民营医院评价统一标准实施工作细则.docx

民营医院评价标准实施细则（试行）
第一章 依法执业管理（200分）
评审项目
内容要求
检验方法
分值
一、医院设置基础条件

医疗机构使用名称及应用次序应和《医疗机构执业许可证》核准名称一致。
1、科室设置和诊疗科目★
1、根据《医疗机构执业许可证》要求诊疗科目设置科室，诊室名称规范，不得超范围设置，不得空设诊疗科目。
2、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
3、职能科室设置：设有院办公室、医务科、护理部、信息统计（档案）室、财务科等，质量控制和病案管理、感染控制、输血管理等工作必需配置专（兼）职人员。
1、查看《医疗机构执业许可证》、实地情况，检验科室设置是否和同意科目相符，不规范每项扣1分，超范围执业、空设诊疗科目每项各扣5分。
2、有非卫生技术人员从事诊疗活动，属单项否决、不予参评。
3、职能科室每缺一个扣1分。
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2、床位设置
1、住院床位总数按《医疗机构执业许可证》标注设置，可设开放床位，但不低于审批床位50%。
2、每床建筑面积不少于45平方米，病房每张床净使用面积不少于5平方米，每床位基础物资配置符合要求。医院建筑布局合理，符合安保要求。
1、床位不足20张属单项否决、不予参评。床位使用率低于80%，每降低5个百分点扣2分。
2、查看相关文件，一项不足扣1分。
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3、人员配置
1、每床最少配置0.88名卫生技术人员；每床最少配置0.4名护士。
2、医院最少有3名含有副主任医师以上职称医师。
3、各临床专业科室最少有1名含有主治医师以上职称医师。
4、有对应药剂、检验、放射等卫生技术人员。
查看机构人员花名册和专业技术人员资质，发觉资质不符要求每一人扣5分。
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4、设备配置
1、基础设备：依据功效设置、诊疗科目、开展技术等配置。如气管插管、呼吸球囊、呼吸机、除颤器、心电监护仪、多功效抢救床、洗胃设备、电动吸引器、给氧装置、冲洗设备、必需手术器械、无影灯、麻醉机、万能手术床、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、妇科检验床、显微镜、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、恒温培养箱、X光机、B超、心电图机、药品柜、电冰箱、洗衣机、常水/热水/蒸馏水/净化过滤系统、冲洗车、敷料柜、器械柜、下收下送密闭车、冲洗工具、高压灭菌设备、紫外线灯、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）等。
2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个、床头柜1个、病员服2套。
1、现场查看。必备基础设备每缺乏一样扣1分，扣完为止。
2、每一病床单元设施不够，扣1分。
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二、依法行医
1、机构及人员准入★
1、规范使用医疗机构名称。
2、按要求申请医疗机构校验、变更、注销。
3、专业技术人员应含有对应岗位资格，不得超范围执业
4、按要求立即申请医务人员执业注册。
1、查看实地、医院网站、报纸媒体、宣传材料等，医疗机构名称和医疗机构执业许可证名称不一致者，属单项否决、不予参评。
2、未按要求立即申请校验、变更、注销，每次扣5分。
3、人员超范围执业每项扣5分。
4、未按要求立即申请注册，每人次扣5分。
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2、法律法规培训
全员认真学习并严格遵守党和国家卫生工作方针、政策和相关法律、法规。如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《人体器官移植条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗美容服务管理措施》、《人类辅助生殖技术管理措施》、《母婴保健法》等。
检验医院培训计划和不一样岗位10人培训统计，每人每缺一项扣0.5分。提问投资者、管理者及不一样岗位职员共10人对相关法律、法规了解及实施情况，每人掌握不到位扣0.2-0.5分，实施不到位每处扣0.2-0.5分。
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3、按要求公布医疗广告★
1、严格遵守医疗广告管理要求，广告制作、公布必需经过审核，不得删改、增加未经核准广告内容。
2、不公布虚假、夸大医疗广告。
3、无经行政管理部门核实报纸、电视、网络、广播等媒体负面报道。
4、无行政管理部门查处违章、违规、违纪、违法等情形。
1、查医疗广告审核手续，违规属单项否决、不予参评。
2、发觉虚假、夸大医疗广告每项次5-10分。
3、发觉一例扣1-2分。
4、发觉一例扣2-5分。
