鼎湖区新型农村合作医疗实施专项方案.doc

鼎湖区新型农村合作医疗实施方案

为了完善我区新型农村合作医疗制度，合理利用卫生资源，保障农民逐步取得基础医疗服务，减轻农民群众大病住院医疗费用负担，依据肇庆市人民政府《印发肇庆市新型农村合作医疗救助金使用管理暂行措施通知》（肇府[]72号）和《相关新型农村合作医疗工作指导意见》（肇府[]78号）精神，结合我区实际，特制订本实施方案。
一、指导思想
以“三个代表”关键思想为指导，认真落实落实党十七大和实施“十项民心工程”，从建设友好社会和社会主义新农村高度，深入完善新型农村合作医疗保障制度，处理农民群众“看病难、看病贵”问题，缓解因病致贫、因病返贫现象，促进农村经济发展和社会稳定。
二、发展目标
我区新型农村合作医疗人口覆盖率达成98%以上，努力争取100%。
三、工作标准
（一）坚持政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主标准。
（二）遵照“引导、服务、节省、受益、发展”标准，即主动引导农民参与，主动提供服务，合理利用和节省卫生资源，公平受益标准。
（三）在资金管理中坚持“专账管理，专款专用，民主监督，合理使用”标准。
四、举行形式
实施住院合作医疗，由区统筹主办；对肝硬化失代偿期、癌症(放化疗)、慢性肾功效衰竭(尿毒症)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、组织器官移植后门诊抗排异诊疗、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）、心脏病并心功效Ⅲ级以上、严重脑血管疾病（半身不遂、下肢瘫痪）、癫痫常常性发作、肾病综合症、重度地中海贫血、老年性痴呆症共13种慢性病种大额门诊费用纳入赔偿范围。农民因病住院，在区内医院实施即时赔偿制度，在区外医院实施事后报销制度（出院时由农民先行支付住院费用，出院后三个月内到区内合作医疗管理机构办理报销）。
五、参保对象
参保对象为本区户籍农民（已参与城镇职员医疗保险农民不参与新型农村合作医疗），以全村村民集体参与为标准，并实施一户一档。
六、工作方法
（一）组织领导
区、镇（街道）两级要成立由政府领导和相关部门组成农村合作医疗领导小组，并设置办公室，村委会要成立农村合作医疗管理小组，负责农村合作医疗具体实施和管理，扎实搞好宣传发动，对合作医疗实施常常性监督、审计、检验和指导，卫生部门要当好政府参谋，各相关部门应各尽其责，亲密配合，共同做好这项工作。
（二）基金管理
1、基金筹集
基金筹集实施个人缴费、集体扶持和政府资助相结合筹资机制。，中央扶持资金2元/人，省政府扶持资金35元/人，市、区、镇三级扶持资金每十二个月合共15元/人，农民个人缴纳每十二个月20元/人，总资金为每十二个月72元/人。
2、基金缴纳方法
五保户、低保户、特困户农民和纳入农村低保残疾人分别由区民政局和区残联统一为其缴纳个人应负担全部参合资金。
农民参与新型农村合作医疗，应在12月15日前交纳参合资金，在资金缴纳期外不接收农民缴纳资金。资金缴纳由各镇人民政府统一组织实施。
3、基金管理
农村合作医疗资金由区财政局统一管理，政府扶持资金和全部筹集款项全数拨入农村合作医疗专户，实施专账管理，专款专用，不得挪作她用，如发觉挪用，要按相关要求追究纪律和法律责任。
（三）赔偿措施
1、参与农村合作医疗人员因病住院，在本区乡镇卫生院住院按60%报销，在本区区级医院住院按50%报销，在鼎湖区外医院住院按35%报销（其中省外医院报销百分比为20%），每人每十二个月累计报销总额为50000元。住院报销设起付线，起付线设为：当地乡镇卫生院100元，当地域级医疗机构200元，区外医疗机构500元，省外医院1000元。农村五保户、低保户和持有《农村特困户救助证》参合农民住院，不设起付线，但报销时必需查对《农村特困户救助证》等相关证件，并将相关证实复印附档保留。
2、对肝硬化失代偿期、癌症(放化疗)、慢性肾功效衰竭(尿毒症)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、组织器官移植后门诊抗排异诊疗、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）、心脏病并心功效Ⅲ级以上、严重脑血管疾病（半身不遂、下肢瘫痪）、癫痫常常性发作、肾病综合症、重度地中海贫血、老年性痴呆症共13种慢性病种大额门诊费用纳入赔偿范围。肇庆市第三人民医院、鼎湖区人民医院、鼎湖区中医院、莲花镇卫生院、永安镇卫生院、沙浦镇卫生院为门诊报销定点医院，报销起点为300元（含300元），报销30%，年内赔偿最高上限为10000元，每三个月最终三天为办理报销时间，报销时必需提供对应疾病诊疗证实书、门诊病历资料、门诊发票及个人相关证实。
