山东省综合医院评价基础标准实施新版细则.doc

山东省综合医院评价标准实施细则(试行)

目 录

一、执业和管理（200分）
（一）依法执业 （五）教学和科研管理
（二）组织机构管理 （六）信息管理
（三）人力资源管理 （七）财务管理
（四）医疗和应急管理 （八）医院建设、设备、安全和后勤管理
二、质量和安全（600分）
（一）质量管理组织体系健全 （七）门诊工作质量和安全
（二）实施全方面质量管理和连续改善 （八）急诊质量和安全管理
（三）医疗技术准入管理 （九）重症监护病房质量和安全管理
（四）患者关键安全目标监测 （十）传染病管理
（五）非手术科室质量和安全管理 （十一）检验专业质量和安全管理
（六）手术科室质量和安全管理 （十二）病理质量和安全管理
（十三）医学影像专业质量和安全管理 （十八）护理质量和安全管理
（十四）药事质量和安全管理 （十九）饮食及营养诊疗
（十五）输血质量和安全管理 （二十）临终关心和疼痛管理
（十六）医院感染质量和安全管理
（十七）病历质量管理
三、知情和服务（100分）
（一）知情同意 （四）规范服务
（二）病人权益 （五） 医德医风
（三）健康教育 （六）规范收费
（七）院务公开
四、效率和效益（100分）
（一）医院经济运行情况
（二）工作效率
（三）社会效益

一、执业和管理（200分）
项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（一）
依
法
执
业
（20分）
1、医疗机构及工作人员依法执业。
8
①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在使用期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生改变时应立即办理变更注册登记；
未按时校验扣3分，未立即变更注册扣2分；

②实地查看并核实：未经同意不得私自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；
名称不规范扣5分。

③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。
有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。

2、根据《医疗机构管理条例》要求，关键考评诊疗科目许可情况。
5
实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更统计。
发觉诊疗科目和执业许可证不符不得分，

3、落实《执业医师法》、《护士管理措施》《医疗广告管理措施》等要求，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁公布非法医疗广告
5
实施技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制订各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应含有对应岗位任职资格，不得超范围执业。
查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员执业资格证和执业证。
查看医疗广告审查证实。
未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发觉有卫生技术人员非法执业违法公布或变相公布医疗广告行为不得分。

4、接收卫生行政部门监督，落实监督意见
2
查看卫生行政部门监督意见书。
未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣2分。

（二）
组
织
机
构
管
理
（20分）
1、组织机构设置
10

1.1医院功效建设符合区域卫生计划，学科建设、人员、床位配置合理，提供和其功效、任务相适应医疗服务。
2
到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，珍贵设备是否按区域卫生计划设置。
查看上级同意文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员百分比情况。
医疗机构发展建设、设备违反当地域域卫生计划扣1分。
无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员百分比不合理扣0。5分。

1.2实施院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把关键精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为关键，有任期管理目标，建立渎职和责任追究制。
3
查看领导班子组员名单及合理分工文件。提供院长办公会议统计文件和职能科室设置情况。
职员访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。
领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量和病人安全议题所占日程比重<30%扣1.5分。视职员对领导班子评价情况酌情扣分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（二）
组
织
机
构
管
理
（20分）

1.3建立院、科两级管理责任制。
2
有明确职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，表现能者上、庸者下动态管理。
查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有统计。结果和科主任任职挂钩。
无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全方法不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。

1.4 科室责任人为科室管理第一责任人：对科室职员进行继续教育和培训，负责工作沟通和协调，监督工作落实情况和职员工作表现，有检验数据和信息用于改善科室管理。
1
查医院及科室职员继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。
无职员继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到要求要求每低百分之一扣0.1分。

1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,推行职责,定时活动。
2
建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备和物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。查核医院有没有建立各管理组织及各委员会工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动统计和会议统计，了解活动开展情况。
各委员会职责不明确扣0.5分，未定时开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。