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4、医疗技术使用和管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并和医院功效任务相适应。
2、建立医院医疗技术目录，完善落实新技术准入、监督、评价等相关制度。
3、使用二类医疗技术、限制使用类医疗技术需按程序报主管卫生计生行政部门立案。
1、查看医院执业许可证中诊疗科目范围，对照医院医疗技术目录，发觉超范围技术每项扣10分。
2、无目录、相关制度各扣5分，不全、落实不到位每项次扣0.5-2分。
3、违规使用每项扣10分。
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5、医学装备准入
1、按国家要求购置大型和特殊要求医疗设备。
2、药品、器械、耗材、试剂等医疗用具符合国家要求标准。
1、购置大型医疗设备要有可行性论证汇报，甲、乙类大型设备有使用相关手续、人员上岗证。无相关手续扣10分，缺一项扣1分。
2、医疗用具证件缺乏或无效每项扣1分。
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6、严格实施《传染病防治法》和《人口和计划生育法》、《母婴保健法》等法律法规★
1、指定专门部门负担传染病疫情汇报，健全并落实传染病预检分诊、疫情汇报、应急处理、防护制度，定时开展全员培训，完善相关统计。
2、母婴保健机构和人员取得《母婴保健专题技术服务许可证》和《母婴保健专题技术考评合格证》方可开展母婴保健技术服务，无非法判定胎儿性别和选择性终止妊娠行为。
1、落实不到位，每项次扣0.5-1分。
2、违规属单项否决、不予参评。
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7、严格实施医疗保险相关政策
依患者病情实施诊疗，落实知情通知制度，维护参保人员权益，不得发生骗保、套保和挂床收费等违规行为。
如发觉违规收治不符合住院标准病人，出现骗保、套保或挂床，发觉一例扣5分。相关要求落实不到位每人次扣0.5-1分。
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第二章 医疗管理（230分）
评审项目
内容要求
检验方法
分值
一、质量安全管理
1、健全质量管理体系
1、院长为医疗质量管理第一责任人，有院科两级质量管理组织和和质量安全相关管理委员会，责任明确。
2、医院定时对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理等五方面进行监督、检验、评价、提出改善意见。
1、查看各委员会及职能部门职责、相关工作制度，工作计划、实施方案、活动统计及实施效果和总结等，无则每项扣1-5分，不全则每项扣0.2-0.5分。
2、查看相关资料和统计，缺一项扣0.5-2分。
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2、制度建设和管理
1、根据本院实际建立各级各类人员岗位职责和工作制度。
2、落实各项制度，保障质量、安全。
1、查看职责、制度，缺一项扣0.5分。
2、现场查看工作制度实施情况，每一项未落实扣1分、落实不到位扣0.2-0.5分。提问医务人员关键制度掌握情况，每一人不合格扣0.5-1分。
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3、质量监管和连续改善
1、有质量控制方案，有具体方法并落实。
2、对确保质量和安全关键岗位和关键制度实施有强化方法，并落实。
3、有专职人员负责质量管理，对医疗质量全程控制，并做到连续改善。
1、无方案扣5分，方法不具体扣0.5-2分。
2、无方法扣5分，不全、不具体扣0.5-2分。
3、无质量控制扣5分，质控无实质内容、无改善扣0.5-2分。
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4、病案管理和病历质控
1、设置病案科/室。配置病案管理人员满足工作需要。
2、有病案管理相关制度。
3、有专员负责病案管理和统计工作，按国际疾病分类（ICD－10）手术操作（ICD-9-CM-3）进行管理。
4、有门诊病历。住院病历按相关要求提供复印服务。
5、建立病历质量检验考评制度，住院病历书写合格率≥95%，甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。
1、现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分。
2、制度不全每少一项扣1分，不全每项扣0.5分。
3、现场抽查上架、运行病历各3份，一份不达甲级扣1分，每出现一份丙级扣5分。
4、落实不到位，每项次扣0.5-2分。
5、查看既往病历考评统计，无考评、无统计扣5分。考评无实质内容、无改善扣1-2分。
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5、医疗安全和管理
1、加强医疗风险防范管理，落实医疗（安全）不良事件统一管理，对医疗隐患、发生差错及事故立即上报，正确处理，定时分析，连续改善。
2、建立医患沟通制度，认真推行通知义务，对患者病情、相关检验及诊疗要立即和患者、家眷沟通，同时做好统计。有创诊疗项目应按要求签署知情同意书。
