1、附件1安全生产标准化自评汇报工程名称：工程类别： 房建工程（住宅/厂房/公建） 市政工程（路/桥/管线） 装饰工程建筑面积：工程造价：结构类型：结构层数（长度）：工程结构最大跨度：实际开工时间：计划完工时间：建设单位：监理单位：施工总承包单位：资质等级：安全生产许可证编号：致： （项目考评主体单位名称）我单位施工 工程已建立项目安全标准化自评体系，按时开展标准化自评，现就近阶段项目安全生产标准化工作落实情况进行汇报。汇报内容均为现场实际情况，所附资料正确真实。总承包单位现场责任人： （签字）年 月 日自评时间阶段自评分数（JGJ59评分）本阶段施工企业检验情况检验结果：检验人员签字：自评人员签
2、字单位姓名单位姓名监理单位审核意见 总监理工程师签字： （单位公章）建设单位审核意见 现场责任人签字： （单位公章）自评期间安全组织体系情况施工总承包单位安全生产管理基础情况资质等级安全许可证编号项目责任人安全考评证书编号安全员考评证书编号安全员考评证书编号安全员证书编号专业承包单位安全组织体系情况专业工程名称单位名称安全生产许可证编号项目责任人安全考评证书编号安全员配置数量持证上岗情况（专业承包单位应在组织体系情况处加盖单位公章）自评期间危险性较大分部分项工程情况自评期前存在通常危险性较大分部分项工程清单（根据建设部“建质【】87号”文件填写）分部分项工程名称分部分项工程名称自评期前存在超规
3、模危险性较大分部分项工程清单（根据建设部“建质【】87号”文件填写）分部分项工程名称专题方案论证时间开始施工时间临时用电安全管理情况专题施工方案情况方案制订时间监理单位审批时间总箱漏电动作电流总箱漏电动作时间设备漏保动作电流设备漏保动作时间反复接地位置安全交底次数立即间施工单位验收时间监理单位验收审核结果漏保测试次数测试仪器型号测试结果接地电阻测试次数测试仪器型号测试结果外脚手架安全管理情况脚手架 类型单排 双排 门式落地 悬挑 整体提升卸料平台 落地 悬挑钢平台其它： 专题施工方案情况方案制订时间监理单位审批时间通用横杆间距立杆间距拉结点设置架体（悬挑）高度剪刀撑设置整体提升脚手架宽度悬臂高
4、度水平悬挑长度支撑跨度检测汇报日期及编号卸料平台楼层固定位置拉环固定位置安全交底次数及日期施工单位验收日期监理单位验收审核结果基坑工程安全管理情况基坑支护类别自然放坡 土钉墙 锚杆 排桩止水帷幕 其它：专题施工方案情况方案制订时间监理单位审批时间边坡坡度支撑结构间距基坑外排水沟、挡水墙设置参数土钉墙、锚杆、排桩设置参数止水帷幕设置参数监测点设置参数安全交底次数立即间施工单位验收日期监理单位验收审核结果模板支架安全管理情况模板支架类别满堂式 自升式 其它：扣件式 碗扣式 承插式 其它：专题施工方案情况方案制订时间监理单位审批时间立杆间距横杆间距剪刀撑部署扫地杆部署纵横向拉结部署监测点设置安全交底
5、次数立即间施工单位验收日期监理单位验收审核结果其它危险性较大分部分项工程安全管理情况分部分项工程名称专题施工方案情况方案制订时间监理单位审核结果关键技术参数安全交底次数立即间施工单位验收日期监理单位验收审核结果自评期间施工人员安全教育培训及持证上岗情况安全教育培训情况新进场工人人数工种“三级安全教育”情况特种作业人员持证上岗情况工种人数持证上岗情况自评期间设备、机具、构配件、安全防护用具管理情况通常机械设备设备名称产权单位型号功率（kw）数量进场查验时间查验结果吊篮设备型号产权单位安装时间设备数量保险装置配置进场查验时间查验结果安全防护用具产品名称生产单位品牌型号数量进场查验时间查验结果建筑起重机械设备名称安拆单位登记编号安装通知时间安装验收时间设备检验时间使用立案时间防坠器监测时间现场安全生产标准化自评结果单位工程（施工现场）名称建筑面积（）结构类型总计得分（满分100分）项 目 名 称 及 分 值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机和升降机（满分10分）塔式起重机和起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）评语：检验单位责任人受检项目项目经理附：分项评分表
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