因之一，移植肝也可以发生肝硬化的原因之一，移植肝也可以发生NASH改变。改变。NASH的原因包括空回肠短路手术后、肥胖症患者的原因包括空回肠短路手术后、肥胖症患者快速多量减体重、胃肠外营养、药物、工业毒素、快速多量减体重、胃肠外营养、药物、工业毒素、铜中毒和表现为极度胰岛素抵抗的疾病。很多病人铜中毒和表现为极度胰岛素抵抗的疾病。很多病人的病因可能是多因素的。的病因可能是多因素的。非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis,NASH)NASH的组织学诊断的组织学诊断 NASH 的诊断标准目前还不确定。的诊断标准目前还不确定。组织学诊断仍组织学诊断仍被认为是诊断被认为是诊断NASH的金标准。的金标准。NASH 的组织学损伤类的组织学损伤类似于但又不完全相同于酒精性脂肪性肝炎。似于但又不完全相同于酒精性脂肪性肝炎。NASH常见常见的组织学改变有：脂肪变性、肝细胞气球样变性、轻度的组织学改变有：脂肪变性、肝细胞气球样变性、轻度弥漫性混合性小叶急慢性炎症、小静脉周围和窦状隙周弥漫性混合性小叶急慢性炎症、小静脉周围和窦状隙周围的胶原沉积等。此外尚有围的胶原沉积等。此外尚有 Mallory 透明小体、门脉周透明小体、门脉周围肝细胞核空泡、小叶脂肪肉芽肿等。围肝细胞核空泡、小叶脂肪肉芽肿等。非酒精性脂肪肝的临床特点非酒精性脂肪肝的临床特点多数多数NAFL患者的年龄在患者的年龄在5070岁，但近年来年轻人岁，但近年来年轻人和儿童有增加趋势。女性多发，且好发于和儿童有增加趋势。女性多发，且好发于2型糖尿病型糖尿病患者患者(2855%)和肥胖症患者和肥胖症患者(6095%)。NAFL与高脂与高脂血症的关系不肯定。血症的关系不肯定。多数病人无明显症状，有些患者尤其是儿童可有肝区多数病人无明显症状，有些患者尤其是儿童可有肝区不适或疼痛、疲乏或全身不适。化验可有肝功能的异不适或疼痛、疲乏或全身不适。化验可有肝功能的异常。常。B超检查常有肝肿大超检查常有肝肿大(95%)。ALT和和AST升高多升高多在在15倍之间。与酒精性肝炎不同的是，倍之间。与酒精性肝炎不同的是，AST/ALT的的比例在比例在NAFL多多1。如果。如果AST/ALT1，则表现为进展性则表现为进展性NAFL。部分病人的部分病人的ALP和和GGT可有可有23倍的升高。血清胆红素和白蛋白水平倍的升高。血清胆红素和白蛋白水平很少出现异常。很少出现异常。非酒精性脂肪肝的鉴别诊断非酒精性脂肪肝的鉴别诊断1.HCV感染：在感染：在HCV感染时经常出现肝脏的脂肪变感染时经常出现肝脏的脂肪变(由由 HCV的核心抗原所引起的核心抗原所引起)。在组织学上，。在组织学上，HCV 感染较感染较 多见凋亡小体、门脉周围淋巴样滤泡、门周纤维化和多见凋亡小体、门脉周围淋巴样滤泡、门周纤维化和 炎症。炎症。NASH则常见则常见Mallory透明小体、窦状隙周围纤透明小体、窦状隙周围纤 维化、气球样变和核空泡形成。维化、气球样变和核空泡形成。2.酒精性肝炎：病史的鉴别点是每日饮用的酒精量，一酒精性肝炎：病史的鉴别点是每日饮用的酒精量，一 般男性般男性每日每日40g酒精，女性酒精，女性2030g酒精。该酒精量酒精。该酒精量 只是参考剂量，事实上常常很难确定多少酒精量才可只是参考剂量，事实上常常很难确定多少酒精量才可 能引起酒精性脂肪肝或确定为酒精性脂肪肝。能引起酒精性脂肪肝或确定为酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪肝的预后非酒精性脂肪肝的预后长期随访表明，长期随访表明，NAFL大部分是良性疾病，预后良大部分是良性疾病，预后良好。