急性颈动脉闭塞支架置入术后血管再闭塞补救性治疗方法——股-颈动脉转流术报道.pdf

331中国卒中杂志 2024年3月 第19卷 第3期开放获取（Open Access）急性颈动脉闭塞支架置入术后血管再闭塞补救性治疗方法股-颈动脉转流术报道闫喜格1，王国玲1，张博刚1，彭敏1，董中君1，申晓平1，陈秀晓1，贾倩1，董会格2，程莉2基金项目邢台市科技计划项目（2020ZC319）作者单位1邢台 054000邢台市中心医院神经内科2隆尧县医院神经内科 通信作者闫喜格 【摘要】急性缺血性卒中治疗的关键在于快速恢复缺血脑组织血流，发病时间窗内可给予静脉溶栓，效果不佳则桥接血管内介入治疗。当使用常规支架取栓、抽吸取栓、球囊扩张等方法未能开通闭塞的血管时，支架置入是有效的补救方法。部分患者支架置入后可能出现血管再闭塞，如不能快速开通闭塞血管，可导致严重残疾或死亡。本文报道了1例股-颈动脉转流术补救性治疗急性颈动脉闭塞支架置入术后血管再闭塞患者的诊疗过程，为快速解决这种不常见却又非常棘手的临床情况提供思路，该术式是一种值得推广普及的手术方式。【关键词】急性缺血性卒中；颈动脉支架置入术；颈动脉再闭塞；股-颈动脉转流术；补救性治疗【中图分类号】R74【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2024.03.012A Rescue Therapy for Vascular Reocclusion after Carotid Artery Stenting for Acute Carotid Artery OcclusionFemoral-Carotid Artery BypassYAN Xige1,WANG Guoling1,ZHANG Bogang1,PENG Min1,DONG Zhongjun1,SHEN Xiaoping1,CHEN Xiuxiao1,JIA Qian1,DONG Huige2,CHENG Li2.1Department of Neurology,Xingtai Central Hospital,Xingtai 054000,China;2Department of Neurology,Longyao County Hospital,Xingtai 055350,ChinaCorresponding Author:YAN Xige,E-mail:【Abstract】The key to the treatment of acute ischemic stroke is to quickly restore the blood flow of ischemic brain tissue,intravenous thrombolysis therapy can be given in the time window,and bridging endovascular interventional therapy if the effect is not good.Stent implantation is an effective remedy when conventional methods such as stent thrombectomy,aspiration thrombectomy and balloon dilatation fail to open the vessel.However,in some cases,vascular reocclusion may occur after stent implantation.If the occlusive vessel can not be revascularization quickly,the patients outcome can only be severe disability or death.This paper reports the diagnosis and treatment of a patient with vascular reocclusion after carotid artery stenting for acute carotid artery occlusion by femoral-carotid artery bypass.Femoral-carotid artery bypass is a new and effective surgical method,which can quickly solve this unusual but very difficult situation and is worth popularizing.