宝源丰事故调查研究报告.docx

目录一.事故概况11.1事故介绍1二.事故发生经过22.1宝源丰禽业企业介绍22.2事故经过2三. 事故原因分析33.1 现场勘查33.2起火点确实定33.3起火时间确实定43.4 起火及爆炸确定和分析43.4.1直接原因43.4.2间接原因53.4.3建设部门在工程项目建设中监管严重缺失63.4.4安全监管部门推行安全生产综合监管职责不到位7四. 结论84.1原因84.2方法84.3损失估算9参考文件10附件11附件一 相关照片11附件二 问询统计14附件3 起火点确实定17附件4 公安部门文件18附件5 气象局气象证实19长春市宝源丰禽业“63”尤其重大火灾爆炸事故调查汇报一.事故概况1.1事故介绍6月3日6时10分许，在吉林省长春市德惠市吉林宝源丰禽业（以下简称宝源丰企业）主厂房发生尤其重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。二.事故发生经过2.1宝源丰禽业企业介绍宝源丰企业为个人独资企业，在德惠市米沙子镇，成立于5月9日，法定代表人贾玉山。该企业资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有职员430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。该企业于10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发畜禽屠宰加工许可证。9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发动物防疫条件合格证。2.2事故经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰企业职员陆续进厂工作（受运输和天气温度影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。6时10分左右，部分职员发觉一车间女更衣室及周围区域上部有烟、火，主厂房外面也有些人发觉主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发觉火情人员进行了早期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐步在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个隶属区，并由隶属区向北面主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生高温造成主厂房西北部1号冷库和1号螺旋速冻机液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房其它区域。德惠市消防大队第一时间调集力量赶赴处理氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房其它区域向下蔓延到整个隶属区发觉火情人员进早期扑救，火未控制主厂房南侧中间上层窗户冒出黑烟女更衣室及周围区域上部有烟、火 图2.2“63”尤其重大火灾爆炸事故调查汇报事故模型 三. 事故原因分析3.1 现场勘查事故发生以后，我们立即组成勘查小组前往现场进行具体勘查工作。首先我们应该寻求起火点。依据现场正人问话得悉，首先看见火和烟地方是更衣室及其周围区域（详见附录一），我们对更衣室和其周围进行了仔细查勘认定：事故发生直接原因是：宝源丰企业主厂房部分电气线路短路，引燃周围可燃物，燃烧产生高温造成氨设备和氨管道发生物理爆炸。管理上原因是：宝源丰企业安全生产主体责任不落实，地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设监管缺失，安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产监管职责落实不力。3.2起火点确实定经过对在场工作人员问询，很多工作人人员全部统一说是最先起火地方是更衣室和配电室。经过我们仔细调查确定宝源丰企业主厂房一车间女更衣室西面和毗连二车间配电室上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生高温造成氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。图3.1主厂房一车间女更衣室西面和毗连二车间配电室管道区域女更衣室和配电室氨设备图3.2火势蔓延简略结构3.3起火时间确实定因为整个火灾全部有些人员在场，火灾时间能够直接确定为6月3日清晨，吉林宝源丰禽业企业发生火灾，到早晨10时火势基础被控制住，但现场仍有大量浓烟冒出。3.4 起火及爆炸确定和分析3.4.1直接原因宝源丰企业主厂房一车间女更衣室西面和毗连二车间配电室上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生高温造成氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成火势快速蔓延关键原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧滴落物含有引燃性）。二是一车间女更衣室等隶属区房间内衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且和人员密集主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北快速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生高温造成氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡关键原因：一是起火后，火势从起火部位快速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法立即逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发觉起火人员没有来得及通知二车间等区域人员疏散，使部分人丧失了最好逃生时机。四是宝源丰企业未对职员进行安全培训，未组织应急疏散演练，职员缺乏逃生自救互救知识和能力。3.4.2间接原因1宝源丰企业安全生产主体责任根本不落实。