中国医师协会冠脉介入培训第2月.doc

1、冠脉造影术的术前准备主要包括那些内容？（至少写出5个以上）
学员回答：
⒈导管室应具备一定的设备、药品及工作人员。⒉患者及家属签署同意手术的知情同意书。⒊术前完善超声心动图、X片、生化、三大常规、凝血指标等检查。⒋备皮。⒌碘过敏试验。⒍留置针穿刺等。
2、请分别描述经桡动脉和经股动脉穿刺的解剖定位？（至少写出5个以上）
学员回答：
经桡动脉穿刺解剖定位：一般取右上肢桡动脉，桡动脉表浅易触及，取腕横纹近段3cm左右为穿刺点，此处桡动脉一般搏动最强，并且走行较直；经股动脉穿刺解剖定位：先认清股三角，由腹股沟韧带，外侧的缝匠肌和内侧的股长收肌围成，腹股沟韧带下方2cm左右为股横纹，在股横纹中点偏内侧可触及股动脉搏动，股动脉内侧是股静脉，外侧是股神经，一般取股横纹下2~3cm，股动脉搏动的正下方为穿刺点。
3、动脉穿刺的基本步骤是什么？（至少写出5个以上）
学员回答：
动脉穿刺的基本步骤以桡动脉穿刺为例说明：1、患者取平卧位，右上肢自然外伸、外展，与身体成45°夹角，由托架托住，充分暴露穿刺部位；2、消毒铺巾：常规消毒铺巾，消毒包括肘关节和整个手掌，同时消毒双侧腹股沟部备用；3、穿刺点定位：穿刺前应摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位穿刺，一般取腕横纹近端3cm处，桡动脉表浅易触及；4、局部麻醉：在桡动脉上方用1%利多卡因1ml做局部浸润麻醉，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉；5、穿刺（桡动脉透壁穿刺 法）：以左手食指、中指、无名指确定桡动脉位置及走行，右手持穿刺针在桡动脉上方进行穿刺，穿刺针与皮肤呈30°~45°角，进针方向应与桡动脉走行方向一致，穿刺针刺入桡动脉后可见穿刺针内有回血，继续进针穿透桡动脉，以左手固定针柄，右手拔出针芯后，缓慢退针至针尾部有血液喷出，再送入导丝；将导丝送入后，左手食指、拇指固定导丝，中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端，防止动脉出血。右手退出穿刺针，再补充少量麻醉药浸润桡动脉，以减少因疼痛诱发的桡动脉痉挛。用手术刀刀尖朝上轻轻划开 皮肤约3mm，注意刀尖不可过深，以防伤及桡动脉，沿直导丝置入带有扩张管的动脉鞘管，送入鞘管时注意一定要使导丝尾端露出鞘管，然后保留鞘管退出导丝和扩张管。
4、穿刺部位的并发症主要包括那些？如何进行预防？（至少写出5个以上）
学员回答：
穿刺部位的主要并发症及预防措施有：1、动脉痉挛，预防措施：术前嘱患者充分放松，选用润滑剂涂层动脉鞘或长鞘，经鞘给予硝酸甘油200ug+地尔硫卓5mg+利多卡因50mg注入预防动脉痉挛，尽量做到高穿刺成功率、动作轻柔，操作时间短；2、局部出血或血肿，预防措施：应立即局部压迫至少5分钟至出血停止或血肿无进行性扩大，若 局部血肿进行性扩大，应立即拔出鞘管，加压包扎，如果伴有前壁血肿，需局部弹力绷带加压包扎；3、局部疼痛，耐心向病人解释并检查是否有局部并发症；4、桡动脉闭塞，预防措施：术前认真做好Allens试验；5、腕管综合征，预防措施：选好穿刺部位，保护好穿刺血管，减少穿刺点渗血或出血，做好压迫止血及监测局部循环情况，适当调整压迫止血压力。
5、请问左冠脉造影和右冠脉造影导管的特点有何不同？（至少写出5个以上）
学员回答：
左冠脉造影导管和右冠脉造影导管依据左右冠脉在升主动脉窦解剖位置的不同具有相应的特点和操作要点，以Judkins造影导管为例说明：1、左冠状动脉造影导管（JL）：适用于左冠脉造影，导管头端有两个特殊的已塑形的弯度，两个弯度之间的距离决定导管的型号，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁上，可以提供点状被动支持 力。操作：导管顺着导丝沿着升主动脉弓边缘推进至主动脉窦底，回撤导管进入左冠窦，调整导管滑入左冠开口；2、右冠状动脉造影导管（JR），适用于右冠脉造影，第二弯曲的长度决定其导管的型号。操作：将导管顺着导丝送至右冠窦底，适当上提导管并旋转导管直到其头端指向右冠脉方向，最后回撤时便进入右冠脉开口。其无对侧主动脉壁的支撑，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构，因此需要更熟练的操作技巧。