3、加强临床危急值管理。
4、医疗纠纷管理：有指定部门管理患者投诉和医患纠纷并妥善处理，完善改善方法。
1、查看医疗风险防范管理工作方法，无相关制度或未落实扣5分。落实不到位扣0.5-2分。无不良事件管理扣5分，落实不到位扣1-2分。
2、查看病历相关医患沟通统计，无制度扣2分，缺乏一项关键沟通内容扣1分。
3、抽查临床科室危急值落实情况5例，未登记、未处理每项次扣1分，落实不到位、提问人员不知晓每项次（人次）扣0.2-0.5分。
4、了解投诉纠纷处理、整改情况，无制度、方法扣2分，登记缺乏一例扣1分。
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6、医疗安全教育
1、建立安全管理组织，制订相关安全管理制度。
2、开展不一样形式全员安全教育。
3、有处理安全意外多种预案，相关键工作部门安全管理方法，并落实到位。
1、无安全管理组织扣2分；安全制度缺一项扣0.5分。
2、安全教育缺一项扣0.5分。
3、对要害部门责任制度落实不到位一处扣1分。
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7、质量指标及医疗信息管理
1、有院科两级质量指标统计，并用于质量管理评价。
2、按要求立即正确地完成、上报多种卫生统计报表，对信息立即搜集、储存、分析、反馈。
1、无指标统计并用于评价扣5分，不全扣1-2分。
2、无多种信息搜集、储存、分析、反馈和使用扣5分，落实不到位扣1-2分。
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8、传染病管理★
1、落实传染病疫情汇报、控制制度。
2、根据《传染病信息汇报管理规范（）》实施传染病汇报，不得出现漏报、瞒报、缓报。
查看相关资料，未落实每项扣2-5分，落实不到位每项扣1-2分。出现漏报、瞒报属单项否决，不得参评。
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二、规范诊疗
1、诊疗操作技术规范
按摄影关诊疗指南、结合所开展业务，建立适合本院诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准并落实。
无则扣10分，制订不规范、未落实扣2-5分，不全扣1-2分，落实不到位每项次扣0.5-1分。
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2、医疗技术准入和管理
1、有医疗技术管理制度，实施新技术准入，要分析其实施安全性、有效性、适宜性。在医疗活动中要尊重患方知情同意和选择权利。
2、医疗技术实施分级动态管理。加强有创技术等高风险诊疗技术准入、管理。有医疗技术风险处理和损坏处理预案。
3、实施手术分级和授权管理。加强重大手术汇报、手术安全核查、麻醉、手术并发症等管理。
1、查看医疗技术管理制度、新诊疗项目技术准入审批情况，无制度扣5分，一项未落实扣1-2分，落实不到位扣0.2-0.5分。
2、无医疗技术分级动态管理、高风险诊疗技术管理各扣5分，不全、落实不到位各扣1-2分。
3、无手术分级管理扣5分，无重大手术汇报、手术安全核查、麻醉、手术并发症管理各扣2分，落实不到位各扣0.5-2分。
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3、业务人员技术培训
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基三严”训练，考评合格率100%。
2、建立业务人员技术档案。
1、无培训、考评各扣5分，落实不到位各扣1-2分。
2、无技术档案扣10分，抽查各岗位5人次，缺1人扣1分，不全每人次扣0.2-0.5分。
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4、临床技术水平
1、落实首诊负责制。
2、正确处理常见病、多发病。
3、能识别疑难危重症病人，做出初步诊疗和进行抢救处理，并组织好转诊。
4、有必需诊疗设备。
5、医务人员应掌握对应抢救技术，平时进行模拟训练。
1、检验3个科室首诊负责制未落实，每次扣2分，落实不到位每次扣0.5-1分。
2、检验3个科室常见病、多发病诊疗规范落实情况，不到位每项次扣1-5分。
3、发觉1例疑难危重症病人诊疗、处理、转诊不立即不到位，扣0.5-2分，出现不良后果加倍扣分。
4、一项设备不达标扣0.5-1分。
5、考评3名医务人员抢救技术、应急演练，不规范每人次扣0.5-2分。
40
检验医院设置关键业务科室
5、合理诊疗
1、为病人制订适宜性诊疗计划，不得诱导、强迫病人做无须要检验、诊疗。
2、抗菌药品、激素、血液制品使用规范。
1、抽查5份病历，不符合要求，每人次扣0.5-2分。
2、未落实相关诊疗规范，每项次扣1-2分。
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第三章 医技管理（150分）
一、药事管理和药学工作（50分）
评审项目
内容要求
检验方法
分值
一、基础设置
1、药事管理和药品诊疗学管理组织
依据《医疗机构药事管理要求》，设置药事和药品诊疗学管理组织，由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门责任人和含有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。职责明确，有对应工作制度、会议统计。