2、计划、计划管理
8

2.1医院制订中、长久发展计划和年度工作计划。
4
计划和计划表现优异性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制订医院发展计划和年度工作计划。
查阅医院中、长久发展计划和年度工作计划文件，有没有召开全院职员大会传达并认真组织落实。长久计划和年度计划落实情况有效果评价。
职员访谈：
①职员对医院发展愿景是否了解。
②职员对本年度工作计划知晓程度。
1、医院无中、长久发展计划扣2分。
2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。

2.2 职能部门负责计划、计划监督和落实。
4
医院制订各项阶段性任务目标，确保计划、计划按时完成，有绩效和目标偏差比较分析。
检验相关统计及比较分析资料。
无统计扣0.5分，无绩效和目标偏差比较分析扣0.5分。

3. 医院文化建设。
2
结合医院实际，开展医院文化建设。
视职员对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（三）
人
力
资
源
管
理
（30分）
1、有和医院发展相适应人才培养计划和人力资源配置方案。
15

1.1职员需求计划、职员组成、和资质满足工作需要。
5
查阅人力资源统计报表和医院文件。
①制订人力资源配置标准和方案，有随工作任务进行编制增减和人员贮备和调动机制。
未制订人力资源配置标准和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。

②卫生技术人员占全院总人数：三级医院≥75%，二级医院≥75%.护理人员占卫技人员数≥50%。护理人员：床位≥0.8:1。病房护士：床位≥0.6: 1。
一项达不到标准扣5分。

1.2 制订全员培训方案、继续教育计划。医院为职员培训提供设施和时间，全部职员均能接收在岗培训和其它教育，以保持或改善技能和知识水平。
10
①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考评制度。
②查看住院医师培训制度、规范和实施统计。
③查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施统计及其必需设施，对卫生技术人员有系统学分制管理制度及档案。
④专业技术人员考评、低年资住院医师三基考试每十二个月不少于1次。
⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。
⑥建立专业技术人员技术档案。
未建立制度和方案扣1分。其它一处不符合要求扣0.5分。

2、有和医院发展相适应人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。
15

2.1聘用人员结构、梯队合理，全部职员按医院岗位职责定位。
5
查看人力资源统计报表：
① 各类卫生技术人员年纪、学历、职称层次科学合理。
② 医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。
病房护士:病房床位，三级≥0.6:1,二级≥0.6:1，卫生技术人员:床位，三级≥1.15:1,二级≥0.90:1，
③ 各级关键学科主任必需是副主任医师以上人员担任。
各类卫生技术人员结构百分比梯队一项不合理扣2分。
各级关键学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果

2.2建立职员绩效评定体系。
5
建立职员绩效评定措施，查相关资料。
无措施扣2分，实施不到位扣3分。

2.3各级管理人员均应接收专业管理培训，含有岗位资格和职业化管理能力。
5
① 医院建立各级管理人员培训计划。
② 医院各级管理人员每十二个月参与管理知识培训，近两年中接收对应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门关键责任人中，接收对应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。
③ 查看医院文件及培训统计，抽查3-5名管理人员培训资料。
一项达不到要求扣1分。

（四）
医
疗
和
应
急
管
理
（25分）
1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等关键部位有专门监管制度。
4
查阅管理标准及工作统计。
未建立标准扣1分。监管不力扣1分。

2、职能部门含有处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处理机制和医患矛盾排查调解机制。
4
① 有异常医疗信息汇报制度，职能部门对异常医疗信息应含有分析和应急处理能力。
② 考评医院对医疗投诉渠道和处理程序、制度和主管部门运行情况。
③ 检验前两年中医院发生医疗纠纷、事故处理结案情况（查阅统计），举实例剖析。
无汇报制度扣1分，发觉有医疗投诉不调查、不处理扣2分。发觉一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不立即汇报扣2分。无正确处理总结经验教训及整改方法扣3分，发生二级以上医疗事故不得分。
无三项机制不得分。
发生一起到省赴京反复访扣一分；发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止。

