乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心工作管理制度汇编(工作制度汇编、工作手册、规章制度).docx

乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心管理制度第一章医疗规章制度第一节共同制度一、请示报告制度二、医师值班交接班制度三、院总值班制度四、消毒隔离制度五、处方制度六、查对制度第二节医疗行政管理制度一、行政会议制度二、医务科工作制度三、医疗质量管理制度四、医疗经费管理第三节医疗信息工作制度一、医疗统计制度二、病案管理制度三、图书管理制度四、微机工作制度第四节医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度二、医院传染源管理制度三、环境卫生管理制度四、医院感染防范制度五、抗生素使用制度六、职业暴露报告制度七、医院院内感染暴发第五节门诊工作制度一、门诊部工作制度二、挂号室工作制度三、住院处工作制度四、观察室工作制度第六节临床工作制度一、检诊制度二、病历书写制度三、医嘱制度四、查房制度五、会诊制度六、病例讨论制度七、中医工作制度八、麻醉工作制度九、手术室工作制度第七节护理工作制度一、护理部工作制度二、护理值班制度三、差错事故登记报告处理制度四、护理文件书写制度五、分级护理制度六、责任制护理制度七、病房管理制度八、探视陪伴制度九、病人转院转科制度十、病人出入院制度H一、治疗室工作制度十二、换药室工作制度第八节医技科室工作制度一、检验科工作制度二、放射科工作制度三、超声检查工作制度四、心电图检查工作制度第九节药品器材供应管理工作制度一、药剂科工作二、医疗器械设备管理制度三、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度四、供应室工作制度第十节公共卫生管理制度一、免疫规划管理制度二、传染病管理制度三、儿童保健工作制度四、妇女保健工作制度五、计划生育技术指导工作制度六、健康档案管理制度七、健康教育管理制度八、老年保健工作制度九、慢性非传染性疾病管理制度十、社区康复工作制度十一、突发公共卫生事件应急处理制度十二、孕产妇保健工作制度十三、职业病管理制度第二章医院工作制度第一节行政管理制度一、院办公室工作制度二、信访接待制度三、医德医风制度四、监督制度五、公开制度六、文档管理及打字工作制度七、考勤管理制度八、传达门卫制度第二节医院人事工作制度一、人事科工作制度二、医院奖惩管理制度第三节后勤工作制度一、总务科工作制度二、财产物资管理制度三、各种耗材审批请领制度四、食堂管理制度五、食堂卫生管理制度六、汽车司机管理制度七、水暖维修制度八、安全保卫制度第四节医院财务工作制度一、财务科工作制度二、财务管理规定三、门诊收费处工作制度四、门诊病人退费规定第三章医院人员工作职责第一节院级委员会职责一、院务委员会职责二、学术委员会职责三、医院感染管理委员会职责四、药品管理委员会职责五、爱国卫生运动委员会职责六、安全质量管理委员会职责第二节行政管理人员职责一、院长职责二、副院长职责三、院办公室主任职责四、医务科科长职责五、护理部主任职责六、人事科长职责七、财务科长职责八、总务科科长职责第三节门诊部人员职责一、门诊部主任职责二、门诊主任医师（副主任医师）职责三、门诊主治医师职责四、门诊医师职责五、门诊护士长职责六、门诊护师（士）职责七、导诊人员工作职责八、门诊挂号工作人员职责第四节临床科人员职责一、临床科主任职责二、临床主任（副主任）医师职责三、临床主治医师职责四、临床住院医师职责五、临床护士长职责六、临床护师（士）职责七、麻醉科医师职责八、手术室护士长职责九、手术室护师（士）职责第五节医技科人员职责一、检验科主任职责二、检验科技师（士）工作职责三、放射科医师的职责四、特检科技师（医师）职责五、药剂科主任职责六、药剂师（中西药）职责七、供应室护士长职责八、供应室护士职责九、医院感染监控护士职责第六节财会人员的工作职责一、会计工作职责二、出纳工作职责三、门诊收费人员职责四、住院收费人员职责第七节后勤人员职责一、保管员职责二、电工职责三、炊事员职责四、汽车司机职责五、门卫保安人员职责第一章医疗规章制度第一节共同制度请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救危重伤病员等。2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗，贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。5、收治公安部门正在审查的病员。6、收治有自杀倾向的伤病员。7、与社会上发生冲突时。8、需要重大的经济开支时。二医师值班交接班制度1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作正常地进行。2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解新收、手术及危重病员情况，做好床前交接班。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。7、值班医生在晨会上报告病员情况，新收、手术及危重病员须在床旁交班。三院总值班制度1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示、处理紧急事宜。2、负责检查科室值班人员在岗情况，对重要部门、科室要到场检查，了解情况，做到心中有数。3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。7、每天交班前，清扫值班室内卫生、认真做好室内物品交接。四消毒隔离制度1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。3、门诊或普通病房发现法定传染病病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，安善处理。4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。6、全院各科室污物、废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。8、医院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。五处方制度（一）处方权限1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者,药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。（二）处方书写1、处方原则上用中文，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁签字，方可调配。3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。（三）处方限量1、急症以3日量为限，一般疾病7日量为限，某些慢性特殊疾病15日为限。2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过1日极量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。（四）处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订,并加封面，集中分类保存。2、普通药处方保存1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年,麻醉药品处方保存3年，到期由药剂科报分管院领导批准后销毁。六查对制度（一）临床科室1、医生在开处方、下医嘱进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安甑以便再次确认。执行后必须及时补记医嘱。（二）手术室1、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数,手术结束时，再清点复核1次。（三）药房1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。（四）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、检验项目。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。（五）放射科1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。（六）理疗针灸室1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（七）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期、消毒指示条变色是否达标、是否湿包。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（八）心、脑电、超声检查室度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房、姓名、编号。第二节医疗行政管理制度、行政会议制度（一）院长办公会议：1、由院长主持，医院相关领导参加。2、会议内容： 分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。 研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。 讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。 讲评职能科室的工作情况。 研究医院经费的预算和开支计划。 其他需要解决的重大问题。3、议事原则： 贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查研究后决策。 提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。 参加会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。 院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。