1、手术室：张鹤手术室：张鹤CONTENTS.目录1医院质控体系医院质控体系2科室一级质控相关科室一级质控相关3科室各项质控标准科室各项质控标准医院质控体系医院质控体系ADD TEXT HERE 护理部主任参加并负责，每月组织人员按照护理质控计划进行各病区护理工作检查，现场进行反馈、指导，每月分析汇总，提出改进意见，护士长会议上反馈结果，限期整改，并跟踪验证。三级质控三级质控 建立科室质控小组，按照科室质控计划实施，及时发现工作中的问题和不足，记录在护士长手册中，每月在护士会议中进行反馈，针对不合格项或得分最低项，分析原因并制定整改措施。一级质控一级质控 科护士长每月定期组织片区人员有计划或根据科
2、室护理质量的薄弱环节进行检查，对发现的问题及时研究分析，将检查结果上报护理部，护士长会议上反馈结果。二级质控二级质控科室一级质控相关科室一级质控相关ADD TEXT HERE刘巧芬、童绪烨负责：输血环节管理、围术期管理、护理文书、手术患者压疮质控护士2薛焱、方娜负责：护士行为规范、消毒管理、手术室护理质量、患者跌倒/坠床质控护士质控护士1 1边利萍、樊艳丽负责：手术患者转交接、患者身份识别、急救药品管理、安全用药管理质控护士3科室科室质控小控小组成成员及分工及分工责 任 组 长 ：曹 倩ADD TEXT HERE 现场查、问、看。对所负责的“项目”每周活动不少于2次。每月抽查人数：各关键环节不
3、少于5次，消毒隔离、护士行为每月不少于4次，护理文书每月不少于40例。专项检查：“手卫生”、“安全核查”、“风险评估”、“手术部位标识”每月抽查20人次，并由组长以及组员统计出本月各项指标的达标率并记录。由护士长、质控组长以及组员，每一名护士每天随时对护理过程的各个环节进行实施质控、实施记录。二级质控、护理部检查存在问题也应由质控人员及时记录。1.16检查方法方法 关键环节质控项目共9项，每月每个项目进行检查，在相应栏目画“”，本科室未开展的业务，在相应栏目填“无”。质量管理应体现PDCA等科学管理方法的应用，如本期存在问题整改效果不佳，则转到下期继续质控。护士长每月进行一次护理质量持续改进及
4、分析，召开全科护理质量评析会，反馈存在问题，提出整改措施，并由责任组长记录。ADD TEXT HERE过程指标1护理理质量目量目标及及计算方法算方法项目项目目标值目标值消毒隔离管理质量95分为合格护理文书管理质量85%无菌物品合格率100%手卫生依从性、正确性95%护理人员行为规范合格率100%（100分为合格）核心制度知晓率90%（90分为合格）护理不良时间报告制度的知晓率100%ADD TEXT HERE关键环节2护理理质量目量目标及及计算方法算方法项目项目目标值目标值患者有效身份识别管理质量90%患者转交接质量管理90%急救用物管理质量（急救仪器、药品、物品完好率100%）90%患者压疮
5、管理质量85%化妆跌倒、坠床管理质量85%输血护理管理质量85%安全用药管理质量85%围手术期护理质量管理85%ADD TEXT HERE结果指标3护理理质量目量目标及及计算方法算方法项目项目目标值目标值患者满意率97%年手术患者压疮发生率（年手术高危患者压疮发生率）%年患者护理有效投诉数/护理不良时间发生例数（例/年）/手术患者跌倒、坠床发生数（高危患者跌倒、坠床发生数）常见护理操作并发症发生数（例/年）手术核查、风险评估执行率目标100%手术部位标识执行率目标100%手术标本楼送、遗失发生率0手术器械数量不符/遗失发生例数0手术室管理质量85%科室各项质控标准科室各项质控标准ADD TEXT HEREPersonalityIdentity质控相关标准关键环节护理文书书写护士行为规范手术室优质护理考核标准消毒隔离考核标准手术配合考核标准腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下直肠切除术关节镜下交叉韧带重建术脊柱减压内固定术经腹胃大部分切除术输尿管镜下钬激光碎石术下肢静脉曲张激光治疗术椎间孔镜下髓核摘除术
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