3、建立突发公共卫生事件应急处理和救治体系，制订人员紧急替换制度、院内、外多种突发事件等应急预案，含有应对小区紧急情况、流行病、自然灾难等能力。
4
查核：医院有突发公共卫生事件、灾难事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动统计）。
无突发公共卫生事件、灾难事故应急处理预案扣2分。无组织演练扣3分。处理突发事件不力扣2分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果

4、有传染病和突发公共卫生事件汇报制度。
4
查看相关制度及统计。
无汇报制度扣4分。有但实施不好扣3分。

5、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况
9
参与卫生下乡、支农、对口支援贫困地域等社会公益性活动；负担突发公共卫生事件和重大灾难事故紧抢救治任务。完成政府指令性任务百分比100%查看资料。
不参与公益活动不得分。拒绝负担紧急医疗任务不得分。救援任务完成不力酌情扣分。

（五）
教学和
科研管理
（15分）
1、负担临床教学和基层进修任务。
2
查看教学计划、教学纲领及接收带教、进修等资料。
无教学计划扣1分，未负担教学任务不得分。

2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实方法。
3
实地查看教研室设置及管理情况，查看相关教学资料。
设置不合理，酌情扣分。
无教学计划扣1分。
未负担临床教学任务不得分。

3、教学管理制度健全，设施完善。
3
实地查看管理制度及相关教学设施。
教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分。

4、师资队伍梯队合理，教学方法优异有效。
2
师资队伍符合临床教学编制要求，采取优异教学方法从事临床教学工作。访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。
达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85％扣1分。

5、制订医院科研发展计划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度和奖励措施，有专题科研基金及科研结果。
5
关键检验科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。
无科研奖励措施扣2分；无获奖科研结果不得分。

（六）
信
息
管
理
（30分）
1、信息系统满足医院管理和临床工作需要。
5
①信息系统能够以各临床病区“住院病人医嘱”为关键信息源。
②医嘱系统能够实时采集信息和整合全院关键服务步骤，最少应整合药房、医技收费等步骤。
③分步适时建立影像管理系统，试验室信息系统，ICU和手术麻醉信息系统等。
④在适宜时机，整合各信息系统组成完整临床信息系统，为临床提供是动态信息，满足临床医疗质量和病人安全管理需要。
⑤发明条件提供医学文件查询、双向远程会诊和教育等服务。
查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门信息输入、输出需要；

视医院信息系统建设情况，酌情扣分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（六）
信
息
管
理
（30分）
2、能够系统、立即、正确地搜集、整理、分析和反馈相关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。
5
1、查看文件：有医院信息管理组织体系，包含管理和技术支持两个方面。
2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。
3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每三个月有统计信息情况简报，年度有综合统计分析汇报。
未建立组织体系扣1分。网络建设一处不能满足需要扣0.5分。不能现场调阅相关信息扣1分。未按期提供简报或汇报扣1分。

3、医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基础功效规范》要求，能够实现信息共享，并逐步和其它医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。
5
① 查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基础功效规范》要求。
② 查原始资料：在医院信息系统建设过程中对临床科室、辅助科室、管理部门需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。
③ 现场查看：能够实现信息共享。
不符合规范要求扣1分。无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。

4、信息系统运行稳定、安全。
5
① 查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包含系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份和灾难恢复、故障排除等内容。
一处不符合要求扣0.5分。

② 查工作统计：信息管理部门有保障信息真实性、正确性、安全性、保密性督察统计，对存在问题有分析和整改方法，有效果评价规范和统计。
一处不符合要求扣0.5分。

5、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料保密、安全和完整。
3
查看制度及程序、登记是否符合《医疗事故处理条例》相关要求。
　未建立制度扣1分。登记不规范扣1分。违章查阅不得分。