（二）院周会：院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技科室负责人，护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次。1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。（三）科早会：由科主任主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，1、听取值班人员汇报，进行交接班。2、传达上级指示和有关文件精神。3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。4、安排当日本科室的工作。二医务科工作制度（一）在院长的领导下，制定各类医疗工作制度和预案，根据医院的医疗工作计划，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。（二）定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，做好临床（医技）科室间的协调工作，保证医疗工作良性运转。（三）制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系、评价标准和实施办法，经院办公会研究批准后，组织实施。（四）保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见及负责对每个事件的接待处理和善后事宜。（五）帮助科室开展新业务及各类临床适宜技术、严格对临床技术应用的管理，做好需要开展的二类以上临床技术和卫生行政部门规定的专项技术的申报工作，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。（六）负责对全院卫生技术人员执业资格的管理，组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。三、医疗质量管理制度（一）建立院、科二级质量管理体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（二）制定医疗质量监控方案，主要内容包括：根据各诊疗常规（指南）的要求和本医院的具体情况制定各专业的医疗质量控制标准、医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。（三）对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。（四）加强全面质量管理，定期检查，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。（五）建立、健全登记、统计制度，定期以讲评会的形式通报质量管理情况。（六）医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。四医疗经费管理（一）医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。（二）实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。（三）认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。第三节医疗信息工作制度一医疗统计制度（一）医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。（二）门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。（三）各临床科室对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。（四）医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。（五）医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。（六）各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。（七）各种报表报出的时间1、日报：次日上午九点报出（节假日等特殊情况例外）。2、月报：于下月6日前报出。3、季报：于下季度第一个月10日前报出。4、年报：于下年度1月20日前报出。5、半年报：于7月15日前报出。6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。二病案管理制度（一）医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。（二）要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。（三）不得擅自翻阅、转抄、复制病案。本院医务人员因科研教育需要查阅相关病历的，被查阅的病例不得带出病案室。（四）复制病案，必须根据医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定的有关条款规定，以合法的途径，经医务科批准后，由专人负责方可进行。（五）涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。（六）病案室要按时进行出院病案归档，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。（七）住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。（八）保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防盗、防丢失，室内必须禁止吸烟。三图书管理制度（一）图书室应按中国图书分类方法对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。（二）凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅；离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿（原书价3-5倍）。（三）读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批四、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿。（四）图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。（五）近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。（六）图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读后应放回原处，未经管理人员同意，不得私拿期刊。四微机工作制度（一）工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。（二）严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。（三）机房要保持整洁、严禁吸烟、会客、喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。（四）信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批。（五）工作完毕应关好机器、切断电源、关好门窗，保证安全。第四节医院感染管理工作制度一医院感染管理制度（一）建立医院感染管理委员会、科室医院感染管理小组及院感专职（兼职）管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。（二）医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。（三）医院感染管理专职（兼职）人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。（四）科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题,及时反馈，并提出改进措施。（五）加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。二医院传染源管理制度（一）医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。（二）严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。（三）检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。（四）对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制度。（五）高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。三环境卫生管理制度（一）病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无嶂螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。（二）禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。（三）医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。（四）各种医疗器械、室内桌、椅、操作台、地面和空气等消毒应当按医疗护理技术操作常规和卫生部令第48号医院感染管理办法中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。（五）医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。（六）共用重点监测科室（消毒供应室、手术室、治疗室、注射室）均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。