查看成立文件，未成立不得分，其它一项不合要求扣0.5分。
5
2、药房设置、布局、人员配置
1、独立设置药房。面积、布局、步骤符合相关要求，含有对应设施。
2、配置和药品管理、药学技术服务和药事管理工作相适宜药学专业技术人员。药学专业技术人员含有要求资质和健康条件。直接从事中药饮片技术工作是中药学专业技术人员。无非药学人员从事药学工作。
有非药学人员从事药剂工作扣5分，其它一项不合要求视具体情况扣0.5-1分。
5
二、药品管理
1、药品采购和管理
1、制订并严格实施药品采购、验收、保管、养护、调剂等工作制度和步骤、操作规程。
2、进药渠道符合国家要求，供货方资质存档备查；质量验收等相关统计完备。定时对库存药品进行检验养护，有相关统计。
3、制订并严格实施药品处方集、药品供给目录。
4、无假劣药品或违规使用药品★。无过期、变质、失效、虫蛀药品。
5、调配处方应做到“四查十对”，发放药品应交待使用方法用量和注意事项，处方按要求署名。
1、无制度、步骤或未落实扣2分。不全、落实不到位每项扣0.5-1分。
2、一项不合要求视具体情况扣0.5-1分。
3、无或未落实扣2分，落实不到位扣0.5-1分。
4、有假劣药品或违规使用药品扣10分，有过期、变质、失效、虫蛀药品扣5分。
5、落实不到位扣0.5-2分。
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2、处方管理
1、落实《处方管理措施》，处方权授予符合要求。
2、处方书写规范，医师署名和留样相符，门诊处方合格率≥98%。
3、妥善保管处方，一般处方保留期限不少于十二个月，麻醉药品处方保留期限不少于三年。
1、查看处方权授予情况，不符合要求视情况扣0.5-2分。
2、抽查门诊处方20张，发觉一项次不合要求扣0.5分。
3、不按要求对处方妥善保管，视具体情况扣0.5-1分。
5
三、合理用药管理
1、抗菌药品临床应用管理
1、根据《抗菌药品临床应用管理措施》等要求，设置抗菌药品管理工作小组或指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。
2、建立健全抗菌药品管理制度，实施抗菌药品分级管理，明确各级医师使用抗菌药品处方权限。
3、合理制订本院抗菌药品供给目录，并按要求上报卫生计生行政部门立案，门诊不得使用特殊使用级抗菌药品。
4、严格控制门诊患者使用抗菌药品处方百分比和静脉输注使用抗菌药品。
5、有处方权和处方调剂资格医师和药师，由县级以上卫生行政部门培训、考评合格后方可授予对应抗菌药品处方权和调剂资格。
查看资料和现场检验相结合，一项不合要求依据具体情况扣0.5-1分。
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2、麻醉药品和精神药品管理
1、有效持有麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡，人员等信息变动立即办理变更手续。
2、有处方权和处方调剂资格医师和药师，由县级以上卫生行政部门培训、考评合格后方可授予对应麻醉、精神药品处方权和调剂资格。
3、制订并认真落实麻醉药品、第一类精神药品五专管理制度（专员管理、专柜加锁、专帐统计、专用处方、专册登记），确保账物相符、统计完备、管理规范。
4、麻醉药品、第一类精神药品批号追溯管理制度、残损汇报制度、空安瓿及废帖回收登记制度等落实到位。
5、二类精神药品管理符合相关要求。
查看资料和现场检验相结合，第1、2、3、4项不符合要求视具体情况分别扣0.5-2分；第5项不符合要求视具体情况扣0.5-1分。
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3、临床安全用药监测管理
1、依据《药品不良反应汇报和监测管理措施》等要求，建立药品不良反应和药害事件监测汇报管理制度，并有专员负责，相关统计完备。
2、开展高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、高危药品等管理。
查看资料，未开展各扣2.5分；开展但不合要求，视具体情况各扣0.5-2分。
5

二、临床检验和输血管理
评审项目
内容要求
检验方法
分值
一、基础设置
1、化验室设置、布局、步骤
1、依据《医疗机构临床试验室管理措施》，独立设置检验科（化验室），房屋布局、设施和步骤合理，功效分区明确，符合医院感染管理和生物安全要求，能满足相关检验要求。
2、试验室项目外包应有双方协议，承包方应含有对应资质。
现场查看、查阅资料，一项不合要求扣0.5-1分。
5
2、检验人员资质
1、有明确临床检验专业技术人员资质要求（学历、职称）。
2、每十二个月开展培训考评，培训考评合格后方可上岗。
现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。
5
二、质量控制和安全管理
1、检验设备和试剂
1、制订并严格实施检验设备、试剂和校准品管理制度和操作规程，确保检验结果正确正当。
2、依据工作需要，配置显微镜、尿常规分析仪、全自动五分类血球分析仪、全自动生化分析仪、恒温箱、电冰箱、紫外线消毒灯等必需设备。
3、使用检验仪器、试剂三证齐全，符合国家相关部门标准和准入范围。试剂储存符合要求，无过期、失效试剂。