6、医院要使用标准化诊疗编码、操作编码、符号和定义。
2
抽查病历20份。
　未使用标准诊疗编码不得分。发觉1份不规范扣1分。

7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。
5
实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。
无电子阅览系统扣1分。不能提供检索服务扣1分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（七）
财
务
管
理
（30分）
1、根据国家相关要求，制订医院财务工作管理规范。
2
①检验落实卫生部《医疗机构财务会计内部控制要求（试行）》情况。
一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。

2、医院财务、预算、决算。
5
查核医院财务管理、预算管理、决算情况，了解是否严格实施预算及相关要求。
无预算不得分；落实不好扣1分。

3、加强医院收入管理
2
检验医院收入管理制度及岗位责任制，各项收入由财务部门统一核实，统一管理。严禁设置帐外帐和“小金库”。
发觉问题扣2分

4、加强医院成本核实，降低医疗费用。
4
检验医院及科室成本核实、成本效益分析和控制病种费用方法要求。
一项制度未建立扣0.5分。

5、加强医院内部财务管理和内部控制，定时进行财务分析。
4
深入完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度、财务分析汇报，有专员负责内部审计。
最少每三个月进行一次财务分析。
一项制度未建立扣0.5分，无专员负责扣0.5分，未定时进行财务分析扣1分。

6、建立医院综合目标奖惩和考评制度。
2
检验医院综合目标奖惩考评制度及落实情况。考评内容表现“质量、安全、服务、管理和绩效”。
无方案和考评制度不得分落实不好酌情扣分。

7、规范经济活动决议程序。实施重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制。
3
1、查看相关文件：建立重大经济项目集体决议机制和重大经济事项领导负责制和责任追究制。对重大投资项目有可行性汇报和投资效益分析。
2、抽查5项50万元以上经济项目：有申报审批材料及医院领导会议讨论统计。
未建立相关制度扣1分。有一项未按要求报批或无会议讨论统计扣1分。无可行性汇报和投资效益分析扣0.5分。

8、评价医院固定资产管理情况。
2
查看医院固定资产购建、处理、维修保养等管理使用情况。
无固定资产管理要求扣1分。自行处理不得分。每十二个月应盘点固定资产一次，做不到扣1分。

9、医疗服务收费规范、透明。实施医疗服务价格公告、医药费用查询、出院结算清单制度。
3
建立收费服务规范，公告服务价格，提供一日清单和医药费用实时查询。
未进行价格公告不得分，未提供费用实时查询或未提供一日清单者不得分。

10、实施国家招标采购政策，根据协议采购，合理使用。
3
查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况。
未实施招标采购不得分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（八）
医院建设
设备和后勤保障管理
（30分）
１、医院发展符合区域卫生计划和医疗机构设置计划，医院要制订总体建设计划。
2
查看文件：医院建设业务用房、扩大床位、设置分院或其它分支医疗机构等发展建设，经过卫生行政部门和其它相关部门审批，有批复文件。
一项未经过审批不得分。无总体计划扣1分。

２、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局表现“以人为本”，满足医疗服务步骤需要。。
3
实地检验：
① 建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求。
1处不符合要求扣1分

② 财务、药库、药房、档案室设置防盗报警系统，定时安检，并有统计。
1处不符合要求扣1分。

③ 医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、物流向科学合理，标识清楚，方便病人和职员，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求。
达不到要求酌情扣分。

3、设备、设施安全运转，有应急方法。
3
实地查看及查看检验统计：
①电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其它关键系统应有专员管理，定时检验维护，并有维修保养计划和统计。
②含有双路供电系统和自备发电配送能力，确保手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等关键部门用电需求。
③严格按操作规程使用设备，设备故障时维修程序完善。
1种设备、设施不符合要求扣1分；无定时保养、维修统计扣2分；有1种设备出现故障未得到立即维修扣2分