3、对符累计划生育政策住院分娩顺产者，每例赔偿300元（不包含在报销总额50000元内）。
4、参与农村合作医疗人员因病住院，病人或其家眷应于住院后3天内将相关情况通知所在村委会农村合作医疗管理人员，村委会农村合作医疗管理人员收到通知后应做好对应登记手续，并于次日通知镇（街道）农村合作医疗管理人员，镇（街道）农村合作医疗管理人员收到通知后必需做好对应登记工作，必需时应到医院进行查对。
5、参与合作医疗人员因病住院，应该在出院后三个月内报销，凭住院疾病证实书、财政部门印制住院收费收据、住院费用清单、个人身份证实、个人参确保明，向村委会农村合作医疗管理小组提出报销申请，并填写《农村合作医疗报销申请表》交村委会。村合作医疗管理小组提出审核意见后转交镇（街道）农村合作医疗办公室。镇（街道）合作医疗办公室依据本《实施方案》提出意见并经镇（街道）农村合作医疗领导小组核准后交回村合作医疗管理小组转交申请人,由申请人或其委托人到镇（街道）财政所办理报销手续。每个月最终3天为合作医疗报销费支付日，如最终日期是节假日，则报销日期顺延。
6、本方案所指医院为中国境内全部公立医院、卫生院（港、澳、台地域除外）。
（四）不赔偿范围
打架斗殴受伤；吸毒；自杀；车祸；婚前检验；整容、矫形康复诊疗；违反计划生育所致诊治费用；计划生育手术和计划生育手术并发症医药费等不予报销。
（五）管理和监督
1、要建立农村合作医疗多种管理制度，如工作制度、合作医疗基金收缴制度、财务管理制度、监督制度、报销公告制度等，以达成规范管理。
2、合作医疗基金一经筹集必需实施专款专用，做到专员专账，日清月结，每三个月定时审计和公布账目。
3、合作医疗基金是用于农民住院赔偿金，不得作为工作经费或挪作她用，农村合作医疗工作经费由各级政府自行处理。
4、合作医疗基金每十二个月结算，盈余及利息收入转入下十二个月度，超支可用贮备金赔偿，不足部分转入下年度列支。
5、卫生服务机构要千方百计提升服务质量，达成少花钱治好病，和此同时，要抓好药品和医药费用控制，确保节省和公平受益。
6、各镇（办）应成立由相关部门、群众代表参与监督小组，负责当地域合作医疗监督。
7、区农村合作医疗领导机构根据相关要求，对农村合作医疗工作严格管理，定时进行检验考评、评价和奖罚。
七、农村合作医疗救助金管理
（一）建立区一级农村合作医疗保障救助基金。农村合作医疗保障救助基金是由政府专题拨款和争取社会团体、个人资助组成，并由区农村合作医疗办公室集中统筹管理，用于大额医疗费补助和农村合作医疗资金运作风险调整，设置专账专户，专款专用。
（二）参与农村合作医疗人员，符合下列条件，除按正常标准报销外，可申请医疗救助金：
1、属五保户、低保户、特困户，住院费用当年超出8000元。救助标准封顶线6000元。
2、住院医疗费用当年在50000元以上，按其现家庭收入，五年内无法支付该医疗费用。救助标准封顶线6000元。
（三）医疗救助金申请措施
由患者本人或其家眷到村委会提出救助申请，并填写《农村合作医疗救助金申请表》，由村及镇（街道）合作医疗管理机构提出意见后，转交区合作医疗办公室，区合作医疗办公室依据本《实施方案》提出意见，由区合作医疗领导小组审批。
　八、参与者权利和义务
（一）参与者权利
1、因病住院，有权享受要求医疗赔偿。
2、凡参与农村合作医疗者，到本区医院、卫生院进行健康检验，体检费减免10元。
3、有权监督合作医疗基金使用管理。
4、有权对合作医疗管理提出批评和提议。
（二）参与者义务
1、遵守和维护合作医疗章程和相关要求。
2、按时足额缴交合作医疗基金。
3、主动配合医疗卫生单位做好预防保健工作。
4、检举破坏合作医疗行为和冒名顶替、弄虚作假等现象。
九、按要求做好农村合作医疗相关资料信息搜集整理和上报工作。各镇（街道）要于每个月10日前将相关信息统计报表报区农村合作医疗办公室。
十、本方案由1月1日起实施，原鼎湖区新型农村合作医疗实施方案同时废止。
十一、本方案由区农村合作医疗办公室负责解释，在工作中如发觉新问题，立即向区农村合作医疗办公室反应，方便立即研究处理。

鼎湖区人民政府办公室
二OO七年十一月十三日