4、仪器设备定时校准，凡属强检设备必需按要求进行检定，并有合格证书和标识。
现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。
5
2、检验项目管理
1、能够开展血、尿、粪便常规检验和必需生化检验（如血糖、肝肾功效检验）等，检验项目满足临床需要。
2、项目设置应符合国家卫计委《医疗机构临床检验项目目录（）》，对于未列入《医疗机构临床检验项目目录（）》，但临床意义明确、特异性和敏感性很好、价格效益合理临床检验项目，应该立即论证，满足临床需求。不得开展已经淘汰和未经同意项目，特殊试验室取得审批许可。
3、有临床检验项目标准操作规程并严格实施。
现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。
5
3、试验室安全管理
1、落实《病原微生物试验室生物安全管理条例》等法律法规，立即立案。
2、制订试验室安全管理制度、步骤和多种传染病职业暴露后应急预案，工作人员知晓并严格实施。
3、有专用手部消毒设备，试验室废弃物、废水处理符合要求。
4、加强试验室化学危险品管理。
现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。
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4、标本接收、处理
制订标本接收和处理制度并严格实施，有明确标本接收、拒收标准和步骤，建立标本接收、拒收、废弃物处理等统计。
现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。
5
5、质控管理
1、开展室内质控和室间质评，保障检验质量。参与市级以上临床检验室间质评并合格。
2、检验汇报立即、正确、规范，并有审核制度、双签字。
3、和临床建立有效沟通方法。
4、制订并落实危急值、传染病汇报制度和步骤。
5、科室质量安全管理小组开展质量管理，并连续改善。
现场查看、查阅资料访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。
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三、输血管理
（如未开展，分值计入检验，后者得分按百分比对应折算。）
1、依据《医疗机构临床用血管理措施》、《山东省医院输血科（血库）基础标准》等要求，设置临床用血管理领导小组，制订输血管理制度，指定专（兼）职人员负责日常管理工作。
2、依据医院需求设置血库，布局、步骤和设备配置符合要求；不含有条件设置血库，应该安排专（兼）职人员负责临床用血预订、入库、储存、发放、质量控制和评价等工作。
3、开展输血相容性检测等诊疗检验，满足临床输血需要。
4、有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度和步骤。
现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。
5
三、医学影像和其它功效检验（X光室、超声室、心电图室）
评审项目
内容要求
检验方法
分值
一、基础设置
1、科室设置、设备、设施要求
1、按医疗机构设置标准设置功效检验科室。
2、独立设置X光室，并经过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理要求》,取得《放射诊疗许可证》,在许可范围内开展工作，并按期校验。
3、依据医院规模和任务配置设备、设施，能开展透视、摄片、通常胃肠道造影、B超、心电图等检验。
4、有医学影像设备定时检测制度并落实。
现场检验和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。
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2、人员配置
1、各类人员配置数量满足工作需要，含有对应资质和执业资格，并取得对应设备上岗证。
2、X光、超声、心电诊疗人员应该含有执业医师资格。
3、放射科工作人员应含有放射工作人员培训合格证实、并取得《放射工作人员证》。
现场检验和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。
5
二、质量控制和安全管理
1、制度建设和管理
1、建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责。
2、诊疗汇报立即、规范，技师、护士等非医师人员不得出具诊疗性汇报。
现场检验和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。
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2、医学影像质控管理
1、制订质量控制标准，合理检验，规范操作。
2、开展定时图像质量评价。
3、定时进行疑难病例讨论，和临床医师沟通。
4、科室质量安全管理小组开展质量管理，连续改善。
5、大型X线设备检验阳性率≥50%，CT检验阳性率≥60%。有医学影像诊疗和手术后符合率统计和分析，符合率≥90%。
现场检验和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。