4、建立健全医疗设备购置和更新制度，定时对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析。要搜集医疗设备监测资料，用于计划升级或更新设备。一次性医疗用具管理情况符正当规要求。有专门医学工程人员负责医疗设备运行、维修、质控及维护。
3
有没有健全工作制度和管理制度。
查核抽验3～6件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备成本分析原始资料、报表、汇报。了解大中型医疗设备购置和更新情况。查一次性材料“三证”情况。医疗器械设备完好率≥95%，大型医疗器械设备使用率每七天≥30小时
大中型医疗设备管理不到位，使用、维护、保养不好合适扣1分。无大型设备成本分析扣1分。一次性材料“三证”不全不得分。设备完好率、使用率达不到要求扣1分。

5、落实大型医用设备准入管理制度。
3
检验大型医用设备购置和更新可行性论证文件、配置和更新批复或配置许可证等。
无许可批文不得分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（八）
医院建设
、设备、安全和后勤理
（30分）
6、实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其它紧急情况应急预案。
4
①消防通道通畅，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统 。实地查看，现场测试预警系统。
消防设施1处不符合要求扣1分。

②有全院消防系统布局图，专员管理消防设施，有定时检验更换计划和统计。现场查看和查看资料，
无专员管理扣1分；无定时检验统计扣1分

③有火灾事故应急预案并定时演练，有演练统计；有紧急状态时和外界联络可靠方法。现场考评：抽查2名后勤、安保人员，查证多种消防设施使用可靠，使用方法正确。。
未定时演练扣1分；无可靠联络方法扣1分；1人不能熟练操作扣1分

7、制订后勤服务步骤，落实物流配送服务规范。
2
查看后勤物资供给部门服务步骤，现场查看物流配送是否立即、无误。患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%。
无服务步骤不得分，服务不立即扣1分。服务满意度达不到要求扣1分。

8、危险物品及要害部门管理
10

8.1 建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度。有相关危险材料盘点、处理、储存和使用及控制、销售计划。
2
①有《放射性同位素使用许可证》
无《许可证》扣2分。

②有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度和安全保障方法，专员管理，做到危险物品帐、卡、物一致，储存和使用有严格程序。
一项达不到要求扣1分。

③有定时检验，并有统计，查看资料。
无定时检验统计扣2分。

8.2 有处理放射事故等意外事件应急预案。
2
有处理放射事故等意外事件预案，并定时演练。查看资料，随机抽查2名相关人员对预案知晓程度。
无预案不得分；未定时演练扣2分；1名人员对预案不知晓扣2分

8.3 加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供给室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等关键部门安全管理。
2
①制订关键部门安全管理制度和方法，定时检验，并统计，查看资料。
无安全管理制度或方法扣2分，无定时检验统计扣2分。

②各关键部门安全方法到位，实地查看。
一处不符合要求或有安全隐患扣2分。

查相关科室、相关设备取得相关管理部门验证和验收资料。
无相关文件资料扣1分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（八）
医院建设
、设备、安全和后勤管理（30分）
8.4 医疗废物及污水处理符合要求。
4
①医院有医疗废物管理规章制度，处理医疗废物人员应该进行专门培训，有发生意外事件应急预案，查资料，
无制度扣0.5分；无培训计划扣0.5分。

②医疗废物按国家相关要求分类搜集，密闭运输，现场查看。
不能分类处理不得分。

③包装物和容器符合国家要求，外标识明确，现场查看，
不符合要求不得分。

④医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全，有专员管理，查资料，看登记内容。
登记内容不完善扣0.5分。

⑤医疗废物临时储存设施及设备符合国家要求，临时存放时间不得超出48小时，
现场查看，1项不合格扣0.5分。

⑥微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必需高压蒸气消毒或焚烧，现场查看。
未做到扣5分。

⑦还未建立医疗废物集中处理设施地域医院有符合国家要求焚烧炉，废气排放符合国家标准，现场查看。
不符合标准扣0.5分

⑧有污水管理制度、处理设施及专员负责，有污水化验制度，污水排放符合国家标准《医疗机构污水排放标准》，查资料，查统计。
一项达不到要求扣0.5分

二、质量和安全(600分)
项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（一）
医疗
质量
管理
组织
体系
健全
（15分）
1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理和连续改善需要。
6
医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责和分工。
质控组织不健全扣4分，质控人员职责不落实扣2分。