【Key Words】Acute ischemic stroke;Carotid artery stenting;Carotid artery reocclusion;Femoral-carotid artery bypass;Rescue therapy1 病例介绍患者男性，62岁，因“左侧肢体不能活动4小时”于2023年4月24日入院。患者于入院前4 h静坐中被家属发现左侧肢体力弱，左手抬举困难，左腿行走拖拽，呈进行性加重，伴左侧肢体麻木，头晕、头昏不适，轻度躁动，无头痛、恶心、呕吐。于当地医院行头颅MRI检查时突发四肢抖动，左上肢屈曲，左下肢及右侧肢体强直，牙关紧闭、面部及口唇青紫，无口吐白沫。症状持续不足1 min，未予特殊处理而自行缓解。当地医院通过区域医联体远程会诊联系邢台市中心医院，由邢台市中心医院派出有急诊病例讨论332Chin J Stroke,Mar 2024,Vol 19,No.3开放获取（Open Access）介入治疗资质的医师赶往当地医院参与和指导诊疗。既往史：脑梗死病史1年，发病时表现为左侧肢体无力，颈动脉彩色超声检查显示右侧颈内动脉开口重度狭窄，经尿激酶静脉溶栓治疗后，左侧肢体肌力恢复正常。出院后未规律服用抗血小板、他汀类药物进行二级预防。否认高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等病史。入院时查体：血 压170/10 0 m mHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺腹查体未见特殊异常。神经系统查体：躁动，双眼球右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力0级，巴宾斯基征阳性；右侧肢体肌力、肌张力正常，病理征阴性。NIHSS评分：16分。辅助检查：急诊头颅MRI（2023-04-24）检查未见明显异常；心电图为窦性心律，大致正常。初步诊断：脑梗死右侧颈内动脉系统大动脉粥样硬化性诊疗经过：依据患者临床表现、查体及辅助检查结果，结合既往病史，诊断脑梗死明确，发病4 h，符合静脉溶栓时间窗。但考虑患者此次发病为大血管事件可能性大，静脉溶栓效果差，因此急诊直接行血管内介入治疗。于2023年4月25日1：32全身麻醉成功后经右侧股动脉穿刺先行DSA检查，发现右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉系统未向右侧颅内代偿供血，右侧大脑后动脉经软脑膜动脉向右侧大脑中动脉少量代偿供血。泥鳅导丝顺利穿过闭塞段，跟进中间导管造影示右侧颅内血管正常，中间导管退至右侧颈总动脉造影示右侧颈内动脉开口重度狭窄，提示在重度狭窄基础上原位血栓形成导致右侧颈内动脉闭塞，遂于右侧颈内动脉起始段球囊扩张后置入protg支架（9 mm40 mm）1枚，术后造影示支架内大量血栓，无前向血流。先后经尿激酶20万U、替罗非班10 mL动脉溶栓，前向血流未恢复，且血栓继续向近心端蔓延。重新放置保护伞后行球囊扩张术，仍未开通血管。遂经导引导管对血栓进行抽吸，未抽出血栓，造影示右侧颈内动脉起始段支架内血栓，血管闭塞无前向血流（图1）。随后关闭导引导管高压滴注，将其推送至右侧颈内动脉C1段远端，彻底抽吸确认无血栓。经左侧股动脉穿刺置鞘，与导引导管接通，鲜红色动脉血液流向导引导管，右侧颈内动脉恢复正常血流（2023-04-25 5：47），体外转流管妥善包扎固定处理后结束手术（图2）。术后予以替罗非班6 mL/h静脉泵入，第1天TCD检查示右侧颅内血管搏动正常，头颅CT检查未见出血。术后第2天TCD示右侧颅内血流较前进一步改善，颈动脉彩色超声示支架周边恢复正向血流。术后60 h再次行DSA检查，证实支架定位准确、贴壁良好，前向血流佳，无残余狭窄（图3），遂撤出导引导管及双侧股动脉鞘。术后患者左侧肢体肌力逐渐好转，病情稳定。后续予以阿司匹林肠溶片100 mg，每晚1次，匹伐他汀钙片2 mg，每晚1次等治疗，并进行积极康复功能锻炼。患者住院20 d出院，出院时左侧上下肢肌力3级，mRS评分2分，NIHSS评分6分（面瘫1分、上肢肌力2分、下肢肌力1分、共济运动1分、感觉1分）。继续抗血小板聚集、调节血脂、稳定斑块治疗，并鼓励患者加强功能康复训练。半年后复查，患者可自行行走，生活基本自理。2 讨论急性颈内动脉闭塞所致脑梗死发病急、进展快，致残、致死率高，常规药物治疗效果不佳。