提议作为选择性条款，不作为扣分依据。
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3、放射诊疗及放射防护管理
1、有放射防护管理相关制度，机房入口处设置电离辐射警告标志、工作指示灯和放射防护注意事项。
2、有医学影像设备、场所定时检测制度，相关检测汇报存档备查。
3、配置并正确使用工作人员和受检者放射防护器材和个人防护用具，保障医患防护需要。
4、放射工作人员根据要求佩戴个人剂量计并进行职业健康检验、个人剂量监测，建立健全放射工作人员职业健康监护档案和个人剂量监测档案。
现场检验和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。
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4、严格实施“两禁”要求。
认真实施《山东省严禁非医学需要判定胎儿性别和选择性别终止妊娠要求》，做到要求上墙、清楚显著、落实到位。
落实不到位不得分，其它一项不合要求扣2分。
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第四章 护理院感管理（190分）
一、护理管理（90分）
评审项目
内容要求
检验方法
分值
一、护理管理体系
1、有一名院领导分管护理工作，定时听取护理工作汇报，研究、处理护理工作中问题，有统计。
2、设总护士长或护士长负责护理工作，职责明确，定时督导检验。
查看资料、访谈，落实不到位或未落实每项次扣0.5-5分。
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二、护理人员管理
1、临床护理人员符合要求：病房床位和病房护士之比≥1:0.4 。合理调配护士人力，满足临床工作需要。
2、严禁聘用无执业证、未注册护士单独从事临床护理工作。
3、建立护理人员技术档案。
4、有全院培训计划，每三个月一次业务学习，每十二个月技能训练一次，并定时进行理论及技能考评，三基考评合格率100%。
1、查看资料、现场查看，不达标扣2分；＜0.35扣5分。
2、发觉一人无执业证扣5分。
3、未建立扣5分，少一份扣0.5分，不全每份扣0.2分。
4、查看资料、提问考评相关人员，少一次扣2分，内容不全每次扣0.5-1分。
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三、护理质量管理
1、有护理关键制度并落实，包含护理质量管理制度、病房管理制度、抢救工作制度、护理交接班制度、分级护理制度、查对制度、护理安全管理制度、消毒隔离制度、给药制度、健康教育制度、护理安全（不良）事件登记汇报制度、手术病人术前访视制度等。
2、有各级各类护理人员岗位职责及工作步骤。
3、有疾病护理常规和技术操作规程并落实。
4、有护理应急预案及处理步骤，定时组织应急演练。
5、落实护理安全（不良）事件汇报制度，开展护理风险防范管理。
6、保障常见仪器、设备和抢救物品使用和管理。
7护理质量检验：
1、查看资料，抽查护理人员对关键制度掌握、落实情况，少一项制度扣 1分，每一处实施不到位扣0.5-1分。
2-3、查看资料，抽查护理人员掌握、落实情况，无则各扣5分，不熟悉、落实不到位扣 0.5-1分。
4、查护士对预案掌握程度、反应能力。关键抽查猝死、休克、输血输液反应等应急预案及处理步骤。无则扣5分，不熟悉、演练不到位扣0.5-1分。
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三、护理质量管理
⑴有护理质量检验标准，并认真实施。
⑵制订并实施住院患者给药规范。
⑶制订并实施护理文书书写规范。
⑷实施人性化服务，开展健康教育，保护患者隐私，各项护理技术操作规范，有明确通知内容。
8、护理质量指标：
⑴基础护理质量合格率≥90%。
⑵一级护理病人护理合格率≥90%：①病情观察立即、护理方法到位；②护理统计立即、规范、完整；③护理人员熟悉病人病情、用药；④无护理并发症。
⑶抢救物品完好率100%。
⑷健康教育覆盖率100%。
5、查看护理安全（不良）事件报表、风险管理资料，有原因分析、定性事件等级、处理意见和防范整改方法等，缺一项扣1分，不全扣0.2-0.5
分。技术操作不符合要求，每人次扣1-2分。
6、无使用统计及管理资料扣5分，落实不到位扣0.5-2分。
7、查看质量检验登记、缺点分析、整改方法等统计，一项不完善扣0.5- 1分。
8、经过现场查看、查阅资料访谈提问、跟查操作等方法，检验落实情况，每项次落实不到位扣0.2-1分。

四、诊疗室、换药室、注射室、输液室、抢救室管理

四、诊疗室、换药室、注射室、输液室、抢救室管理
1、诊疗室、换药室、注射室、输液室：
⑴清洁区、污染区分区明确，室内应设流动水洗手设施，洗手液、干手设施（用具），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用日期和时间，在使用期内使用。
⑵医务人员进入室内应衣帽整齐，严格实施无菌技术操作规程，操作前后规范洗手。
⑶抽出药液、开启静脉输入用无菌液体必需注明开启日期和时间，放置时间超出2小时不得使用。
⑷启封、抽吸溶媒超出二十四小时不得使用，注明启用日期和时间。