2、质量管理实施责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。
9
① 院长重视质量管理工作，定时、不定时召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议统计。
无统计扣2分。

②院长定时到临床检验、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动统计。
无统计扣2分

③职能部门开展质量教育，监督、检验和连续改善活动。有工作计划、检验和连续改善统计。
无计划、无统计扣1分。

④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否立即处理，有没有整改方法。
无整改方法扣2分。

⑤依据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量和安全管理处罚要求。
不落实处罚要求扣2分

（二）实施全方面质量管理和连续改善（30分）
1、医院要有全方面质量管理和连续改善实施方案。职能部门推行指导、检验、考评、评价和监督职能。
2
①有全方面质量管理和连续改善实施方案（包含检验标准、考评方案及改善方法等）。
无实施方案扣3分

②查阅医院全方面质量管理方案实施情况和效果评价。
无年度效果评价不得分。

2、落实医疗质量和医疗安全关键制度。
6
①落实首诊负责制度三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基础规范和管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等关键制度。医疗质量管理职能部门有检验关键制度实施情况工作统计。查阅制度文件及实施统计。
缺一项制度扣2分；无关键制度检验情况统计扣2分，扣完为止。

②抽查运行病历和出院病历，检验关键制度落实情况。
一处不符合制度要求扣2分。

3、加强质量关键过程步骤管理（关键指：危重病人管理、围手术期管理、输血和药品不良反应、有创诊疗操作等）。
5
有质量关键过程管理步骤和制度，有明确监控指标和内容抽查2-3个病区，查阅资料，实地考评，了解医务人员实施情况。
每项实施不好扣2－3分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（二）实施全方面质量管理和连续改善（30分）
4、加强关键部门及关键岗位管理。
5
建立关键部门及关键岗位（如急诊科、手术室、ICU、供给室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每个月最少一次检验，监控有统计。
无制度不得分，无落实统计扣3分

5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。
3
有职员质量和安全教育培训计划,每六个月开展一次全员质量和安全教育，有培训统计。查阅职员培训原始资料，现场提问了解职员培训情况，关键访谈科主任和护士长。
一项不符合要求酌情扣1分

6、医疗技术人员均应接收心肺复苏技术培训，并掌握正确复苏技术。
4
要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。
现场抽查3－4人，1人不合格扣1分。

7、医院应建立优异可行医疗质量评价方法，确保医疗质量连续改善。
5
医院采取培训、监督、检验、分析、评价、反馈、公告、奖惩等方法，连续改善医疗质量。现场查看工作实际情况，看质量存在问题是否得到连续改善。
无改善方法扣2分，无连续改善方法扣3分。

（三）
医疗
技术
准入
管理
（20分）
1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入和管理。
10
① 根据卫生行政部门相关要求，有新技术、新业务管理考评制度，建立技术审批、准入、应用、监督和评价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。
无制度扣1分。无资料统计不得分。

② 建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达成100%
档案不全每份扣0.5分。

③有开展新技术项目应急处理预案。
无应急预案扣2分，未落实统计酌情扣分。

2、医疗技术、科研项目开展应符正当律法规要求及医学伦理道德规范。
5
①查医疗技术、科研项目档案。
不符正当律法规要求不得分。

②人体试验项目应推行知情同意和谈话签字手续，并有医学伦理委员会论证汇报。
未推行知情同意和谈话签字手续不得分；不管证汇报扣1分。

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（三）
医疗
技术
准入
管理
（20分）
3含有和开展技术或项目相适应技术力量、设备和设施，和确保患者安全方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术安全和质量时，应该中止该技术。按要求进行评定后，符合要求，方可重新开展
5
①有开展新技术、新业务专业技术人员。查看资格证书、职称证书和培训证实，审核专业技术人员实际技术能力是否达成要求，
1项不符合要求扣1分