6、右冠脉造影导管的操作要点？（至少写出5个以上）
学员回答：
RCA导管术操作类似于左侧冠脉造影。RCA一般位于右冠状窦前面，其位置低于LCA开口。顺时针旋转移动导管，慢慢回撤到主动脉瓣上2cm时可自动跳入。用JR导管，顺时针旋转使导管朝前。顺时针旋转能使导管向下伸入。因此必须顺时针旋转导管并往后牵引可进入右冠口。有时为了进入右冠开口，有必要在不同水平重复顺时针旋转。如果 JR4不容易进入右冠开口或压力下降，应怀疑开口病变、痉挛、选择性插入圆锥或近端RCA开口的解剖位置发生变异。采用头位可弄清这些状况。注意避免插入圆锥分支。开口位置变化使导丝进入RCA发生困难时，3DRC导管可能有用。操作这种导管时只需放置于主动脉瓣上面并往回撤而不需要旋转。Amplatz或多用途导管 可能对向上的开口有用。向前开口或向后开口经常要用Amplatz导管。冠脉撤出Amplatz导管时需要特别小心，采用类似Judkins导管的简单回撤技术会导致导管更深进入血管。回撤Amplatz导管的第一步是轻微前送导 管使得导管头部弯曲脱离冠脉口，旋转使之离开冠脉口，然后回撤。位置又高又开口向前的RCA是不完全冠脉造影术最常见的原因。为了找到开口，轻微顺时针扭转导管，使其更朝向前，那么导管可能找到高于平常位置的开口。RCA的造影剂量少于LCA，注射过多能导致心室颤动。有时如果导管进入过浅，尤其在右冠口，深呼吸则可导致导管移位。

7、请问与冠脉造影相关的并发症主要包括哪些？如何预防？（至少写出5个以上）
学员回答：
冠脉造影相关并发症主要包括冠脉和非冠脉并发症两大类，冠脉并发症有持续心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急性冠脉痉挛、栓塞等；非冠脉并发症有急性左心衰 、低血压、血管迷走反射、室性心动过速、室颤、血管内夹层、血肿、肱动脉及股动脉血栓、腹膜后出血、大出血、猝死等。相应预防措施：1、死亡，术前尽量全面了解患者病史资料，识别高危患者，尤其是左主干及三支血管病变患者，并做好预案，必要时预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器；选择合适造影导管，疑似左主干病变者，在冠脉开口附近可注射造影剂先评估，减少造影剂用量，缩短造影时间，防止导管插入过深造成冠脉嵌顿；2、急性心肌梗死，防止血栓栓塞，注意保持肝素化；防止冠脉内膜脱落或撕裂 ，轻柔操作避免导管插入过深过快；冠脉痉挛，冠脉内予以硝酸甘油注入防止；避免空气栓塞，做好排气、回抽；3、心律失常，避免在冠脉开口反复操作或过深插管，切忌长时间、大量造影剂注入造影剂，对高危患者，使用等渗性造影剂，术中密切监测患者心电，并及时处理；4、过敏反应，术前询问患者过敏史，严格术前碘过敏试验，使用等渗性造影剂，及时使用地塞米松或非那根，根据情况，适当减少投照体位及造影剂使用量，术中注意监测患者生命体征，酌情补液，促进造影剂排出；5、血管迷走反应及低血压，术前常规予以阿托品静脉注射，术中常规备好阿托品，充分消除患者紧张、焦虑情绪，严密监测生命体征及心电血压等，及时识别迷走反应并予以处理；6、外周血管并发症，选好穿刺点，提高穿刺成功率，及时识别出血及血肿，及时予以规范止血压迫，并监测患者穿刺点渗血及穿刺点周围循环情况。

8、冠脉造影报告书写的主要内容是什么？（至少写出5个以上）
学员回答：
冠脉造影报告书写的主要内容：1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、种族、职业、住院号，造影号、造影时间、造影剂名称、导管名称和型号，家庭住址和电话等；2、病情简介:术前诊断、病史特点、是否有冠心病易患因素、查体体征及重要辅助检查；3、手术经过及造影结果：冠状动脉病变中最常见、最重要和最复杂的是狭窄，它是冠状动脉造影结构记录的重点，对其特点应逐项描述记录，而对扩张、溃疡和心肌桥等可在报告或记录的附录中写明；4、造影诊断；5、手术人员、报告书写人及记录时间等。