急诊颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）可快速开通闭塞血管，恢复血流，但临床不乏支架置入后血管再闭塞的病例。颈动脉支架内血栓形成是CAS后血管再闭塞的333中国卒中杂志 2024年3月 第19卷 第3期开放获取（Open Access）A AB BC CD DE EF FG GH HA右侧颈内动脉起始段闭塞（箭头所示），颈外动脉未向颅内代偿供血；B左侧颈内动脉开口正常，左侧大脑前动脉不发育，左侧大脑中动脉经软脑膜动脉向左侧大脑前动脉远端代偿供血；C右侧大脑后动脉经软脑膜及颞下前动脉向右侧大脑中动脉少量代偿供血；D右侧颈内动脉开通后显示起始段重度狭窄（箭头所示）；E右侧大脑中、前动脉通畅，并经开放的前交通动脉向左侧大脑前动脉供血；F支架置入后支架内血栓形成（箭头所示）；G支架内血栓形成很快使右侧颈内动脉再次闭塞（箭头所示）；H在保护伞保护下行球囊扩张，右侧颈内动脉仍闭塞（箭头所示）。图1 DSA检查结果及颈动脉支架置入后血管再闭塞过程Figure 1 Results of DSA examination and the process of vascular reocclusion after carotid artery stentingA股-颈动脉转流术后DSA，右侧颈内动脉系统造影示支架通畅；BC术后第2天颈内动脉彩色超声提示颈内动脉通畅。图3 股-颈动脉转流术后右侧颈内动脉DSA、颈动脉彩色超声结果Figure 3 Results of DSA and carotid artery color ultrasound of the right internal carotid artery after femoral-carotid artery bypassB BC CA AA AB BA6F长鞘穿过闭塞段后右侧颈内动脉系统造影，右侧大脑中、前动脉血管通畅，灌注3级；前交通动脉开放，向左侧大脑前动脉A2段以远供血。B股-颈动脉转流术通路，鲜红动脉血经左侧5F股动脉鞘向右侧8F导引导管灌注。图2 股-颈动脉转流术操作Figure 2 Operation of femoral-carotid artery bypass334Chin J Stroke,Mar 2024,Vol 19,No.3开放获取（Open Access）主要原因，是严重而少见的并发症，发病率在0.5%0.8%1。介入治疗围手术期的血栓栓塞事件可导致患者严重残疾甚至死亡2。支架内急性血栓形成可能与抗血小板药物未使用或耐药、颈动脉高度残余狭窄、颈动脉长段狭窄、长段颈动脉支架、高金属覆盖率支架、颈动脉解剖扭曲、不稳定斑块以及致栓内容物持续暴露等多种因素有关3。此外，因肿瘤、糖尿病等疾病可导致机体高凝状态，也可能是颈动脉支架内血栓形成的原因4。急性颈内动脉闭塞起病急骤，多因颅内代偿功能差而病情凶险，如常规抗血小板聚集、抗凝、溶栓、抽吸取栓、球囊扩张等治疗失败，CAS是有效的补救措施5-6。Nikas7报道颈动脉颅外段闭塞患者急诊介入手术血管再通率达83%，77.8%的患者神经功能明显改善，而剩余17%的患者血管仍闭塞，此类患者预后多是重度残疾或死亡。此例患者因术前考虑大血管事件，静脉溶栓效果差，未予静脉溶栓，而是直接进行了血管内介入治疗。因进行全身麻醉未予负荷量抗血小板药口服，术中球囊扩张可能造成斑块纤维帽破裂，不稳定和高负荷泥沙样斑块突破较大支架网眼，可能是此例患者术中支架内迅速形成血栓的原因。急性颈动脉闭塞CAS后血管再闭塞仍可常规选用抗血小板、溶栓、抽吸取栓、球囊扩张等方法治疗8。颈动脉内膜剥脱可手术切除支架和血栓内膜使血管再通9，但是由于手术准备的耗时较久，可导致脑缺血进一步加重，故一般不能作为支架内再闭塞的常规补救性措施。此外，介入治疗的多数患者已进行了抗血小板聚集、抗凝、溶栓等药物治疗，不能很好地控制术野出血，也是颈动脉内膜剥脱术难以实施的原因之一。既往对此类患者缺乏有效的应对措施，本医疗团队在总结临床经验的基础上，创新性发明了股-颈动脉转流术，使闭塞颈动脉远端颅内得以快速恢复正向血流灌注，本例手术成功地挽救了患者生命，改善了患者的预后。股-颈动脉转流术操作简单，通常情况下，介入治疗多选择右侧股动脉穿刺置鞘，股-颈动脉转流术可于另一侧股动脉（左侧股动脉）穿刺置鞘，一般5F鞘即可，截取一段输液器，以生理盐水灌注，通过三通将股动脉鞘与导引导管连接，当看到鲜红的动脉血由股动脉鞘流向导引导管时即说明转流手术成功。