（1）企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一意识，严重违反党安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己利益而无视职员生命。（2）企业厂房建设过程中，为了达成少花钱目标，未根据原设计施工，违规将保温材料由不燃岩棉换成易燃聚氨酯泡沫，造成起火后火势快速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。（3）企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对职员进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救早期火灾能力；即使制订了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧安全出口和二车间西侧外墙设置直通室外安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。（4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，即使制订了部分内部管理制度、安全操作规程，关键是为了应付检验和档案建设需要，没有公布、实施和落实；总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上实施；管理人员招聘后仅在会议上宣告，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性安全检验（见附录2）。（5）未逐层明确安全管理责任，没有逐层签署包含消防在内安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组责任人全部不知道自己安全职责和责任。（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。（7）未根据相关要求对重大危险源进行监控，未对存在重大隐患进行排查整改消除。尤其是发生多起火灾事故后，没有认真吸收教训，加强消防安全工作和根本整改存在事故隐患。2.公安消防部门推行消防监督管理职责不力。（1）米沙子镇派出所未能认真推行负责全镇消防安全监管工作职责，发觉宝源丰企业符合吉林省消防安全关键单位界定标准后，未将宝源丰企业作为二级消防安全关键单位向德惠市公安消防大队上报，未进行盯防和监控；对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检验不力，疏于日常消防安全监管，未对该企业进行实地检验，未立即发觉其存在重大事故隐患并下达整改通知书督促整改。尤其是对宝源丰企业数次发生火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严厉地查处，致使该企业没有吸收事故教训，加强消防安全管理。事故发生后，和企业相关人员共同对消防检验统计进行作假。（2）德惠市公安消防大队违规将宝源丰企业申请消防设计审核作为立案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收前提下，违法出具建设工程消防验收合格意见书；未发觉和督促纠正建设单位私自更换不符合防火标准建筑材料问题；未根据吉林省消防安全关键单位界定标准将宝源丰企业列为二级消防安全关键单位，实施关键监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰企业定时进行消防安全教育培训；对宝源丰企业数次发生火灾事故没有认真严厉地查处，致使该企业没有认真吸收事故教训，加强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。3.4.3建设部门在工程项目建设中监管严重缺失（1）米沙子镇建设分局监管人员责任心不强、监管水平低。工作严重渎职，放松安全质量监管甚至根本不监管；对宝源丰企业项目工程建设各方责任主体资格审查不严。工程建设中，未能发觉并查处宝源丰企业私自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。（2）德惠市建设工程质量监督站对宝源丰企业工程建设监管工作严重渎职。该站没有根据国家要求对宝源丰企业项目工程建设各方责任主体资格进行审查。宝源丰企业项目检验时，未发觉和查处建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题；对完工验收步骤把关不严，在宝源丰企业项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清情况下，违规办理完工验收手续，致使存在重大安全隐患建筑投入使用；对辖区内工程建设日常监管不扎实、不落实，现场质量检验不认真、不深入、不全方面，站责任人工作极不尽责，参与现场检验次数少，对所负责项目标监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。3.4.4安全监管部门推行安全生产综合监管职责不到位（1）米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检验统计残缺不全；对宝源丰企业安全生产监督检验流于形式，未对宝源丰企业特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检验，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理；督促镇相关部门落实吉林省、长春市开展防火专题行动工作不力，且发觉宝源丰企业没有开展安全生产培训问题后未认真督促整改。（2）德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失；发觉宝源丰企业使用存放液氨后，未对该企业特种作业人员持证上岗情况进行检验和查处；对重大危险源监控工作监管不力；督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专题行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实；监督指导市属相关部门推行行业安全监管职责工作不到位。四. 