⑸盛放用于皮肤消毒非一次性使用碘酒、酒精容器等应密闭保留，每七天更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超出7天。
⑹无菌物品、贮槽、敷料缸等一经打开，必需注明开启日期和时间，二十四小时内使用。
⑺一人一针一管一带实施率100%。
⑻废弃针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内。
⑼多种诊疗、护理及换药操作应根据先清洁伤口、后感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口如皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等应就地（诊室或病房）换药，严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏医疗废物袋内并立即密封。
⑽输液室设置合理，配置必需抢救设备及药品。
⑾坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
⑿医疗废物分类放置。
2、（急诊科）抢救室：
⑴基础配置符合相关要求及医院功效任务。
⑵严格实施消毒隔离制度。
⑶救护车处于应急状态，车载关键抢救设备齐全。
⑷必备抢救器材、抢救药品、物品专员管理、定位放置，定时检验、保养、维修，处于功效状态，常见抢救包齐全。
⑸医护人员能熟练操作和使用抢救设备。
经过现场查看、查阅资料、访谈提问、跟查操作等方法，检验落实情况，每项次落实不到位扣0.2-1分。未使用专用利器盒、发觉反复使用利器盒各扣2分。抢救设备、抢救物品等不合格每项次扣2分。
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二、院感管理（110分）
评审项目
内容要求
检验方法
分值
一、组织管理
1、医院感染管理体系健全，配置医院感染管理专（兼）职人员。最少每十二个月召开两次工作会议，有会议统计或会议简报。
1、查看相关文件、会议统计，评价医院感染管理体系是否健全。落实不

一、组织管理
2、医院感染管理专（兼）职人员应该经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织医院感染管理知识岗位培训并经考评合格。
3、制订符合本单位实际医院感染管理规章制度，包含清洁消毒和灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防和控制方法、医源性感染监测、医源性感染暴发汇报制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
4、开展医院感染管理知识全员培训。医疗机构工作人员应该学习、掌握和本职员作相关医院感染预防和控制知识。
5、制订工作计划、监测计划，有针对医院全部医疗活动和工作步骤而制订具体方法并落实。
6、有医院感染暴发汇报步骤和处理预案。有针对应急预案演练，统计详实。
到位扣0.5-2分。
2、医院感染管理专（兼）职人员有培训证书，每十二个月参与培训。
3、查看相关制度，随机提问医务人员。不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。
4、查看培训及演练统计，全员培训每十二个月
最少一次。依据培训统计随机提问医务人员。不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。
5、现场查看职能部门计划、监管、监测、反馈统计。不符合要求，每项次扣0.5-1分。
6、无步骤、预案各扣1分，不完善各扣0.2-0.5分。
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二、基础要求及管理
1、布局步骤应遵照洁污分开标准，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。
2、环境和物体表面通常情况下先清洁再消毒。当其受到患者血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁和消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。
3、医疗器械、器具、物品消毒灭菌应达成以下要求：
⑴进入人体组织、无菌器官医疗器械、器具和物品必需灭菌；耐热、耐湿手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采取化学消毒剂浸泡灭菌。
⑵接触皮肤、粘膜医疗器械、器具和物品必需消毒。
现场查看、查阅资料、提问访谈，不符合要求、知晓及落实不到位，各扣0.2-1分。
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二、基础要求及管理
⑶多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。
⑷医疗机构使用消毒产品、医疗器械和器具应该符合国家相关要求。一次性使用医疗器械、器具不得反复使用。
4、医院感染监测：
⑴临床医生应掌握医院感染诊疗标准，主动上报医院感染病例，定时分析、汇总及反馈。医疗机构发生3例及以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应该于12小时内向所在地县级卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。