股-颈动脉转流术原理明确，即利用压力梯度，液体由高压向低压流动。脑灌注压=颈动脉压颅内压，正常情况下颈动脉压高于颅内压，脑组织才有正向血流灌注，显然，闭塞的颈动脉远端无正向血流。股动脉压与颈动脉压相同，当把股动脉经导管与闭塞颈动脉远端联通后，高压的股动脉血自然向低压的颅内流动，从而使颅内血管恢复正向血流，保证了脑组织正常代谢需求，为后续开通闭塞颈动脉争取时间。股-颈动脉转流术为过渡性补救措施，转流管于体外需严格无菌保护，且导引导管、动脉鞘于体内能留置多长时间尚不确定，因此转流时间越短越好，一旦颈动脉恢复正向血流即应终止转流。本例患者在术后第2天行颈动脉彩色超声即发现颈动脉恢复正向血流，但具体何时再通并不确定，所以用于转流的输液管最好保留滴壶，通过观察滴壶内血液滴速确定转流血液量，并可通过TCD监测血管搏动指数来调整滴速，防止过度灌注发生。当滴壶内血流停止时说明导引导管两端压力差消失，即颈动脉恢复正常血流，此时即可终止转流术（本例拔管前已确认转流管内血流已停止）。如术后48 h仍未恢复正向血流，应考虑行颈动脉内膜剥脱术治疗。通过股-颈动脉转流术，颅内所获得的血流量是否足够维持脑组织正常代谢需求是一个值得探讨的问题。急性颈内动脉闭塞多为在血管重度狭窄的基础上原位血栓形成所致急性335中国卒中杂志 2024年3月 第19卷 第3期开放获取（Open Access）闭塞，闭塞前血管狭窄率多90%，残余血管直径不足1 mm。6F动脉鞘直径2 mm，股-颈动脉转流术相当于狭窄段残余血管扩张至原来的2倍以上，根据泊肃叶定律：Q=Pr4L（Q为流量变化；P为压力差；r为血管半径；为血液黏滞系数；L为血管长度），转流后的脑血流量为原来的16倍以上，远高于闭塞前的血流量。此外，颈动脉慢性狭窄患者多数已建立部分侧支循环，可通过Willis环或软脑膜动脉向病变脑组织提供部分血流。两者结合起来，通过6F股动脉鞘建立起来的转流术血流量应能完全满足闭塞血管远端脑组织的代谢需求。临床工作中常遇到溶栓患者的症状曾一度缓解而后再次加重的情况，多数原因是溶栓导致血栓崩解而变得松散，在血流的冲击下向下游血管逃逸，阻塞血管加重病情。进行血管内抽吸时，在无保护伞保护的情况下，血栓在将要抽完的最后时刻会突然向远端逃逸，而在有保护伞时，因导丝存在很难保持负压而抽不出血栓。即便在有条件行急诊内膜剥脱术的中心，因术前准备存在的时间延误，即使完全开通血管也可能是无效灌注，且有增加高灌注损伤的风险。因此，对支架置入术后再闭塞行溶栓、抽吸取栓效果差，急诊颈动脉内膜剥脱术可操作性差，而股-颈动脉转流术因简单、快速、有效，在CAS后再闭塞的首选补救措施中具有较好的应用前景。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1 IANCU A，GROSZ C，LAZAR A.Acute carotidstent thrombosis：review of the literature and longtermfollow-upJ.Cardiovasc Revasc Med，2010，11（2）：110-113.2 LIAPIS C D，BELL P R，MIKHAILIDIS D，et al.ESVS guidelines.Invasive treatment for carotidstenosis：indications，techniquesJ/OL.Eur J VascEndovasc Surg，2009，37（Suppl）：1-192023-06-19.https:/doi.org/10.1016/j.ejvs.2008.11.0063 LEE C Y，RYU C W，KOH J S，et al.Total occlusion of the internal carotid artery bysubacute in-stent thrombosis and subsequentspontaneous recanalization after stentassistedcoilembolizationJ.Neurointervention，2011，6（1）：38-41.4 KANEMARU K，NISHIYAMA Y，YOSHIOKA H，et al.In-stent thrombosis after carotid artery stentingdespite sufficient antiplatelet therapy in a bladdercancer patientJ.