组织学上有气球样变和纤维化及好。组织学上有气球样变和纤维化及Mallory小体小体的病人的病人(即即NASH)容易进展为肝硬化。容易进展为肝硬化。非酒精性脂肪肝的治疗非酒精性脂肪肝的治疗非酒精性脂肪肝的治疗首先是其相关疾病的治疗，非酒精性脂肪肝的治疗首先是其相关疾病的治疗，如肥胖症、糖尿病、高脂血症的治疗以及停用损如肥胖症、糖尿病、高脂血症的治疗以及停用损肝药物等。肝药物等。减少体重，锻炼身体可以使多数病人的肝脂肪变减少体重，锻炼身体可以使多数病人的肝脂肪变减轻甚至消失。但减体重过快有可能导致肝脏的减轻甚至消失。但减体重过快有可能导致肝脏的纤维化，因此要控制减体重的速度。不提倡用减纤维化，因此要控制减体重的速度。不提倡用减肥药进行减肥。肥药进行减肥。非酒精性脂肪肝的治疗非酒精性脂肪肝的治疗 很多药物可能与很多药物可能与NAFL有关，有关，如肾上腺糖皮质如肾上腺糖皮质激素、雌激素、水杨酸盐、钙通道阻滞剂、氨碘达激素、雌激素、水杨酸盐、钙通道阻滞剂、氨碘达隆隆(Amiodarone)、四环素、氯喹等。停用这些药物四环素、氯喹等。停用这些药物往往可以导致往往可以导致NAFL的缓解。的缓解。非酒精性脂肪肝的药物治疗非酒精性脂肪肝的药物治疗 熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)具有膜稳定或保护肝细胞的功具有膜稳定或保护肝细胞的功能。一些临床研究证明能。一些临床研究证明UDCA可以用于治疗可以用于治疗NAFL。其其中一项研究用中一项研究用UDCA 1315mg/kg/day，共，共12个月，治个月，治疗疗NASH，与治疗前比较肝功能检测和肝脂肪变有显著与治疗前比较肝功能检测和肝脂肪变有显著改善。另一项研究用改善。另一项研究用 UDCA 10mg/kg/day，共，共6个月，个月，治疗脂肪性肝炎，肝功能化验复常或显著改善。治疗脂肪性肝炎，肝功能化验复常或显著改善。甜菜硷是蛋氨酸代谢循环中的一个正常成分，它可甜菜硷是蛋氨酸代谢循环中的一个正常成分，它可以增加以增加S-腺苷蛋氨酸水平，保护肝细胞免受乙醇诱导的腺苷蛋氨酸水平，保护肝细胞免受乙醇诱导的甘油三酯沉积引起的损害。最近的一项研究表明，应用甘油三酯沉积引起的损害。最近的一项研究表明，应用甜菜硷甜菜硷 20g/日，治疗日，治疗 NASH，一年后，血清转氨酶明显一年后，血清转氨酶明显改善，肝脏的脂肪变、炎症坏死活动度和纤维化均显著改善，肝脏的脂肪变、炎症坏死活动度和纤维化均显著改善。改善。非酒精性脂肪肝的药物治疗非酒精性脂肪肝的药物治疗 维生素维生素 E是一种强有力的抗氧化剂，是一种强有力的抗氧化剂，尤其是可以有尤其是可以有效地抵抗细胞膜脂质过氧化，抑制单核细胞和肝脏枯否效地抵抗细胞膜脂质过氧化，抑制单核细胞和肝脏枯否氏细胞对肿瘤坏死因子氏细胞对肿瘤坏死因子a(a(TNF-a)a)、IL-1、IL-6和和IL-8的的表达，抑制肝脏胶原表达，抑制肝脏胶原a1a1的表达。有一项研究用维生素的表达。有一项研究用维生素E治疗儿童治疗儿童NAFL，剂量为剂量为4001200 IU/天，口服，天，口服，410个月后肝功能有明显改善。个月后肝功能有明显改善。非酒精性脂肪肝的药物治疗非酒精性脂肪肝的药物治疗非酒精性脂肪肝的药物治疗非酒精性脂肪肝的药物治疗 复方甘草甜素主要含甘草酸单铵盐、复方甘草甜素主要含甘草酸单铵盐、甘氨酸和甘氨酸和L-半胱氨酸。对于改善非酒精性半胱氨酸。对于改善非酒精性脂肪肝的肝功能损害有较好疗效，可促使脂肪肝的肝功能损害有较好疗效，可促使ALT和和AST的下降，降低胆红素水平。的下降，降低胆红素水平。谢谢 谢谢谢谢