四医院感染防范制度1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒（灭菌）一擦拭（消毒液擦试）（含氯消毒剂），冲洗用药液一人一用，不能久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时，开启时需注明开启时间。5、置于容器内的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时，并注明开启时间。6、使用后的一次性物品应及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。8、持物钳干燥存放，打开后写明打开时间，使用时间不超过4小时，写明消毒日期、失效日期、开启时间；碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。9、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。10、紫外线照射每天30-60分钟，并有记录，紫外线强度每半年监测一次。紫外线灯管每周一次用95%的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。11、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。12、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。13、非治疗物品不得入治疗室。五抗生素使用制度（一）医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。（二）各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。（三）已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在做血液或体液细菌培养前可初步选用抗生素，待细菌培养结果出来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。（四）急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。（五）细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。（六）一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。（七）使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度、滴注速度及过敏反应的预防和抢救。（八）药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。六职业暴露报告制度（一）总则：严格掌握消毒隔离操作技术。医务人员在从事诊疗、护理过程中意外被HIV、HBV、HCV病毒感染者的血液、体液污染皮肤、粘膜、或者被含有HIV、HBV、HCV污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，在可能感染的情况下事先做好预防、处理、报告、登记。（二）预防措施1、医务人员应当按照标准预防原则，在接触血液、体液时必须采取预防保护措施：洗手戴手套；在诊疗、护理操作过程有可能发生血液、体液飞溅到面部的情况，故应戴手套、口罩（有防渗透性能）、防护镜、穿隔离衣（有防渗透性能）。2、医务人员在侵袭性诊疗、护理操作过程中，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤。3、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（三）登记报告制度1、发生职业暴露后，立即局部处理，并通知院感科填写工作人员职业暴露事故汇总表，做好登记，定期随访跟踪检测，跟踪报告。七医院院内感染暴发（一）是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间、突然发生许多（3例以上）医院感染病例的现象。（二）医院感染暴发的报告制度1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报“全国医院感染监控管理培训基地”。3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行、暴发时应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行暴发的报告，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治有关规定进行报告。（三）医院感染暴发、流行的控制措施1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。3、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。4、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查，并采取相关控制措施。5、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。第五节门诊工作制度一门诊部工作制度（一）科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。（二）实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。（三）遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。（四）定期检查总结门诊医疗质量。（五）承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告。（六）严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室做好疫情、职业病报告。（七）门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。二挂号室工作制度（一）门诊病员应先挂号后诊病（急重危病人例外）。（二）挂号室应分科挂号，已有门诊病历办理复诊挂号即可。（三）转科病员不再重新挂号。（四）挂号诊病当次当日有效。（五）挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。三住院处工作制度（一）出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。（二）病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。（三）住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。（四）住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。（五）住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开具收据，并保留存根备查。四观察室工作制度（一）观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。（二）观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。（三）建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。（四）留观病员的管理，应留陪护。第六节临床工作制度一、检诊制度（一）新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师,实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任分级检诊。（二）经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验室检查，及时做出初步诊断，下达医嘱。（三）重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，做好充分准备后，按技术操作常规进行。（四）男医师检查女性病人敏感部位时，应有第三者在场。二病历书写制度（一）病历书写基本要求1、病历记录应用钢笔蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（二）门诊病历书写要求1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师（士）写并签全名。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断O7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（四）住院病历书写要求1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史（女病人月经史、婚姻史、生育史）、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。3、再次入院者（同病或原病密切相关的疾病）应写再次入院病历。4、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，一般病程记录应每3天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次，由经治医师负责填入病程记录内。7、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊,转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。三医嘱制度（一）医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。（二）医师开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复述一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。（三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理