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（7）：1196-1200.5 BAEK J H，KIM B M，KIM D J，et al.Stenting as a rescue treatment after failure of mechanical thrombectomy for anterior circulation large artery occlusionJ.Stroke，2016，47（9）：2360-2363.6 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018J.中华神经科杂志，2018，51（9）：683-691.Chinese Society of Neurology，Chinese Stroke Society，Neurovascular Intervention Group of Chinese Society of Neurology.Chinese guidelines for the endovascular treatment of acute ischemic stroke 2018J.Chin J Neurol，2018，51（9）：683-691.7 NIKAS D，REIMERS B，ELISABETTA M，et al.Percutaneous interventions in patients with acute ischemic stroke related to obstructive atherosclerotic disease or dissection of the extracranial carotid arteryJ.J Endovasc Ther，2007，14（3）：279-288.8 王翩，王琰，李虹庆.颈动脉支架置入术后支架内血栓形成研究进展J.中国卒中杂志，2019，14（6）：625-629.WANG P，WANG Y，LI H Q.Advance in acute in-stent thrombosis after carotid artery stentingJ.Chin J Stroke，2019，14（6）：625-629.9 SETACCI C，DE DONATO G，SETACCI F，et al.Surgical management of acute carotid thrombosisafter carotid stenting：a report of three casesJ.J Vasc Surg，2005，42（5）：993-996.收稿日期：2023-07-04本文编辑：栾璟煜336Chin J Stroke,Mar 2024,Vol 19,No.3开放获取（Open Access）专家点评：本例病例的术者在急性颈内动脉闭塞患者进行颈动脉支架置入术后血管急性再闭塞，血栓形成，血管难以再通维持前向血流的情况下，准确判断血管代偿情况，果断紧急采用股-颈动脉转流术恢复前向血流，避免了大脑远端供血区急性缺血性卒中事件的发生，为闭塞段再通争取了时间，极大改善了患者的预后。术者具有敏捷的思维及判断力，优秀的创新性，并以良好结局证明了股-颈动脉转流术的实用性。目前对股-颈动脉转流术可能进一步改善和思考的建议：本例报道中，转流管采用一次性输血器连接动脉鞘及导引导管，未保留滴壶，术者进一步提出了建议保留滴壶以解决观察血流方向及流速的难题。但需要考虑保留滴壶后，是否增加血栓形成风险。导引导管内有新发血栓形成风险，是否可将加压肝素盐水少量同时经Y阀内滴注；如果是系统肝素化是否要监测活化凝血时间以指导肝素用量，从而最大限度降低出血风险。本例转流术后给予患者静脉泵入替罗非班治疗，第2天血管再通。是否可即刻局部应用替罗非班并观察血管开通情况，以减少置管时间，降低血栓形成风险。探讨急性闭塞原因：术前抗血小板聚集药物应用不充分或抗血小板药物低反应性？支架远端夹层未覆盖？还要考虑再通原因：替罗非班应用后血栓溶解？夹层愈合？需要考虑血管再通过程中压力梯度减低，导引导管内血液流速减缓，血栓形成风险增加的问题。本例转流术后右侧大脑中动脉M2段分支闭塞是否考虑为栓塞，栓子来源于支架内或导引导管内？总的来说，本例报道的股-颈动脉转流术操作简便，安全性较高，并极具经济性，无明显增加手术成本，使患者显著获益。未来可进一步探索股-颈动脉转流术的应用前景。点评专家：于江华 副主任医师，副教授，硕士研究生导师工作单位：河北医科大学第二医院神经内科主要研究方向：神经介入出诊时间：周三