⑵根据《医疗机构消毒技术规范》进行环境卫生学监测，可委托有对应资质试验室监测。
⑶依据医院情况开展关键步骤、关键人群和高危险原因监测，相关键部位感染具体防控方法并落实。

三、手卫生、消毒管理及职业防护
1、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作标准。
2、手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用具等符合《医务人员手卫生规范》要求，正确实施手卫生。医务人员手卫生知识知晓率100%。
3、遵照《医院隔离技术规范》，根据标准预防标准做好防护工作。
4、使用后锐器应立即弃置于符合要求利器盒内，严禁用手直接接触使用后针头、刀片等锐器，落实预防锐器伤各项方法，有职业暴露上报、处理步骤及处理统计。
现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。
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四、诊疗室、换药室、注射室
1、保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用具），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在要求时间内使用。
2、诊疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于诊疗车侧面；进入病室诊疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
3、多种诊疗、护理及换药操作应根据先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏医疗废物袋内并立即密封。
现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。
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五、一般病房
1、床单元应定时清洁，遇污染时立即清洁和消毒。直接接触皮肤床上用具一人一换，遇污染立即更换。不可在病区及走廊清点污染被服。
2、病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。
现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。
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六、关键科室监管

（依据医院功效设置选择）

六、关键科室监管（依据医院功效设置选择）

1、手术室
1、布局合理、分区明确，标识清楚、符合功效步骤合理和洁污区域分开基础标准。严格限制非手术人员进入。常规清洁、消毒到位，连台手术之间、当日手术全部完成后，应立即进行清洁、消毒处理并做好对应统计。
2、凡进入手术室人员应更换专用衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术，再安排感染手术并严格根据医院感染控制要求进行清洁消毒处理。
3、遵守无菌技术标准，做好职业防护。
4、和临床科室等相关部门共同实施患者手术部位感染预防方法，包含
正确备皮、有效控制血糖合理使用抗生素和预防患者在手术过程中发生低体温。
5、使用合格手术器械和物品，确保安全使用。可反复使用器械使用后立即清洗保湿，灭菌后手术器械和物品放置符合国家要求。
6、麻醉用具定时清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保留。
现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。

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检验医院设置关键业务科室

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检验医院设置关键业务科室
2、产房、人流室
1、区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；提议产房（人流室）使用面积不少于20m2。
2、凡进入产房（人流室）人员应更换专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格实施无菌技术操作。接触产妇全部诊疗物品应“一人一用一消毒
现场查看、查阅资料、提问访谈、跟查操作，不符合要求、知晓及落实不到位，每项次各扣0.2-1分。

或灭菌”，产床上全部织物均应“一人一换”。
3、对传染病或疑似传染病产妇及未进行经血传输疾病筛查产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。

3、口腔科
1、布局合理，诊疗区域和诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。器械、器具等诊疗用具配置