结论4.1原因这次事故发生根本原因就在于企业建设不合理、工作人员缺乏消防意识、企业消防方法不完善和厂房建筑时相关单位及部门为了金钱而是丧失了良心。造成这么多人员伤亡直接原因有两点，一是起火后，火势从起火部位快速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法立即逃生。要想愈加好预防此次事故再次发生，严格限制企业生产加工车间中易燃、可燃保温材料使用，确保建筑材料防火性能；要合理设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，为作业人员提供充足安全保障；要对全省类似企业尤其是使用此种保温材料单位、场所进行全方面排查、根本整改并完善强化防控方法。同时，要层层落实尤其是基层消防安全责任制，全方面深入地开展公众尤其是从业人员消防能力提升工作，全方面深入地开展消防安全专题整改，全方面深入地加强人员密集场所和易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各步骤安全管理和监督。4.2方法（1）加强安全管理吉林省长春市宝源丰禽业含有企业大、燃气体多、工作人员密集特点。行之有效安全管理方法很关键，此次事故就是没有做好安全预防，最终酿成大祸。区域和大厦管理首先要以安全为目标，进行有计划组织，安排和协调控制，而且定时对居民进行安全教育和培训。人员安全素质和意识提升，全部能够降低事故发生可能性。（2）提升消防设施水平，消防部门监督力度对于这么关键企业单位，一定要加强消防大队防火监督力度，而且具体统计。对消防关键单位拖延不改火险隐患，公安消防监督机构要依法给予处罚并定时公告，依靠政府和社会力量监督整改。配置愈加优异完善消防方法，为预防火灾，应抢救援提供立即和必备帮助。（3）规范建筑物防火设计 对于车间和车间之间一定要设置顶级防火墙,这么在单个车间发生火灾后就不会蔓延到其它车间,这么能够有效控制火势蔓延;车间建筑要采取耐火材料。4.3损失估算火灾直接损失是直接被烧毁，烧损，烟熏，辐射和在灭火中破拆，碰撞，水渍和因火灾引发污染造成损失，是重建造成或重新购置财产时所需要全部费用，可计算财产烧损后残值，得出直接损失。共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。间接损失包含后续环境治理，烧毁财务更换投入，人员支出费用，因为停业带来损失等等。此次烧毁厂房、设备大约1.5亿元左右，后续修复和人员支出大约需要两亿元，此次一共损失3.5亿元左右调查人：宋金鹏调查日期：6月3日参考文件1 侯遵泽,杨瑞. 基于层次分析方法城市火灾风险评定研究J. 火灾科学, ,(04) . 2 李华军，梅宁，程晓舫. 城市火灾危险性模糊综合评定J. 火灾科学, 1995,(01) . 3 孙波 ,程明. 建筑火灾防范J. 山东消防, ,(12) . 4 吴启鸿,陈万才. 中国火灾形势总体评价及火灾防治对策J. 消防技术和产品信息, ,(08) . 5 伍萍. 世界部分国家和城市火灾统计数据比较(1996年)J. 消防技术和产品信息, ,(07) . 6 杨立中,江大白. 中国火灾和社会经济原因关系J. 中国工程科学, ,(02) . 7 刘庆恩. 模糊综合评判模型在大型公共建筑消防安全评定中应用J. 有色矿冶, ,(01) . 8 徐敏,陈国良,周心权. 高层建筑火灾风险神经网络评价J. 湖南科技大学学报(自然科学版), ,(03) . 9 赵泽明. 世界各国火灾成本统计来自世界火灾统计中心调查汇报J. 消防技术和产品信息, ,(05) . 附件附件一 相关照片图1. 燃烧后整体图图2.大火燃烧后废墟图3.现场又发觉一具遇难尸体图4.大火现场状态图5.引发爆炸液氨图6.起火点配电室线路短路图7.大火燃烧后外围墙体图8.企业六个大门却只开一个 附件二 问询统计 问询统计1被问询人：企业职员XXX 问询人：XX 统计人：XX问：你是什么时候发觉着火？答：大约早上6点10分。问：你最先发觉厂子哪里起火？答：女更衣室和第一配电间发觉冒烟。问：发觉着火后你们全部做什么了？答：我们部分职员快速拨打了报警电话然后大家开始救火。问：消防队来时候火已经着了多长时间？答：消防队是在打电话后15分钟赶到，当初我们职员扑救了大约五分钟左右，不过因为衣服等太轻易着火，火势很快变大，根本控制不住。 被问询人签字：企业职员XXX 6月3日 问询统计2被问询人：企业电工XXX 问询人：XX 统计人XXX问：请你如实回复为何配电室会发生短路？答：我认为发生短路根本原因就是设备不合格和年久失修，部分线路连线槽全部没有。问：那你们电工为何不主动找企业领导处理这些事情，莫非线路有问题全部不维修更换吗？答：我们也找过啊，不过领导总说资金问题，让我们回去等，总是被推辞回来了。问：那你们身为电工人员，莫非不知道这么危险性吗？答：我们当然知道啊，不过上面不给钱，我们也没措施。 被问询人签字：企业电工XXX 6月3日问询统计3被问询人：业内专业人员XX 问询人：XX 统计人XXX问：您好，请问您从专业角度告诉我们，为何线路短路会造成这么大火灾和人员伤亡？答：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧滴落物含有引燃性)。二是一车间女更衣室等隶属区房间内衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且和人员密集主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北快速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生高温造成氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。问：那为何当初没有火灾报警系统呢？答：这很可能是场内相关领导原因，场内根没安装报警系统，再加上工作人员消防意识差，所以火灾发生后逃离较慢。被问询人签字：业内相关人员XXX 6月4日附件3 起火点确实定 图1.发生短路配电室图2.起火女更衣室附件4 公安部门文件人为纵火嫌疑排除证实 依据事故调查组相关调查研究表明，起火原因是因为配电室线路短路造成起火点，因为房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板，促进火势变大，再加上隔壁女更衣室全是衣服等可燃物，造成火势一发不可收拾，最终蔓延到液化氨气引发爆炸。所以，排除她人纵火原因。 公章 年月日附件5 气象局气象证实