②有对应设备和设施，查看设备配置和设施情况

③有新技术开展中评定制度、中止制度和重新开展该技术制度

④建立落后技术力量、设备和设施淘汰机制

（四）
患
者
重
点
安
全
目
标
监
测
（20分）
1、正确辨识患者及手术部位。
4
患者身份辨识最少采取2种辨识方法，避免错误手术部位、错误手术患者及错误术式步骤。现场检验落实情况。
达不到要求扣4分。

2、增强医患沟通有效性 。
3
和患者沟通应采取患者了解语言并确保沟通效果。现场抽查落实情况。
达不到要求扣3分

3、提升使用高危险药品及物品安全性。
3
高危险药品及物品应标识醒目，放置安全。使用高危险药品前应进行充足安全性论证，并做好应用后不良反应安全检测。现场检验落实情况。
一项不符合标准扣2分

4、改善使用输液泵安全性。
3
输液泵应定时进行安全性及计量正确性检测，并作好观察统计。现场检验落实情况。
达不到要求扣3分

5、改善临床警示系统有效性。
2
临床警示系统（如紧急呼叫、分级护理、饮食标识等）应正确有效，确保患者得到正确监测和警示。现场检验落实情况。
达不到要求扣2分

6、降低院内感染风险 。
5
评价职能部门及关键部门：有完善医院院内感染规范，依据患者病种及其感染性，采取消毒隔离方法，降低院内感染风险 。
无配套文件不得分；达不到要求扣3分。

（五）
非手术
科室质
量和安
全管理
（25分）
1、科室制订“全方面质量管理实施计划”。实施住院患者入院、出院标准。
6
①查阅科室全方面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣3分，

②落实患者入院、出院标准。
未落实扣3分

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（五）
非手术
科室质
量和安
全管理
（25分）
2、为住院病人制订适宜诊疗计划。
6
抽查住院病历，检验：
① 制订诊疗计划人员资质，一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不符合要求扣1分

②诊疗计划应和病人病情相结合，并随病情改变调整，检验计划、诊疗计划、计划调整分析和检验结果分析等，应在病历中统计表现。
一份病历不符合要求扣0.5分

3、病种质量控制。
8
抽查20份出院病历，关键考评本科前5位住院病种，要求疾病诊疗和判别诊疗明确，诊疗方案正确，检验和处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症立即、有效。
入出院诊疗符合率三级≥95%，二级≥90%
急危重病人抢救成功率≥80%
一份病历不符合要求扣1分。

4、加强运行病历质量监控和管理
5
关键检验和医疗质量和患者安全相关内容。抽查10份运行病历，评价诊疗、检验、诊疗质量，要求诊疗立即、检验合理、诊疗合适，特殊检验和诊疗有临床指征和知情同意书。
一份病历不符合要求扣1分。

（六）
手术科室
质量和安
全管理
（50分）

1、科室制订“全方面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。
5
查阅科室全方面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。

2、为住院病人制订适宜诊疗计划。
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抽查20份住院病历，检验：
①制订诊疗计划人员资质，一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不符合要求扣2分

②诊疗计划应和病人病情相结合，并随病情改变调整，检验计划、诊疗计划、计划调整分析和检验结果分析等，应在病历中统计表现。
一份病历不符合要求扣2分。

3、落实手术分级管理制度，重大手术汇报、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。
5
① 制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。
发觉1例未按手术权限开展手术不得分。

② 制订、落实重大手术汇报、审批制度，有原始资料记载。
1例未符合要求扣2分

项目
评价要素
分值
评价内容和方法
扣分标准
评价结果
（六）
手术科室
质量和安
全管理
（50分）

4、严格实施大中型